1、甲状腺疾病甲状腺疾病的超声诊断的超声诊断上海交通大学医学院附属仁济医院超声科上海交通大学医学院附属仁济医院超声科 李凤华李凤华 甲状腺是人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、甲状腺是人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。贮存和分泌甲状腺素。 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。体叶，可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。 甲状腺血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上甲状腺血液供应十分丰富，主要由两侧的
2、甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应，正常成人甲状腺上、下动脉的动脉的分支）供应，正常成人甲状腺上、下动脉的内径为内径为1.5-2.5mm1.5-2.5mm。 概概 述述正常甲状腺肉眼及肉眼及高倍镜高倍镜观察观察正常位置的正常甲状腺，肉眼观察正常位置的正常甲状腺，肉眼观察甲状腺的正常重量是 1030 克。体查时它不易被触及。正常甲状腺，高倍镜正常甲状腺，高倍镜正常甲状腺滤泡由卵泡上皮排列而成，间隙存在丰富的血管正常甲状腺超声图像正常甲状腺超声图像蝶形或马蹄形，两侧叶基本对称，与中央的扁长形峡部相连。气管位于峡部后方中央
3、，呈一弧形强光带回声。内部回声中等，分布均匀，呈细弱密集的光点，周围肌群为低回声侧叶：前后径1-2cm，左右径2-2.5cm，上下径3.5-5cm。峡部前后径0.2-0.4cm正常甲状腺正常甲状腺血流：CDFI可见线状或斑点状血流显示，动脉频谱收缩期峰值速度20-40cm/s甲状腺甲状腺弥漫性病变病变 弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter） 急性甲状腺炎（acute thyroiditis） 亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis） 桥本氏甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis） 甲状腺功能减退症（hypothroidism）弥漫性毒性
4、甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter）临床与病理临床与病理 又称为Graves病或甲状腺功能亢进，为脑垂体促甲状腺素分泌增加引起甲状腺组织增生，甲状腺素分泌增加 甲状腺肿大伴有甲状腺素分泌过多的症状：心动过速、神经过敏、体重减轻、突眼、原发性免疫疾患、甲状腺素高于正常10倍超声特征超声特征 甲状腺弥漫性、对称性、均匀性肿大.内部回声呈密集细小光点，回声正常或稍强，分布均匀，或稍不均匀，但无结节 彩色多普勒血流显像:彩色血流异常丰富，呈“甲状腺火海” ;血流加速收缩期血流峰值可达正常的两倍以上。 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic g
5、oiter）女，44岁主诉：颈部增粗十年余病理：甲亢病理：甲亢 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditissubacute thyroiditis） 临床与病理临床与病理 又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，为病毒感染所致，甲状腺滤泡破裂，胶质进入间质引起异物反应或炎性变化 病程为数周或数月，多见于女性，表现为发热、甲状腺中度肿大和疼痛、局部压痛。发病期间有咽痛等上呼吸道的症状,血沉加快。应用抗炎药物后，症状消失较快 超声特征超声特征 甲状腺对称性、普遍性中度肿大。 早期均质低回声，后期回声不均。 钙化者可见强光点或强光斑回声，后方伴声影 甲状腺滤泡退行性改变，可
