1、病史摘要n患者蒋XX，男性，64岁。因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气喘20天”入院于2012-12-01n既往半年前有左脚踝骨折手术史，无其他特殊病史n现病史：20天前出现咳嗽，干咳为主，少许白痰，咳甚伴胸闷气喘。在卫生院输液治疗10天，症状无好转。11-23住江都市人医，胸部CT示两肺炎症，右下肺为著。左氧氟沙星治疗5天，28号出现发热（38左右），咳嗽气喘加重。更换为美平，12-01仍有发热，转入我院。体格检查：nT37.7 R26次/分 P90次/分 BP135/90mmHg神清，精神一般，呼吸促。浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，右下肺闻及湿罗音。心律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。 胸部CT(江
2、都市人医2012-11-23)治疗经过n入院诊断：两肺炎（CAP）n完善检查（12-01）：血常规：WBC7.89109/L，N63%血气分析：PH7.47 PCO236mmHg PO267mmHg肝功能ALB29.8g/L；肾功能正常；GLU 6.71mmol/L；CRP53mg/L；ESR56mm/hn予以头孢哌酮他唑巴坦2.0q12h+莫西沙星0.4qdn入院后一直有发热，Tmax39 ，咳嗽气喘明显。n12-03胸CT提示两肺炎症，较外院病灶明显增大。n痰找TB阴性，血培养阴性胸CT（2012-12-01）治疗效果不好的原因？n目前情况下仍考虑社区获得性肺炎，考虑存在耐药菌或者特殊致病
3、菌未覆盖，更换抗生素为左氧氟沙星0.5qd+泰能0.5q8hn仍有发热，Tmax39.7，咳嗽气喘加重。n期间12月4,5号应用2.5mgDXM，体温正常，咳嗽好转。停用后很快反复。n12月7号科内讨论：1)肺炎 2)非感染性病变不能排除 3)目前治疗暂不变 4)进一步完善检查n12月8号，复查胸部CT两肺病灶继续增大，右下肺明显，CT引导下穿刺。n复查血象： WBC8.9109/L，N67.8% CRP44mg/L；ESR31mm/h；PCT正常；血气分析：PH7.50 PCO238mmHg PO264mmHgn痰培养：白色念珠菌；再次血培养阴性n支原体衣原体阴性，呼吸道合胞病毒阳性；n免疫
4、全套IgA5.79g/L，IgM0.69g/L;抗核抗体谱阴性；n肺功能示限制性通气功能障碍胸CT（2012-12-08）n在如此强的抗感染治疗下，症状加重，病灶扩大。而炎症指标血象、PCT正常，CRP、ESR下降，更倾向于非感染性病变：血管炎肺部表现？n肺活检病理回报：纤维组织增生，炎细胞浸润（淋巴细胞为主）nANCA送南京进一步明确n治疗上加用DXM2.5mg，抗生素不变n症状有所好转，但11号上午又出现发热，38左右，咳嗽气喘再次加重。肺部听诊，右下肺“爆裂音”nANCA阴性n考虑为间质性肺部，具体分型？当天调整治疗。头孢哌酮他唑巴坦+氟康唑，甲强龙80mg q12hn12号下午复查胸部
5、CT，两肺炎症有所吸收。n体温正常，咳嗽、气喘好转。n复查血气PO292mmHg 2012-12-12n13号肖永荣教授会诊，考虑机化性肺炎：1.急性纤维素性机化性肺炎(AFOP) 2.隐源性机化性肺炎（COP）n阿奇霉素0.5 qd持续+氟康唑0.4qdn甲强龙80mg q12h不变,5天后减为40mg q12h。5天后复查CT胸CT(2012-12-08)胸CT(2012-12-20)n2012-12-21甲强龙减量为60mg qd，12-28减量为40mg qd n2013-01-02复查胸CT，两肺病灶范围较前继续减小胸胸CT 2013-01-02文献复习急性纤维素性机化性肺炎(AFO
6、P)n2002年首次报道，全球54例nBeassley等在开胸活检及尸检标本时，发现一种临床表现呈急性或亚急性肺损伤。肺组织病理表现为肺泡腔内纤维素机化呈息肉状，同时存在机化性肺炎改变，病变呈片状分布，且不能归入已知间质性肺炎的病理学类型，将其命名为AFOPn病因：特发性或继发于感染、胶原血管病、职业暴露和药物不良反应等临床表现n典型临床表现：呼吸困难呈进行性加重，伴有轻度咳嗽、咳痰，可伴有发热。n急性和亚急性病程n急性进展呈现ARDS表现，半数死亡；亚急性进展类似隐源性机化性肺炎（COP）,对糖皮质激素敏感，预后与COP类似。影像学表现nX线：双肺弥漫性侵润影，下肺为著n胸CT:孤立的结节影
7、伴支气管通气征，其后进展为双肺多发片状实变影，伴支气管通气征、支气管壁增厚和小叶中央型结节；也可表现为双肺弥漫的粟粒样结节影和磨玻璃样片状影，伴一侧肺片状实变影n与COP类似诊断n确诊：组织病理学n鉴别诊断：弥漫性肺泡损伤、嗜酸粒细胞性肺炎、COP。依据病理表现鉴别n肺泡内纤维素沉积和机化，并非AFOP的特异性改变，在肺脓肿和坏死性肉芽肿周边及肺癌边缘也可见同样的病理学改变n诊断需要临床、影像学和病理结合治疗n糖皮质激素是主要的治疗措施，但剂量和疗程无定论n甲强龙80mg q12h 5天40mg q12h 5天复查胸CT，根据病灶吸收情况40mg qdor 60mg qd，此后维持逐渐减量，半年内停用（短程治疗）。有些病人需要维持1年甚至1年半。-肖永荣n个体化治疗
