1、糖尿病的心血管病变糖尿病的心血管病变德州市中医院德州市中医院 焦鹏焦鹏v糖尿病的流行病学v糖尿病与心血管病的关系v糖尿病心血管病变的流行病学v糖尿病心血管病变的临床特点糖尿病心血管病变的临床特点v糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治v全球糖尿病人约2亿，2025年可达3亿v新增加的糖尿病患者约2/3-3/4在发展中国家v中国约4000万，占全世界总数1/5v中国糖尿病人每年新增120万King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.发达国家发展中国家世界199520002025百 分 比9876543210v糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之糖尿
2、病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，后的第三大非传染病，v成为严重威胁人类健康的公共卫生问成为严重威胁人类健康的公共卫生问题！题！国际营养与健康调查（1982-2002）碳水化合物+10%，肉类+57%，蛋类+69%总热量：2254卡/人/天v中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 45% 人均年收入 7078元 我国DM患病率还会继续增加无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血Geiss LS et al. In: Diabetes in Americ
3、a. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病死亡的百分比50403020100摘自 Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.心肌梗塞后(月)非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病生存率 （%） 男性女性n=1628n=568n=156n=22810090807060504000 1020304050607080生存率 （%）10090807060504000 1020304050607080心肌梗塞后(月
4、) + = 相比非糖尿病人群中度增加+ = 相比非糖尿病人群明显增加 = 相比非糖尿病人群无差异摘自Chait A, Bierman EL. In: Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.危险危险因素因素 1型型糖尿病糖尿病 2型型糖尿病糖尿病血脂紊乱高甘油三酯血症+低HDL+小而致密LDL+apoB水平升高+高血压+高胰岛素血症/胰岛素抵抗 +中心性肥胖+动脉粥样硬化家族史+吸烟糖尿病心血管病变危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基
5、糖基化化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性动脉粥样硬化的病理机制动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤内皮细胞损伤v胶原糖基化vLDL、RTLv高血压v氧化应激v吸烟v感染血小板聚集及粘附血小板聚集及粘附ASAS形成形成v巨嗜细胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF 、 VWv
6、黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮CAdapted from EUROASPIRE Study Group Eur Heart J 1997;18:1569-1582.患者百分比22151714271710172318100806040200捷克 芬兰 法国 德国 匈牙利 意大利 荷兰 斯洛文尼亚 西班牙 总计中国中国2型型糖尿病糖尿病住院患者住院患者并发疾病并发疾病(1999-2001)中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析 并发症的发生率（%）17.1%12.6%5.2%34.7%34.2%35
7、.7%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70%神经病变神经病变眼部病变眼部病变肾脏病变肾脏病变高血压高血压心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变糖尿病足糖尿病足糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性平均每千人年发病人数平均每千人年发病人数高达高达 80% 80% II II型糖尿病患者并发心血管疾病型糖尿病患者并发心血管疾病摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.根据美国国家医院出院调
8、查(US National Hospital Discharge Survey)分析显示，80% 如果糖尿病没有如果糖尿病没有血管并发症血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！康难题！视网膜病变121%糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%发生致死性脑卒中的危险增加23倍 3*发生致死性心脏病的危险增加24倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比糖尿病心血管病变流行概况糖尿病心血管病变流行概况v
9、 视网膜病变视网膜病变36% 36% v 糖尿病肾病糖尿病肾病15%15%v 神经病变约神经病变约30%30%v 心血管病变心血管病变46%46%v 外周血管病外周血管病23%23%v 血脂紊乱血脂紊乱62%62%v 高血压高血压36%36% ( (Lancet.1998;43)Lancet.1998;43) 2 2型糖尿病初诊时合并型糖尿病初诊时合并v 不稳定心绞痛不稳定心绞痛33% 33% v 急性心肌梗死急性心肌梗死33%33%v 脑血管意外者脑血管意外者34%34%v 支架内再狭窄支架内再狭窄46%46%v 普查高血压病普查高血压病36%36%v 冠脉造影阳性冠脉造影阳性20%20%v
10、 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停10%10%下列情况时合并下列情况时合并DMIGTDMIGT ( (国内会议资料荟萃国内会议资料荟萃) ) l 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/32/3l 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2 2倍倍l 糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%l 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者心血管病变预后差糖尿病患者心血管病变预后差（HaffnerHaffner SM et al . SM e
11、t al .EnglEngl J J Med .1998Med .1998）糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病v糖尿病性冠心病：糖尿病性冠心病： 无症状心肌缺血、不典型心绞痛无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非无痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差造影多支病变、介入治疗预后差v心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压v糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下
12、降）糖尿病性脑血管病糖尿病性脑血管病v人种差异：人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出东方人种糖尿病脑血管病更突出 v性别差异：性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多糖尿病女性脑血管病相对增多v病种差异：病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出隙性脑梗塞突出v预后差异：预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆能障碍、痴呆v人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* * v性别特点：性别特点：DMDM女性较非女性较非DM,DM,女性下肢病变增加突出于男性女性下肢病变增加
