1、 护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策 肾内科肾内科 2018.4护理不良事件与护理安全相关护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下知识培训内容如下护护理不良事件的定义及分类理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意护理不良事件报告制度及流程及意义义6护理不良事件的影响护理不良事件的影响32016护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策7一、护理不良事件的定义及分类一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在
2、护理过程中由于技术、服是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件。 不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的用药用药错误、错误、或或、走失走失 输液输血反应输液输血反应 争争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障故障及及与患者安全与患者安全的、的、的护理意的
3、护理意外事件。外事件。全球人关注患者安全美国全球人关注患者安全美国l护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在以预防的医疗差错人数在4.49.8万万，占十大死因的第占十大死因的第八位八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在每年国家发费在170290亿美元。亿美元。l不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%
4、或或1或或0.1，但对于发生的病人将是，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危。护理不良事件的危害：害： 威胁病人生命安全、威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。、影响医院效率、影响医院信誉。全球人关注患者安全全球人关注患者安全美国美国美国调查报告显示：美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占医生占38%，护士占护士占38%，药师占，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中医院其他人员发生差错、事故中与与护士有关的占护士有关的占2%。二、护理不良事件的分级二、护
5、理不良事件的分级0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；临床观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；步临床观察及简单处理；二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。三、发
6、生护理不良事件的影响三、发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象海恩法则l一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一每一起严重事故的背后，起严重事故的背后，必然有必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆起未遂先兆以及以及1000起事故隐患。起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重
7、大事故发生后，我们在处理事故按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状 海恩法则（金字塔理论）海恩法则（金字塔理论）海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：l法则强调两点：法则强调两点：一是一是事故的发生是量的积累的结事故的发生是量的积累的结果；果；二是二是再好的技术，再完美的规章，在实际操再好的技术，再完美
8、的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后事故背后有征兆，征兆背后有苗头有苗头 海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：l“海恩法则海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这排除的，其发
9、生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。就会减少甚至可以避免。l然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。“海恩法则”给我们的启示l要有要有“小中见大小中
10、见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的能是导致安全事故发生的“导火索导火索”，甚至是，甚至是“定时定时炸弹炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小小中见大中见大”的敏锐眼光和的敏锐眼光和“见微知著见微知著”的警觉意识，善的警觉意识，
11、善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在匿在“歌舞升平歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。本质、以小见大抓预防。冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10l我国文献显示我国文献显示l护理不良事件发生率护理不良事件发
