1、创伤救治的现在和未来创伤救治的现在和未来病例分析 陈*，女性，30岁，车祸致意识昏迷2.5小时，当地医院怀疑肝破裂来诊，入院时心率120次/分，血压104/50mmHg，神智不清，严重贫血貌，于查体不详 如何诊治？背景 随着运输工具数量的增加，速度的增快及楼房的增高等因素，创伤成为我国人群主要死伤原因之一，在45岁以下人群死因中居首位。 白祥军等 中华急诊医学杂志22（6）567569 1886年8月17日在伦敦发生第一起致死性的交通伤以来，至今已有3200万人死于车轮以下，远远超过战争和自然灾害造成的死亡人数。Peden M,er al Geneva WHO,2004:3-5 WHO报告，全
2、球每年约有120万人死于道路交通伤，即每天平均有近3300人死亡，相当于10架大型客机坠毁，年受伤人数为3000至5000万。 2011年7月3日Lancetuncertainly clouds Chinese road-traffic date，WHO估计中国实际事故伤亡数可能为公布的3倍。背景 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点1 流程的严格执行2 隐匿性、少见性创伤3严重的并发症 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 V
3、IPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（一） 初次评估内容：患者有无气道梗阻、心搏骤停及大出血。面色、意识、血压？、脉搏 、四肢末梢循环、口唇是否紫绀、经皮血氧饱和度、呼吸频率或幅度、有无活动出血时间：不超过15分钟要求：简单快捷 救命性治疗快速简单止血通畅呼吸道、氧疗、建立人工气道、机械通气快速补液纠正休克其他治疗 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（二） 二
4、次评估病史采集： 1 包括受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史等 2 根据致病因素多发伤可分为交通多发伤、高处坠落多发伤、地震灾害多发伤及穿透多发伤等，各种多发伤均有不同的特点，要根据特点采集病史，以利于诊断。体格检查：顺序查体、CRASHPIAN实验室检查：常规检查、肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP、血气分析、PCT影像学检查：X线、超声检查、CT、MRI及内窥镜创伤救治流程的解读（二） V（ventilation） I （infusion） P（pulsation） C（control bleeding） O（operation） A（airway） B（bre
5、ath） C（circulation） D（dysfunction） 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（三） 再次评估 在严格临床观察的基础上，利用现代的化验和检查手段（CTA、DSA等），发现隐蔽的深部损伤（胰十二指肠损伤）， 隐性出血，继发颅内、胸内、心脏大血管、腹内出血及并发症（致死三联征、挤压综合征、脂肪栓塞综合症、腹腔间隔室综合症）等 高劲谋等提出的伤后48h“ABC”观察原则（airway disturbance, blood
6、 loss, concealed injury） 创伤救治流程的解读（三） 创伤严重度的评估 需要一种评分方法对多发伤的伤情严重度、生存率和救治水平进行评价，同时有利于国内外流。 AIS-ISS评分系统是目前较为通用的创伤尤其是多发伤的评分方法。 院前创伤评分法（CREAMS）、昏迷等级评分（GCS）、APACHE及创伤评分（TI）等评分在不同医院应用。创伤救治流程的解读（三） 确定性治疗 危重症医学基础上的脏器支持治疗 内窥镜下和超声介入治疗 DSA介入治疗 外科手术：微创和传统手术治疗 创伤救命性治疗 第二次评估病史采集Crashplan化验检查影像检查 VIPCO初次评估确定性手术第三次
7、评估 防治致死三联征SepsisMODS康复治疗创伤诊治的要点和难点创伤救治流程的解读（四） 弥漫性原发性脑损伤 合并脊髓损伤的脊柱骨折 创伤性非穿透性心肌损伤或心肌梗死 创伤性主动脉夹层 巨大腹膜后血肿 合并凝血功能障碍肝脏损伤 血流动力学不稳定的不稳定骨盆骨折创伤救治流程的解读（四） 创伤后并发症和病情恶化的治疗： 休克 创伤性凝血病、致死三联征 脓毒症 ARDS 弥漫性轴索损伤 间室综合征 肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征 肺感染、AKI、胃肠功能紊乱损伤控制性复苏 从损伤控制外科（damage control surgery DCS）和损伤控制骨科（ damage control ortho
8、paedics DCO ）到损伤控制性复苏（damage control resuscitation DCR） DCS：早期的简化性手术控制出血或感染；进入ICU进行后续复苏；患者生理状态稳定后进行确定性手术治疗，对20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳 损伤控制性复苏 收缩压维持在90mmHg以下 液体复苏过程中，主要以血液制品为主，限制晶体液的使用 血容量的恢复主要依靠使用新鲜冰冻血浆作为主要复苏液，与浓缩红细胞至少按1:1的比例，能拿到血小板则按1:1:1，极危重的创伤患者可采用新鲜全血进行复苏 早期积极迅速纠正低温、酸中毒、凝血功能障碍 Holcomb JB J Trauma,20
9、07 62 (2) :307-310损伤控制性复苏 复苏重点的判断 血乳酸 碱剩余 密切监视凝血功能，血栓弹力图超声在创伤中的应用 床旁、即时 无创 动态监测 对于心脏、血管、神经、胎儿、积液等有独特的优势 对于气胸、容量评估、心功能评估、肺水评估有独特的优势，急诊医生的第二把听诊器未来的创伤救治 院前-院内-手术室-ICU网络化一体化 院前-院内-手术室-ICU一体化，Teamwork 超声、介入、内窥镜、微创外科、创伤外科 强大的危重症平台：机械通气、血流动学监测、CRRT、ECMO等 杂交手术室Hybird Operation Room病例分析 初次评估：生命体征，有无致命伤？ 有致命伤，肝破裂，神志不清原因？血压和循环再评估 建立通畅液路，最好是深静脉，优先建立人工气道病例分析 实验室检查，POCT,同时合血 快速简洁询问病史，尤其是受伤机制，治疗经过 快速严格查体，腹穿 床旁影像检查，未来超声室有力武器 病情沟通，与外科大夫联系同时DCR病例分析 DCR中行CT检查，确定疾病 送手术室急诊手术，未来进入杂交手术室 术后进入ICU 术后并发症处理 美国医生特鲁多：有时能治愈、常常是安慰、总是在帮助！ 医生是上天赐给人类的礼物 医乃仁术 大医精诚