6、致低回声区，常疑为囊肿（假性囊肿征） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis） 女，44岁感左颈部疼痛1月余病理“双侧及峡部”亚急性甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis） 病理、临床表现：病理、临床表现： 又称慢性淋巴性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病 临床特点常见于女性，多发于3050岁，病程较长（12年）。颈部压痛不适，甲状腺弥漫性肿大，质地逐渐变韧，变硬，但无明显结节。血中自身抗体滴度增高，可伴有其他自身免疫性疾病 超声特征超声特征 两侧叶弥漫性对称性轻度肿大，表面光滑，边界完整，峡部增大明显。
7、 内部回声较正常减低，呈不均质的弱光点和多个小的低回声区，为大量淋巴细胞浸润所致 彩色多普勒血流显示彩色血流信号减少，脉冲多普勒显示血流速度减低 桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis） 女，52岁主诉:颈部增粗10年余伴烦躁，手颤,食亢入院:继发性甲亢术中所见: 双侧甲状腺肿大，右甲状腺中极及上极可及多枚小结节。双侧甲状腺次全切除+峡部切除术病理：“双侧”甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺甲状腺结节结节病变病变 甲状腺腺瘤（thyroid adenoma） 结节性甲状腺肿（nodular goiter） 甲状腺癌（thyroid carcinoma） 首先
8、用二维超声对双侧甲状腺进行全面检查，确定结节首先用二维超声对双侧甲状腺进行全面检查，确定结节的数目、位置，并逐个详细观察其大小、形态、边缘及的数目、位置，并逐个详细观察其大小、形态、边缘及内部回声；内部回声； 然后用彩色多普勒超声（然后用彩色多普勒超声（CDFICDFI）及彩色能量图（）及彩色能量图（CDECDE）观察结节内部及周边的血流数目及分布情况；观察结节内部及周边的血流数目及分布情况； 最后用脉冲多普勒（最后用脉冲多普勒（PWIPWI）测量收缩期峰值（）测量收缩期峰值（VpVp），并），并计算阻力指数（计算阻力指数（RIRI）。）。 同时检测双侧颈部淋巴结有无肿大，记录淋巴结的形状、同
9、时检测双侧颈部淋巴结有无肿大，记录淋巴结的形状、大小、数目、内部回声特征及血流情况。大小、数目、内部回声特征及血流情况。 所有图像全部存入电脑超声工作站中，并作出超声诊断。所有图像全部存入电脑超声工作站中，并作出超声诊断。甲状腺腺瘤（thyroid adenoma） 病理与临床 甲状腺腺瘤是由多种病因引起的良性肿瘤，以20-40岁女性多见，呈膨胀性生长，造成对周围组织的压迫 就诊原因是偶尔触及颈部肿块或者肿块突然增大。 当肿瘤生长迅速时，易发生坏死、出血、囊性变等退行性变。 病理腺瘤呈圆形或椭圆形，有包膜，表面光滑，生长缓慢，质地较软，与周围正常组织界限清楚， 分为滤泡性腺瘤、乳头状腺瘤及非典
10、型腺瘤，其中10的腺瘤可以发生癌变，20的腺瘤属于高功能性，可引起甲状腺功能亢进。 超声特征超声特征 腺瘤可分为三个类型：实性、囊实性及囊性，可单发，也腺瘤可分为三个类型：实性、囊实性及囊性，可单发，也可多发。可多发。 瘤体多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。瘤体多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。 滤泡样腺瘤及不典型腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊滤泡样腺瘤及不典型腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊性及囊实性混合性腺瘤以乳头状腺瘤居多性及囊实性混合性腺瘤以乳头状腺瘤居多, ,后方常伴回声后方常伴回声增强。增强。 腺瘤周围晕：除血管外，受压萎缩的甲状腺组织，周围组腺瘤周围晕：除血管外
