1、* 维持合适的通气（排出CO2）* 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 （为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 ( Ambrosino 1996 )* 胸外负压通气 * 无创正压通气 * 摇动床和气压带* 膈肌起搏 (无需气管插管或切开的机械通气)无创与有创正压通气的区别 无创 有创 连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 通气保障 较低 较好
2、镇静药物 不能用 可用 患者配合/舒适 要求高 要求低 无创正压通气的临床切入点无创正压通气的临床切入点有创通气撤机(稳定后)无创正压通气早期早期呼吸衰竭呼吸衰竭疾病进展疾病进展或急性发作或急性发作严重严重呼吸衰竭呼吸衰竭1.AECOPD2.稳定期稳定期COPD3.心源性肺水肿心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰免疫功能受损合并呼吸衰竭竭5.支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作6.NPPV辅助撤机辅助撤机7.辅助纤维支气管镜检辅助纤维支气管镜检查8.手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭9.肺炎肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神经肌肉疾病胸廓畸形或神经肌肉疾病12.胸部创伤胸部创伤1
3、3.拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病其他疾病(一)AECOPD1.NPPV是是AECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段A级级。2.轻度呼吸性酸中毒轻度呼吸性酸中毒(pH值值7.35)还存在争论。还存在争论。3.中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(pH值为值为725735)研研 究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善 通气和气体交换，降低气管插管率，降低病通气和气体交换，降低气管插管率，降低病 死率并缩短住院时间。死率并缩短住院时间。4.重度呼吸性酸中毒重度呼吸性酸中毒(pH值值725)治疗的成功治疗的成功 率相对较低，可以在严密观察
4、的前提下短时率相对较低，可以在严密观察的前提下短时 间间(12 h)试用。试用。(1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。(2)气体交换异常：气体交换异常：PaCO：55mm Hg或在或在 低流量给氧情况下低流量给氧情况下PaC02为为50一一55 mm Hg ，伴有夜间，伴有夜间SaO24 hd)且治疗有效则继续且治疗有效则继续 应用应用(C级级)。1.NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症可改善心源性肺水肿患者的气促症 状。改善心功能，降低气管插管率和病死状。改善心功能，降低气管插管率和病死 率率A级级。2.首选首选CPAP，而，而BiPAP可应用于可应用于CP
5、AP治疗治疗 失败和失败和PaC0245 mmHg的患者。的患者。3.目前多数研究结果认为目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌不增加心肌 梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.参考指标参考指标:呼吸频率增快呼吸频率增快(如如2030次次/分分), 缺氧缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。1.免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼 吸机相关件肺炎和气道损伤。吸机相关件肺炎和气道损伤。2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。其感染病原体复杂，治
6、疗难度大，病死率高。3.此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细 血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道 内分泌物不多或没有脓性分泌物，为内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治的治 疗提供了相对有利的条件。疗提供了相对有利的条件。4.NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧 合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损 伤的发生率较有创通气低。伤的发生率较有创通气低。 1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在哮喘严重急性发作中的应
7、用存 在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝 试应用试应用C级级。2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管 舒张剂等治疗。舒张剂等治疗。3.如果如果NPPV治疗后无改善，应及时气管治疗后无改善，应及时气管 插管进行有创通气。插管进行有创通气。(1)患者在患者在COPD急性发作前生活基本可以自急性发作前生活基本可以自 理。理。(2)感染是感染是AECOPD的原凶。的原凶。(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。经过治疗后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般状态比较好，意识清楚。全身的一般状态比较好，意识清楚。(5)痰液不多和气道清除能
8、力较好。痰液不多和气道清除能力较好。(6)需要的通气参数：吸入氧浓度需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力，压力 支持支持12 cm H2O，(SIMV)频率频率175 mmHg。(6)基础疾病容易控制和可逆基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等如手术后，创伤等)。 对符合以上条件者可试行治疗对符合以上条件者可试行治疗(C级级)，一旦，一旦病情恶化病情恶化 并达到气管插管的指标则转为有创通并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。气，避免延误气管插管。1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸 困难等症状。困难等症状。(2)有肺心病体征。有