12、生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20% 皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8% 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%l每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件l20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件l每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡l每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型
13、流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷
14、10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关五、引发护理不良事件的相关因素五、引发护理不良事件的相关因素1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格， 奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙商城县医院护理不良事件报告制度商城县医院护理不良事件报告制度在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政
15、法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生三、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。四、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。五、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。商城县医院护理不良事件报告制度商城县医院护理不良事件报告制度六、护理不良事件发生后,当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长24小时内报护理部,并交书面报表。七、各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,当事人登记发生不良
16、事件的经过、分析原因、后果,当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案一周内报护理部,护理部提出建设性意见。(不论是院产外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写压疮报告单)商城县医院护理不良事件报告制度商城县医院护理不良事件报告制度八、对发生的护理不良事件,组织护理质量管理小组成员对事件进行讨论,提交处理意见:缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作九、发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素
17、及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。十、发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理不良事件上报的意义不良事件上报的意义l1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。的重视程度。l2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我
18、们的经验中吸取教训，杜绝再犯，别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。l3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。量避免不良后果。l4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗系统问题，改进系统，预防事件发生
19、或将事件苗头控制在萌芽状态。头控制在萌芽状态。l5. 有利于提供完整的资讯。有利于提供完整的资讯。l6. 有利于安全文化的营造。有利于安全文化的营造。l7. 有利于护理质量和护理安全有利于护理质量和护理安全 的持续提高的持续提高严罚、免罚与奖励严罚、免罚与奖励一，一，免罚：免罚：1. 1.隐患及无伤害的差错不处罚。隐患及无伤害的差错不处罚。 2.2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。二，二，奖励：奖励：1. 1.对不良事件首先提出合理
20、化意见与建议的科室或个人对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。给予奖励。 2. 2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。三，严罚：三，严罚： 隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则第三章患第三章患者安全者安全编号 条目 评审要点3。9.1.1主动上报医疗动上报医疗安全不良事件安全不良事件制度与流程制度与流程C-有制度、有流程、有教育有制度、有流程、有教育及培训记
21、录，有途径便于医及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。务人员积极上报。每百张床每百张床每年报告大于等于每年报告大于等于10件。全件。全院医务人员知晓率院医务人员知晓率100%B有制度、有流程、有教育有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。务人员积极上报。每百张床每百张床每年报告大于等于每年报告大于等于15件。件。全全院医务人员知晓率院医务人员知晓率100%案例分析案例分析一、38床，樊某，男，49岁，以“心功能不全心力不全”为诊断步行收入我科,入院时神志清楚,精神极差,诉心慌、胸闷伴乏力1周,加重1天,既往“甲状腺功能亢进”病史20年,“高血压2
