1、主讲人：xxxKnowledge of disease prevention脑出血护理查房脑出血护理查房及案例分析及案例分析目 录第壹部分Knowledge of disease prevention01 01 案例病史介绍案例病史介绍l姓名：方XXl性别：女l年龄：62岁l主诉：突发意识障碍4小时l入院时间：20 xx年x月x日由急诊收入我科l既往史：高血压 l家族史：无遗传病史，无类似患者l患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应；l伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重；l无肢体抽搐、口角抽搐、大小便失禁；l急诊送往我院，查头颅CT提示： 1. 脑干脑出血。 2. 双侧基
2、底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。 3. 脑萎缩。 4. 脑白质脱髓鞘样变。患 者 基 本 信 息患 者 现 病 史患者入院诊断：l入院诊断：脑干出血，专科体查及一般情况。l神志深昏迷，GCS评分：3分；l双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；l肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；l肌张力正常；l急诊带入尿管。入院护理评估：l营养状态：NRS2002评分为3 分，BMI19.22， 留置胃管；l皮肤黏膜：破损，压疮风险评分23分；lDVT风险评估：Autar深静脉血栓风险评分为15分；l排泄：留置尿管，入院前大便正常；lADL评分：0分,重度依赖；l精神状态：昏迷。第貳部分Know
3、ledge of disease prevention02 02 诊疗过程及用药诊疗过程及用药l病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级， 右侧I级；入院后呕吐两次， Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L；l对症处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50l病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级； Bp：149-151/98-100mmHg；l对症处理：持续控制血压。予停留胃管。10月20日l病人情况：GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢I
4、I级，右下肢I级； 血压为132-142/92-98mmHg；T：38.7； l 对症处理 ：暂停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。l病人情况：GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。 l对症处理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日l病人情况：GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛。 l 对症处理：予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日l病人情况及处理：间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽
5、功能训练及肢体 训练； l 病人情况及处理 ：患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊。l脱水药：20%甘露醇 l降压药：硝酸甘油l止血药：尖吻蝮蛇血凝酶l营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬l抗感染：甲磺酸左氧沙星 l护胃药：奥美拉唑l其他： 氯化钾缓释片 硝苯地平片 氟哌噻吨美利曲辛片 氨酚羟考酮用药情况 项目日期白细胞*109/L 血红蛋白g/L 红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.891264.2878.943.63.114
6、52015-1-203.6143.02015-1-213.4143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79实验室指标提示存在感染及电解质紊乱第貳部分Knowledge of disease prevention03 03 护理问题及措施护理问题及措施入院时急需解决的问题l意识障碍潜在并发症：脑疝l清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留l误吸的风险lDVT风险潜在问题l有皮肤完整性受损的危险l营养失调低于机体需要量l废用性肌萎缩危险长期目标l自理能力缺陷l躯体移动障l知识缺乏19日，GCS评分3分，四肢肌力I级-II级； CT显示
7、为脑干出血，出血量为5ml。潜在并发症：再出血，脑疝。l病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐；l遵医嘱：予甘露醇脱水、止血等处理；l控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg；l避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静；l摇高床头15-30促进颈静脉回流。患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分 ；29日，MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血。依据问题护理结果19日，血钾为3.1mmol/L。电解质紊乱：与低钾血症有关。l与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃
8、管注入；l观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；l动态关注电解质情况。23日，血钾为3.6mmol/L依据问题护理结果19日，Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45。有下肢深静脉血栓的风险。l密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；l指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量；l监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果；l建议患者家属购买弹力袜；l与主管医师联系行四肢静脉血管彩超。家属掌握预防血栓形成的锻炼方法；患者四肢彩超没有发生深静脉血栓；26日二聚体为587。依据问题护理结果19日，患者昏迷，小便失禁。排尿障碍。l停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼
9、膀胱功能，争取早期拔出尿管；l24日拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；l28日再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常规正常；仍未拔出尿管。依据问题护理结果19日，患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低。有便秘的风险。l遵医嘱予补钾；l次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml；l指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准；l3天内未排便，予开塞露注
10、肛；l与主管医师沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。21日起，每1-2日排成型大便1次。依据问题护理结果19日，左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；Barthel指数评分0躯体移动障碍；废用性肌萎缩。l入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂；l入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练；l第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次；l28日请康复科会诊行床边肢体功能锻炼；29日坐位训练；l鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。每1-2日排成型大便1次。依据问题护理结果19日，左上肢I级，
11、左下肢II级，右侧I级；Barthel指数评分0躯体移动障碍；废用性肌萎缩。l用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次。l专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天。每1-2日排成型大便1次。依据问题护理结果19日，患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V。吞咽障碍：
12、与疾病有关。l颜面部按摩；l口腔操、鼓腮；l请康复科会诊；l指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能；l床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）。患者能配合吞咽功能训练。依据问题护理结果20日，NRS2002评分为3分。营养失调的风险。l予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h；l每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；l指导患者买益力佳，每天加6勺。28日，血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L。依据问题护理结果27日，患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛；夜间睡眠差；数字疼痛评分为8分。疼痛。l播放轻音乐分散患者的注意力；l与患者配偶、
13、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制家人的视频与其分享；l使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d；30日，患者疼痛评分为6分。依据问题护理结果27日，患者表现出心情低落；面部表情少露微笑；拒绝打针；想拔除胃管经口进食。焦虑。l主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法；l向患者和家属讲解康复程度；l与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制家人的视频与其分享；l药物：使用黛力新并注意其不良反应，10月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。患者积极配合治疗，间中情绪不佳。依据问题护理结果第貳部分Knowledge of disease prev
14、ention04 04 护理总结评价护理总结评价 时间 护理问题 解决程度 19日至30日 意识障碍 患者GCS评分由3分改善为14分 有误吸的风险 患者未发生误吸，但未拔除胃管 排便型态改变-便秘 已解决 排尿异常-与泌尿系感染有关 仍留置尿管 有营养失调的风险 血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险 自理能力缺陷、移动障碍 ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I 级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。 有皮肤完整性受损 患者未发生压疮 焦虑 患者基本配合治疗，间中情绪不好 疼痛 疼痛为6分护理总结评价：主讲人：xxxKnowledge of disease prevention脑出血护理查房脑出血护理查房及案例分析及案例分析