9、肺心病体征。(3)气体交换指标：白天气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜或夜 间间SaO2下降下降(SaO210的总监测时间的总监测时间)。(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急潴留或因急 性呼吸衰竭反复住院。性呼吸衰竭反复住院。(5)FVC50预计值。排痰能力低和吞咽功能预计值。排痰能力低和吞咽功能 障碍者，不宜应用障碍者，不宜应用NPPV。C级级 胸部创伤导致的多发性肋骨骨折胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸连枷胸)和肺和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁
10、的稳定性策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。气道内正压可以减下降，出现胸壁反常呼吸运动。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症症症且没有其他并发症症(如气胸等如气胸等)和无创通气的禁和无创通气的禁忌证者，应选用忌证者，应选用NPPV(首选首选CPPV)治疗治疗B级级。建议。建议开始治疗在开始治疗在ICU
11、中监护下进行。中监护下进行。 有创通气的使用需要综合分析利弊和征求有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的可以作为一种有效的替代治疗替代治疗C级级。
12、NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用来选择应用NPPV【D级级。一观察反应”的策略(动态决策) 由于由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标
13、，也受到众多因素的影指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为三响。从总体的角度来看，可以将患者分为三类：类：(1)无需使用机械通气；无需使用机械通气；(2)可使用无创通可使用无创通气；气；(3)需行有创通气。然而，这种分类是人需行有创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时间点上明确判断是否适合某一时间点上明确判断是否适合NPPV治疗通治疗通常是困难的。因此，临床上多采用常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗试验治疗一观察反应一观察反应”的策略的策略(动态决策动态决策)。(1)意识恶化或烦躁不
14、安。意识恶化或烦躁不安。(2)不能清除分泌物。不能清除分泌物。(3)无法耐受连接方法。无法耐受连接方法。(4)血流动力学指标不稳定。血流动力学指标不稳定。(5)氧合功能恶化。氧合功能恶化。(6)CO2潴留加重。潴留加重。(7)治疗治疗14 h后如无改善后如无改善PaCO2无改善或加无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值值720)或严重的低氧血症或严重的低氧血症(Fi020.5，Pa028 kPa或氧合指数或氧合指数120 mm Hg)。 动态决策动态决策应用应用NPPV和有创通气策略图和有创通气策略图积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善 (PaCO2
15、16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机无效继续使用有效心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高、不能清除口误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差道保护能力差上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻颈部和面部创伤、烧伤及畸颈部和面部创伤、烧伤及畸形形合并其他器官功能衰竭（血合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定，不稳流动力学指标不稳定，不稳定心律失常、消化道穿孔定心律失常、消化道穿孔/大大出血，严重脑部疾病等）出血，严重脑部疾病等）*未引流的气胸未引流的气胸*近期面部、颈
16、部、口腔、咽近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术。腔、食道及胃部手术。*明显不合作或极度紧张明显不合作或极度紧张*严重感染严重感染*严重低氧血症严重低氧血症(Pa0245 mmHg)、严重酸中毒、严重酸中毒(pH值值720)*气道分泌物多或排痰障碍气道分泌物多或排痰障碍*Place the chin into the mask first then, roll on the mask鼻罩鼻囊管面罩通气效果+耐受性+漏气+死腔+_+ 同步性好 漏气补偿 使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大小型无创： 低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差优点优点可提
17、供较高的气道压可提供较高的气道压可调节吸入氧浓度可调节吸入氧浓度可提供多种通气模式可提供多种通气模式可调节多种通气参数可调节多种通气参数可防止重复呼吸，可防止重复呼吸，监测报警系统较完善监测报警系统较完善缺点缺点可以提供的最大吸气可以提供的最大吸气 流量底流量底漏气补偿能力低漏气补偿能力低漏气量稍大时呼吸机漏气量稍大时呼吸机 不能正常工作甚至故不能正常工作甚至故 障障价格昂贵价格昂贵优点优点可以提供较高的流量可以提供较高的流量漏气补偿较好漏气补偿较好(能够维能够维 持设定的压力、自动持设定的压力、自动 调节流量触发阈值和调节流量触发阈值和 吸气结束的阈值等吸气结束的阈值等)，简单易用，体积小，
18、简单易用，体积小，价格较便宜价格较便宜缺点缺点可提供的通气模式少可提供的通气模式少可调节的通气参数少可调节的通气参数少多数不能直接调节吸多数不能直接调节吸 入氧浓度入氧浓度监测报警较差监测报警较差单管连接时潜在的重单管连接时潜在的重 复呼吸复呼吸压力控制压力控制辅助控制和双水平辅助控制和双水平 气道正压模式气道正压模式通气频率通气频率40次次min 敏感的流量触发装置敏感的流量触发装置通气管道断开通气管道断开(脱管脱管)报报 警警压力支持压力支持30 cm H20提供较短的压力上升时间提供较短的压力上升时间可调节压力上升时间可调节压力上升时间可调节的吸气触发可调节的吸气触发可调节的呼气触发可调
19、节的呼气触发在辅助控制模式中，可在辅助控制模式中，可 调节吸呼比调节吸呼比可暂停取消报警的装置可暂停取消报警的装置内置电池可持续使用至少内置电池可持续使用至少l h控制面板易于操作并可锁定控制面板易于操作并可锁定控制旋钮简洁控制旋钮简洁 基本性能要求基本性能要求 更好的性能要求更好的性能要求（同步触发性能）继续行继续行NPPV治疗治疗暂停暂停NPPV治治疗，改为氧疗疗，改为氧疗逐渐调低压力逐渐调低压力支持水平，每支持水平，每次次23 cmH2O患者否有呼吸患者否有呼吸窘迫？窘迫？如病情无改善如病情无改善,行气管插管行气管插管以原有参数以原有参数进行进行NPPVRR24次次min。HR735，FiO290%仃止仃止NPPV治治疗疗,给予氧疗给予氧疗NPPV的撤机程序是是是是是是后后否否是是是是否否：(1)选择合适的连接方法选择合适的连接方法谢谢谢谢