22、级高危”病史5年余,“心功能不全慢性心衰”病史4年余,长期口服“地高辛”控制病情,既往多次因急性心衰于我院住院治疗,病情好转后出院;“肾功能衰竭尿毒症期”病史4年余,于我院规律血液透析治疗3年余。17:30接班查房患者反复要求要吃安眠药,责任护士见其有自杀倾向,交待患者家属需留陪护并对患者使用床挡保护,患者于18:13自行拉开床档,人为自行从床上摔至地面,致右眉引部出血,可见长约2cm伤口,神志转为昏迷,双侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,大动脉搏动未触及神志转为昏迷,双侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,大动脉搏动未触及值班医生立即给予胸外心脏按压,遵医嘱给予用药、心电监护,间断吸痰,患者恢复
23、窦性心律,拒绝行气管插管术、呼吸机辅助呼吸,患者家属主动要求放弃治疗,于20:00出院。案例分析案例分析二、13床，姜某，女，72岁，以“脑血管意外”为诊断步行收入我科,入院时神志清楚,精神极差,患者需要小便，未呼叫护士，其老伴70多岁家属搀扶患者上厕所，在卫生间未扶稳致患者跌倒，头部着地，同病室病友呼叫医生护士前往病房查看，患者已被家属扶起，患者诉头痛，查体：枕后部有一约5*6cm头皮血肿，值班医生开具CT申请单，CT示：右枕部头皮血肿。此事件怎们看案例分析案例分析三、16床，张某，女，50岁，患者以“脑室出血”为进一步巩固治疗,由武汉同济医院于3月30号转入我科,入科时患者神志清,精神差,
24、查体:四肢肌力4+,肌张力稍高,院外带入右侧上臂处PICC管,固定在位并通畅,给予宣教并让留陪护一人。4月8号19:00责任护士查房时患者神志清,较烦躁,护士给予安抚;19:10时患者同病房患者呼叫责任护士,称该患者要求自行离院,并要求拔除深静脉置管;责任护士前去劝阻,在病房内未见患者家属,责任护士安抚患者躺于病床之上,给予床档保护;立即打电话通知家属前往医院,患者家属声称患者病情无大碍,拒绝来医院,随后挂断电话。护士随即又打电话给该患者另一家属,说明情况之后患者家属承诺一小时内赶往医院。19:20时患者再次自行下地要求出院回家,责任护士再次安抚患者躺于病床,病人表示理解。19:27患者自行拔
25、除右上臂处PICC管道,护士立即前往给予止血措施。值班医生判断PICC管已全根拔除,未有断裂,责任护士立即给予棉签按压止血,患者伤口未再出血。案例分析案例分析l案例4：l 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。l案例5：l一病人输液后，护士忘记松止血带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做案例分析案例分析l6、（病区护士接诊（病区护士接诊“120”患者不及时）患者不及时）：2016年6月26日22：11：我院“120”护送一患者（车祸伤，手及下肢外伤）到外二科时，由于病区护士动作缓慢，接诊不积病区护士动作缓慢，接诊不积极，不主动，不热情
26、，病区未准备备用床，接诊后病区极，不主动，不热情，病区未准备备用床，接诊后病区护士仍在护士仍在“120”急救担架上进行生命体征测量，由于急救担架上进行生命体征测量，由于占用急诊担架时间过长，导致急救资源浪费占用急诊担架时间过长，导致急救资源浪费。l改进措施：改进措施：1.护理部立即制订护理部立即制订正阳县人民医院正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范患者与病区交接流程与规范，并下发到各病区，要求，并下发到各病区，要求全院组织学习并落实。全院组织学习并落实。2.要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫计委下发计委下发住院患者出、入
27、院工作制度住院患者出、入院工作制度之规定，（护之规定，（护士应当将患者安置到病床后，立即测量生命体征，进行士应当将患者安置到病床后，立即测量生命体征，进行护理评估，并且及时通知值班医师查看患者）。护理评估，并且及时通知值班医师查看患者）。3.护理部要求：任何科室不得长时间、无理由占用急救担护理部要求：任何科室不得长时间、无理由占用急救担架，以防院前急救资源紧张。架，以防院前急救资源紧张。4.“120”接诊医护人员接诊患者后，要及时电话通知相关接诊医护人员接诊患者后，要及时电话通知相关病区。以便病区医护人员做好准备。病区。以便病区医护人员做好准备。5.继续加强全体护继续加强全体护士培训，提高主动
28、服务意识，提升全院护士的整体素质士培训，提高主动服务意识，提升全院护士的整体素质。附：附：正阳县人民医院正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规患者与病区交接流程与规范范案例分析案例分析l7、（级级人际冲突类：护士工作不主动，语言人际冲突类：护士工作不主动，语言不恰当）：不恰当）：患者男，患者男，76岁，气喘原因待查。岁，气喘原因待查。10月月6日日入科。患者病情不稳定。入科。患者病情不稳定。2016年年10月月8日日06：55，患，患者再次气喘，紫绀、大汗，患属叫来医务人员，由于者再次气喘，紫绀、大汗，患属叫来医务人员，由于护士语气生硬、责任心不强、未按护理级别巡视患者护士语气生硬、责
29、任心不强、未按护理级别巡视患者、违反护理工作流程，主动服务意识不强，家属两次、违反护理工作流程，主动服务意识不强，家属两次呼叫，护士才到床前，患者死亡后，其家属因不满意呼叫，护士才到床前，患者死亡后，其家属因不满意护士的服务态度而引发纠纷。护士的服务态度而引发纠纷。案例分析案例分析l8、 （级级输液反应）：输液反应）：2016年年11月月30日至日至2016年年12月月1日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务境不清洁；医务人员未
30、遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制；配制静脉输液无菌液体时割锯人员未执行手卫生制；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。案例分析案例分析l8.（级级皮肤类皮肤类：院内皮肤压疮院内皮肤压疮）：）：患者，男，患者，男，70岁岁，左肾结石。，左肾结石。2016年年1月月7日在全麻下行左肾切开取石日在全麻下行左肾切开取石+气气压弹道碎石术压弹道碎石