11、，受压萎缩的甲状腺组织，周围组织的炎性水肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身织的炎性水肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身等病理变化均与晕环的产生有关等病理变化均与晕环的产生有关, ,这可解释临床上部分晕这可解释临床上部分晕环检测不到环形血流信号的现象。环检测不到环形血流信号的现象。 CDFICDFI：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布，多于正常组织状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布，多于正常组织甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）甲状腺双叶混合回声团块（腺瘤可能）临床：发现颈部肿块1
12、月余,女US：右叶混合回声团块 （腺瘤可 能）； 左叶混合回声结节病理：“左侧”甲状腺组织伴胶样结节，“右侧”甲状腺腺瘤，局部囊性变嗜酸细胞腺瘤腺瘤及胶质结节 不典型腺瘤（本组103例只2例）病理与临床结节性甲状腺肿是由于机体甲状腺激素水平相对不足。本病女性多见，约有4-7可恶变。病理学：典型的结甲是多发的结节不对称地分布在甲状腺内，但亦存在单发结节的结甲。结甲退行性变病理结果是多样的，以囊性变最多见，其次为出血，纤维化和钙化等。组织学：甲状腺结节可分为5种类型 增生性：结节是甲状腺细胞在TSH的控制下以及局部和细胞自体分 泌的因子促进甲状腺过度增生。 肿瘤性：肿瘤性结节与致癌基因的活化有关。
13、 胶体性：胶体性结节由扁平的上皮细胞以及扩大的滤泡构成，内含高浓度粘性的甲状腺球蛋白（TG），致滤泡扩张。 囊性和甲状腺炎性：约40%的甲状腺结节有部分/全部囊性变，大部分是坏死和溶解形成的假性囊肿。其形成与增生/血管生成的不平衡性有关，常伴有出血。也可能有免疫毒性和细胞凋亡参与。结节性甲状腺肿（nodular goiter）超声特征 非对称性增大，实质回声增粗，分布不均。 结节以多发为主，形状呈类圆形或椭圆形，边缘模糊，包膜缺失，少有晕环，内部呈中等回声或混合回声，可出现强回声(直径多5mm)，后方伴声影的钙化灶或不规则无回声区。 部分结节退行性变：嚢性变、出血、纤维化、钙化、坏死则有不同的
14、相应表现。 CDFI：结甲单发结节内部及周边血流信号较少或没有，这与结节周围有纤维组织包绕，使间质血管受压造成供血不足有关。结节周围呈点状或在结节间穿行、绕行的血流信号，血流信号无固定分布，无特异性改变。结节性甲状腺肿（nodular goiter） 病理：病理：“双侧双侧”甲状腺结甲状腺结节性甲状腺肿节性甲状腺肿 USG:USG:弥漫性肿大，双叶多弥漫性肿大，双叶多发实性团块（腺瘤可能），发实性团块（腺瘤可能），双叶小结节双叶小结节 临床：发现颈部肿块半年临床：发现颈部肿块半年余，女余，女 54 54 岁岁“双侧双侧”甲状腺结节性甲状腺肿甲状腺结节性甲状腺肿甲状腺结甲伴局部钙化甲状腺结甲伴局
15、部钙化15-45cm/s 甲状腺癌甲状腺癌 （thyroid carcinoma）病理与临床病理与临床 甲状腺癌以女性中老年多见，临床表现甲状腺癌以女性中老年多见，临床表现为病程短（为病程短（0.50.5年）或近期肿块迅速或年）或近期肿块迅速或突然持续增长，质地坚硬，表面凹凸不突然持续增长，质地坚硬，表面凹凸不平，可伴声音嘶哑、其他压迫症状。平，可伴声音嘶哑、其他压迫症状。 病理分类包括：病理分类包括： （1 1）乳头状癌：约占成人的）乳头状癌：约占成人的6060和儿童和儿童甲状腺癌的全部。恶性程度较低，大部甲状腺癌的全部。恶性程度较低，大部分无包膜或包膜不完整；分无包膜或包膜不完整； （2
16、2）滤泡状癌：约占）滤泡状癌：约占2020，属中度恶性，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，通过血行播散，一且有侵犯血管倾向，通过血行播散，一般有完整包膜，预后较乳头状癌差般有完整包膜，预后较乳头状癌差; ;（3 3）未分化癌：约占）未分化癌：约占1515，发展快，高，发展快，高度恶性，无包膜，常有坏死、出血，预度恶性，无包膜，常有坏死、出血，预后很差；后很差；（4 4）髓样癌：仅占）髓样癌：仅占7 7，来源于滤泡旁降，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（钙素分泌细胞（C C细胞），细胞排列呈细胞），细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡组织，呈未巢状或囊状，无乳头或滤泡组织，呈未分化状，恶性程度中等。其他还有
