1、医保政策知识培训office work summary office work summary office work summary work summary office work summary宣讲人：某某某 时间：20XX.XX目录01医保工作的重要性02医保政策的必要性03现行主要医保种类04近年医保报销政策05医保结算付费方式06医疗保险含义原则07医保用药主要原则08医保日常督查要点09接诊参保患者要点医保工作的重要性第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace exec
2、ution comes from performance医保工作的重要性国家国家公共政策：公共政策： 无条件执行高高覆盖：覆盖： 全民医保，从新生儿到退休人员政策政策要求高：要求高： 依规依法进行医保服务医保政策的必要性第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance医保政策的必要性2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围：“以欺诈、伪造证明材料或
3、者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”医保政策的必要性老百姓的救命钱，任何人不得逾越。现在重庆市人社局下发的很多医保管理文件都是公安、监察、物价等几个部委联合制定，违反规定套用医保资金的，将会受到法律制裁，院部组织大家学习，是保护大家。现行主要医保种类第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance现行主要医保种类城镇城镇职工基本医疗保
4、险职工基本医疗保险含：在职、退休、特殊人群城乡城乡居民医疗保险居民医疗保险 含：城镇居民、农村居民工伤工伤保险保险 指因工作遭受事故伤害或患职业病生育生育保险保险 指城镇女职工持有生育证的近年医保报销政策第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance近年医保报销政策医保住院报销情况医保住院报销情况项目项目职工医保职工医保居民医保居民医保起付线报销比例起付线报销比例在职退休一档二档一级一级30090%95%10080%85%
5、二级二级44087%95%30060%65%三级三级88085%95%80040%45%近年医保报销政策医保特殊疾病门诊报销情况医保特殊疾病门诊报销情况项目项目职工医保职工医保居民医保居民医保重大疾病90%门诊按住院比例报销慢性疾病80%一个病种每年限额报1000元，增加一个病种多200元。起付线一年扣一次起付线重大疾病一年一次起付线，慢性疾病无起付线。近年医保报销政策社会保险法社会保险法第三十条第三十条：下列：下列医疗费用不医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外
6、就医的。医保结算付费方式第五部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance医保结算付费方式先行垫付，实时结算医院医院对参保人员：对参保人员：每月汇总报表，审核合格再按照“总额控制”下达的指标按进度拨款。同时配合15个协议指标进行考核。医医保局对医院：保局对医院：医疗保险含义原则第六部分performance in workplace execution comes from careful execution workplac
7、e execution comes from performance医疗保险含义原则1、广覆盖、低水平、保基本。2、要区别于一般医疗行为：优选使用医保目录内、价格低廉、疗效稳定的药品和材料。3、医保“合理用药”原则：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不静脉。医保用药主要原则第七部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance医保用药主要原则对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中
8、医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不予支付。严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围的用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别药品说明书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治理症状，不能作为临床用药的有效依据，相关用药医保基金不予支付。医保用药主要原则医医保限制药品保限制药品：严格按医保备注的限制信息使用，超限用药医保基金不予支付。（我院在信息系统里标注了限制信息的，不需要大家记，请各位医生处方时注意看一下）医保日常督查要点第八部分performance in
9、workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance医保日常督查要点有收费，病历里没有相应的报告单。胸片、CT同时开，隔天再次检查等，如果病情确实需要重复检查，一定要在病程记录里描述写明原因。对康复理疗类诊疗项目审核的重点是是否超医保目录限制的次数。如冠心病，同时使用心血康、银杏叶、血脂康、丹参滴丸、通心络、血塞通等。医保日常督查要点指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技
10、术方面的缺陷，一天往返不同的医院710次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。肾透析病人，肾移植病人，以病养病。医生违规开药：济宁鱼台的通报接诊参保患者要点第九部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance接诊参保患者要点参保人员持本人医保卡、慢病卡挂号就诊缴费时直接报账。挂号员和接诊医生应主动提醒患者是否有医保卡，医生在接诊门诊慢病患者时
11、要注意：首先要认真查看慢病上的慢病名称，所开的门诊检查和药品不要超范围，其次要查看“历次就诊记录”，不要超量。接诊参保患者要点门诊病人因病情需要到上级住院的，提醒病人直接到医保大厅办理转院手续备案，不备案直接到三级医院住院的，起付线提高5%，报销比例下降5%（鼓励基层就医）。在病人出科时必须及时点击“转院”（点击为“转院”后，该病人如果在24小时再次入院，可以抵扣起付线，保障医保病人权益是我们医护人员的职责），不能在病人已经在上级医院办理入院后再回来办理出院，也不能随意召回进行改动（主要是夜间转院，科室召回补、退费用等情况发生最多，如何解决，请科室思考），这样会造成住院时间重叠，病人无法报账。医保政策知识培训office work summary office work summary office work summary work summary office work summary演 示 完 毕 感 谢 您 的 观 看