31、术,10:30手术开始手术开始,14:50手术结束手术结束.由于术中缺乏由于术中缺乏皮肤保护皮肤保护,患者体质消瘦、手术时间长患者体质消瘦、手术时间长,术中长时间采取同一种术中长时间采取同一种体位，导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、有小体位，导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、有小水泡形成。水泡形成。l9. （级级标本类标本类：漏采血标本漏采血标本）：）：患者，女，患者，女，21岁，岁，.急性结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎。2016年年1月月18日入院。由于电脑班护士日入院。由于电脑班护士查对不认真，未打印相应条形码，责任护士查对医嘱不认真查对不认真，未打印相应条形码，责任护士查
32、对医嘱不认真，护理交接班不认真，导致漏给患者采集血标本，直至次晨，护理交接班不认真，导致漏给患者采集血标本，直至次晨医生查房时方发现患者未采血标本，导致手术日期延长。医生查房时方发现患者未采血标本，导致手术日期延长。案例分析案例分析 l10（级级管道类：管道类： CVC输液管道滑脱输液管道滑脱）：患者、）：患者、女，53岁，脑出血后遗症，肺部感染。2016年1月22日12：00，由于责任护士为患者输液时，未认真检查由于责任护士为患者输液时，未认真检查CVC连接处是否牢固，也未及时、认真对患者进行巡视与观察连接处是否牢固，也未及时、认真对患者进行巡视与观察，患者右锁骨下静脉置管处输液器与置管接头
33、衔接不牢，输液接头脱落导致液体渗漏于床铺上。l11. （级级药物类：药物类：错采集输血标本错采集输血标本）：王小雨，女，48岁，左股骨转子下骨折。拟于2016年年2月19日下午手术，当天上午遵医嘱备血，并采集血交叉标本。由于当班护士未认真落实查对制度，违反当班护士未认真落实查对制度，违反血标本采集流程与血标本采集流程与规范规范，未核对患者姓名、床号、住院号等，错将另一位，未核对患者姓名、床号、住院号等，错将另一位患者王小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管患者王小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管瓶上，血库人员发现申请单与试管条形码不一致，于是重瓶上，血库人员发现申请单与试管条形
34、码不一致，于是重新为患者采集了输血标本，虽然未发生严重后果，但是风新为患者采集了输血标本，虽然未发生严重后果，但是风险极大，并给患者带来痛苦。险极大，并给患者带来痛苦。案例分析案例分析 l12. （级级输血类：输血类：静脉注射错用药静脉注射错用药）：）：患者，女，80岁，冠心病。2016年2月12日09:30，护士长配制抽取患者临时用药（5%GS20ml+西地兰0.2mg iv）后，临时有事交付给了另一护士执行，由于该护士未认真核对注射单上患者信息，错将此药给另一患者静脉注射，护士长回来后发现此事，并密切观察病情变化无异常。改进措改进措施施1.各项操作必须持有治疗单。各项操作必须持有治疗单。2
35、.严格执行查对制度。严格执行查对制度。3.杜绝杜绝“二传手二传手”现象发生现象发生.4.严格执行严格执行口头医嘱制度口头医嘱制度，非抢救时段，不得使用口头医嘱。非抢救时段，不得使用口头医嘱。l13、（、（级级知情同意类：知情同意类：留置胃管）：留置胃管）：患者，女，85岁，肺部感染，脑梗塞。2016年3月3日09：00，当班护士在给患者进行插胃管操作时，由于责任护士沟通不由于责任护士沟通不到位，关心体贴患者不够，未能做到操作前解释，操作中到位，关心体贴患者不够，未能做到操作前解释，操作中安慰，在插管过程中患者出现呛咳、流泪、胃管盘曲于口安慰，在插管过程中患者出现呛咳、流泪、胃管盘曲于口腔中，家
36、属认为护士动作粗暴，不人性化，引发不满而投腔中，家属认为护士动作粗暴，不人性化，引发不满而投诉给护士长诉给护士长。案例分析案例分析 l14（级级药物类：药物类：输液体中漏加药输液体中漏加药）： 患者，女，69岁，左输尿管结石，糖尿病。2016年3月24日15：55术毕返回病房。医嘱5%GNS500ml+维生素C3g+维生素B60.2g +10%氯化钾10ml+胰岛素8U ivgtt qd，由于电脑护士工作不认真，未认真查对医嘱，并且对于一张输液小护士工作不认真，未认真查对医嘱，并且对于一张输液小瓶签不能打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不瓶签不能打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不
37、了解了解，导致胰岛素导致胰岛素8U漏雨加漏雨加入液体中，直到当天下午医嘱大查对时才发现此错误，立即加用胰岛素，并报告医师，严密观察，后患者未发生异常。l14 （级级皮肤类：皮肤类：陪护教育不到位，烫伤陪护教育不到位，烫伤）：患）：患者，女，者，女，51岁，脑出血术后，肺部感染。岁，脑出血术后，肺部感染。2016年年4月月9日日12：00，由于护士安全指导不到位，患者家属安全意，由于护士安全指导不到位，患者家属安全意识不强，当患者老伴从患者右侧，通过病床上方，将开水识不强，当患者老伴从患者右侧，通过病床上方，将开水递给在病床左侧患者的女儿时，其女儿不慎将整杯开水泼递给在病床左侧患者的女儿时，其女
38、儿不慎将整杯开水泼洒在了患者盖被上，造成患者左侧大腿处出现两处面积分洒在了患者盖被上，造成患者左侧大腿处出现两处面积分别为别为7cm4cm和和4cm6cm的二度烫伤，皮肤表面潮红的二度烫伤，皮肤表面潮红，并有散在水泡，立即给予了冷敷，并给外用药物治疗烫，并有散在水泡，立即给予了冷敷，并给外用药物治疗烫伤。伤。案例分析案例分析l15.（级级药物类：药物类：静脉炎）：静脉炎）：患者，男，患者，男，69岁，岁，694261，急性胆囊炎，胆结石。，急性胆囊炎，胆结石。2016年年4月月23日，患者日，患者入院第入院第8天。当日上午医生查房患者诉胸闷，出现心房纤天。当日上午医生查房患者诉胸闷，出现心房纤
39、颤，护士遵医嘱给患者持续泵入颤，护士遵医嘱给患者持续泵入5%GS50ml+胺碘酮胺碘酮0.3g（10ml/h），至），至22：16时患者恢复窦性心律，护士遵医时患者恢复窦性心律，护士遵医嘱停止用此药。由于持续泵入，药物浓度较大，健康指导嘱停止用此药。由于持续泵入，药物浓度较大，健康指导不到位，巡视不认真、不及时，而导致患者静脉穿刺处皮不到位，巡视不认真、不及时，而导致患者静脉穿刺处皮肤发生静脉炎：顺血管走向出现条索状红线，并有色素沉肤发生静脉炎：顺血管走向出现条索状红线，并有色素沉着。立即给予着。立即给予50%硫酸镁与新鲜土豆片交替湿敷，后症状硫酸镁与新鲜土豆片交替湿敷，后症状消失消失l16.