13、突出于男性v不同部位血管的病变不同部位血管的病变, ,形成了不同的病理基础：形成了不同的病理基础： 下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示：脑血管意外、脑部缺血性疾病颈动脉病变预示：脑血管意外、脑部缺血性疾病 颈内动脉病变，有增加视网膜病变的危险颈内动脉病变，有增加视网膜病变的危险 肾动脉病变，加速糖尿病肾病进展肾动脉病变，加速糖尿病肾病进展v预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变糖尿病性周围动脉病变 男男女女间歇性跛行间歇性跛行足背动脉波动消失足背动脉波动消失下肢动脉内钙化下肢动脉内
14、钙化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%* *619619例例2 2型糖尿病随访型糖尿病随访1313年里弗金斯糖尿病学年里弗金斯糖尿病学( (第第5 5版版) )v原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病1010年左右年左右v肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后1010年左右年左右v肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制v单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常
15、见老年升主动脉硬化单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化v单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期v卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压糖尿病与高血压 五五 糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗抗高血压治疗C-C
16、-CholesterinCholesterin：调脂治疗调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）综合治疗的益处（循证医学资料）缩写缩写试验名称试验名称药物药物观察项目观察项目效果效果DMDM亚组亚组A A APTAPTCAPRIECAPRIE抗血小板试验抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林
17、阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷所有缺血终点所有缺血终点与阿司匹林比与阿司匹林比-25%-25%-8.7%-8.7%B B HOTHOTHOPEHOPE高血压理想试验高血压理想试验心脏病后果预防评估心脏病后果预防评估非洛地平非洛地平雷米普利雷米普利心血管事件心血管事件联合终点联合终点-22%-22%-50%-50%-25%-25%C C 4S4SDAISDAIS北欧辛伐他汀生存试验北欧辛伐他汀生存试验糖尿病糖尿病ASAS干预试验干预试验辛伐他汀辛伐他汀非诺贝特非诺贝特总死亡率总死亡率管腔狭窄进展管腔狭窄进展-32%-32%-40%-40%-43%-43%D D UKPDSUKPDS英国英国DMDM前瞻
18、性研究前瞻性研究降糖药降糖药阿替洛尔阿替洛尔DMDM相关终点相关终点大血管病变大血管病变-12%-12%-34%-34%E ESTOP-NIDDMSTOP-NIDDMDPPDPPIGTIGT干预试验干预试验糖尿病预防计划糖尿病预防计划阿卡波糖阿卡波糖双胍双胍/ /生活生活IGT-DMIGT-DMIGT-DMIGT-DM-21%-21%-31%-31%-58%-58%糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治生活方式干预生活方式干预 纠正不良生活习惯纠正不良生活习惯 保持合理体重范围保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安严密观察随
19、遇而安 控制血糖降低心血管危险的作用控制血糖降低心血管危险的作用糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点1 1、纠正各时段血糖异常与持续达标（纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c）2 2、降糖治疗要同时纠正胰岛素抵抗（、降糖治疗要同时纠正胰岛素抵抗（stagestage、weightweight）3 3、降糖治疗、降糖治疗同时同时要兼顾多重危险因素（要兼顾多重危险因素（DBIDBI、TZDTZD）4 4、降糖治疗要注意避免加速心血管疾病进展（、降糖治疗要注意避免加速心血管疾病进展（hypohypo、SUSU）5 5、高血糖
20、毒症对胰岛功能的抑制作用可短期胰岛素治疗、高血糖毒症对胰岛功能的抑制作用可短期胰岛素治疗6 6、合并心血管病，急性期最好胰岛素治疗、合并心血管病，急性期最好胰岛素治疗7 7、注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在、注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C） 强调优先达标次序强调优先达标次序（LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG） 血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（TGTG与体重、摄食、血糖更密切与体重、摄
21、食、血糖更密切） 兼顾全面选择药物（低密度优先达标，尽量减少联合）兼顾全面选择药物（低密度优先达标，尽量减少联合）LDL2.6mmol/LLDL2.6mmol/LHDL1.0mmol/LHDL1.0mmol/LTG 1.5mmol/LTG 1.5mmol/LTC 4.6mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标靶目标冠心病冠心病等危症等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂治疗目标调脂药物选择调脂药物选择血脂谱分析血脂谱分析LDL2.6 TG1.7LDL2.6 TG1.7 HDL1.0HDL1.0LDL LDL TGTG HDLH
22、DL混混合合丙丁酚丙丁酚 树脂树脂 他汀他汀 贝特贝特 烟酸烟酸生活方式干预生活方式干预糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压 1 1、首选、首选ACEIACEI类类/ /ARBARB类降压药类降压药2 2、提倡小剂量联合降压治疗、提倡小剂量联合降压治疗3 3、预防与改善、预防与改善体位性低血压体位性低血压4 4、单纯收缩压高的可干预性、单纯收缩压高的可干预性高血压和糖尿病执行工作组高血压和糖尿病执行工作组：（20002000）（the Hypertension and Diabetes Executive Wor
23、king Groupthe Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标：最新推荐的血压控制目标： 130/80130/80mmHgmmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措施降压达标治疗建议措施American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journ
24、al of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血压超过目标血压超过目标15/1015/10mmHgmmHgScrScr1.8mg/dl1.8mg/dl血压超过目标血压超过目标15/1015/10mmHgmmHg,Scr1.8mg/dl,Scr1.8mg/dlACEI/ACEI/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEIACEI袢利尿剂袢利尿剂仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+ +长效长效CCBCCB（中小剂量）中小剂量）仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）基础脉率基础脉率8484次分次分基础脉率基础脉率8484次分次分+ +其它其它CCBCCB类药物类药物仍未达标仍未达标（130/80130/80mmHgmmHg）+ +加用长效加用长效a ab blockerlocker或转至高血压专科医师或转至高血压专科医师+ +小剂量小剂量阻滞剂阻滞剂+ +a ab b受体阻滞剂受体阻滞剂或或谢谢谢谢 !