17、转移分化状，恶性程度中等。其他还有转移癌、嗜酸性癌、肉瘤等均较少见。癌、嗜酸性癌、肉瘤等均较少见。 甲状腺癌甲状腺癌 （thyroid carcinoma）超声特征超声特征甲状腺癌的超声图像分为甲状腺癌的超声图像分为2 2型：型：(1)(1)低回声低回声型：肿物形态不规则，包膜多不完整，型：肿物形态不规则，包膜多不完整，境界欠清或不清，常无境界欠清或不清，常无“晕环晕环”，后部多声衰减。，后部多声衰减。 (2)(2)混合回声型：肿物内显示大小不等、形态不规混合回声型：肿物内显示大小不等、形态不规则的液性暗区，恶性肿瘤中蟹足样浸润、则的液性暗区，恶性肿瘤中蟹足样浸润、沙砾样沙砾样钙化较为常见。钙
18、化较为常见。 CDFICDFI：瘤体内有较丰富的血供，边缘有少量血流：瘤体内有较丰富的血供，边缘有少量血流分布，分布，瘤内较易检测到动脉频谱。瘤内较易检测到动脉频谱。 甲状腺癌甲状腺癌 （thyroid carcinoma）甲状腺乳头状癌，肉眼观察甲状腺乳头状癌，肉眼观察甲状腺乳头状癌在甲状腺内具有侵入淋巴管的倾向，淋巴节转移也较常见，因此这种肿瘤是多病灶的。这个大肿块是囊性的，内部包含乳头状赘生物。这类肿瘤最常发生于中年女性。 甲状腺癌甲状腺癌 （thyroid carcinoma）甲状腺癌（thyroid carcinoma）甲状腺癌伴气管旁LN “峡部”甲状腺癌2级（15x12X10mm
19、）甲状腺滤泡性腺癌甲状腺滤泡性腺癌女，34术中所见：右甲状腺中下极一枚腺瘤，直径35mm，囊性变;左甲状腺中下极结节，直径58mm病理：右甲状腺腺瘤囊性变，左 甲 状 腺 乳 头 状 癌病理：病理：“右侧右侧”甲状腺乳头状腺癌甲状腺乳头状腺癌IIII级（级（1.81.81.41.41.2cm1.2cm），），“左侧左侧”甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤女，21岁。发现颈部肿块9月余US：右叶偏低回声区（不除外Ca），右叶及峡部肿大伴多发细小钙化，右侧颈部淋巴结肿大伴钙化手术：甲状腺右叶内约73cm硬质实性团块，右侧颈部II、III、IV及VI区多发淋巴结肿大病理：“右侧”甲状腺乳头状癌II级（73.52c
20、m），“左侧”甲状腺内见癌浸润，II、III、IV及VI区淋巴结转移甲状腺乳头状ca手术：甲状腺右叶中下部1cm硬质实性团块病理：“右侧”甲状腺乳头状癌III级（0.80.70.7cm） 甲状腺右叶上部见一枚16*13*10mm的混合回声团块，以实性为主，边界清，周边伴晕环，该团块偏前内见4*4mm的回声偏低区，周边及内部见血流信号 病理：甲状腺微癌临床：发现颈部肿块3周余。男，41岁。US：右叶实性占位，右侧颈部多发淋巴结肿大（转移可能）手术：甲状腺右叶上极质硬团块，右侧颈部VI、II、III、IV区淋巴结与胸膜顶及颈静脉粘连病理：“右侧”甲状腺乳头状腺癌II级（2.321.7cm），“右侧
21、”胸膜顶淋巴结为乳头状腺癌结节，II、IV区淋巴结转移 临床：女，47岁。发现颈前肿块1年半 US：右叶等回声团块伴钙化灶（腺瘤可能）左叶实性结节实性结节，双侧颈部淋巴结可见 手术：甲状腺左叶中下部0.5cm中等质地实性团块 右叶中部3.5cm质软囊性团块 病理：“左侧”甲状腺乳头状微癌（乳头状微癌（0.50.5* *0.50.5* *0.4cm0.4cm）“右侧”甲状腺腺瘤，“左侧”颈部VI区淋巴结（）临床；男，48岁。发现颈部淋巴结肿大2年US：右叶实性团块伴钙化，双侧颈部多发淋巴结肿大手术：甲状腺右叶上极0.5cm硬质实性团块，无包膜，右侧颈部II、III、IV区淋巴结肿大，部分与颈静脉粘连病理：“右侧”甲状腺乳头状癌II级，颈内静脉、IV及VI区淋巴结见转移思考题结节性甲状腺肿? ?结节性甲状腺肿? ?