40、 （级级坠床类坠床类 ：坠床坠床）：患儿，男，）：患儿，男，6月，月，上呼吸道感染。上呼吸道感染。2016年年5月月12日日18：20，由于护士安全指，由于护士安全指导不到位，患儿家长安全意识不强，在患儿母亲放下患儿导不到位，患儿家长安全意识不强，在患儿母亲放下患儿起身关窗户之时，患儿不慎从床上坠落，致使患儿摔伤。起身关窗户之时，患儿不慎从床上坠落，致使患儿摔伤。后患儿转往了上级医院治疗后患儿转往了上级医院治疗 案例分析案例分析 l17. （级级跌倒类：跌倒类：跌倒）：跌倒）：吴俊霞，女，22岁，一胎足月孕。2016年5月12日06：26侧切分娩一男婴。患者产后由当班护士二人护送轮椅推入待产室
41、观察。护士一人铺中单，另一人搀扶患者坐于观察床上。由于产房护士。由于产房护士对患者跌倒风险评估不足，责任心不强，加上患者分娩后对患者跌倒风险评估不足，责任心不强，加上患者分娩后体力透支，在坐于床边虚脱后体力透支，在坐于床边虚脱后晕倒，面部着地，致使其左侧一颗门牙缺损伤。l18.（级级漏采血标本）：漏采血标本）：患者，男，22岁，左侧输尿管结石并左肾积水，双肾结石。2016年5月28日10：40，拟急诊行输尿管结石碎石术，遵医生口头医嘱完善术前输助检查。由于护士责任心不强，执行口头医嘱不规范由于护士责任心不强，执行口头医嘱不规范、未与医生及时沟通，对患者家属交待注意事项不详细，、未与医生及时沟通
42、，对患者家属交待注意事项不详细，护士接到返回病区的检验结果未认真查对，对护士接到返回病区的检验结果未认真查对，对凝血四项结果未返回不知道 ，并拒查凝血四项，并拒绝手术，致使患者家属极其不满，要求退费。后经协商处理。案例分析案例分析l19（级级走失类：走失类：走失走失）：）：患者，女，患者，女，68岁，脑梗塞。岁，脑梗塞。2016年年6月月4日日05：00、05：30及及07：00护士巡视病房时均未发护士巡视病房时均未发现患者，每次都询问同室患者，得知患者在患属陪同下到楼下吃现患者，每次都询问同室患者，得知患者在患属陪同下到楼下吃饭，晨七时其家属告之当班护士患者已走失，立即报告总值班，饭，晨七时
43、其家属告之当班护士患者已走失，立即报告总值班，同时调取医院监控录像，并且立即报警。由于安全教育不到位，同时调取医院监控录像，并且立即报警。由于安全教育不到位，患者未着患者服，也无明显身份标识，医院病区未实行封闭式管患者未着患者服，也无明显身份标识，医院病区未实行封闭式管理等原因，患者擅自离院回家的路途中迷路，直到当天下午理等原因，患者擅自离院回家的路途中迷路，直到当天下午17：30在同中乡境内才找到该患者，未发生后果在同中乡境内才找到该患者，未发生后果。l20、（、（级级药物类：药物类：输液滴速过快输液滴速过快）：）：患者，男，患者，男，78岁岁，冠心病，扩心病。，冠心病，扩心病。2016年年
44、6月月7日日11：50，由于护士责任心不，由于护士责任心不强，对患者病情未掌握，输液过程中巡视观察及用药指导不到位强，对患者病情未掌握，输液过程中巡视观察及用药指导不到位：输液速度过快（当日总液量：输液速度过快（当日总液量650ml在在3小时之内已输完，平均小时之内已输完，平均滴速滴速54滴滴/分），患者输液结束入厕返回病房后出现气喘、面色分），患者输液结束入厕返回病房后出现气喘、面色苍白、多汗、心悸等心衰症状，心电图示：频发房早，立即报告苍白、多汗、心悸等心衰症状，心电图示：频发房早，立即报告医生经强心、利尿药应用处理后，患者症状逐渐缓解。医生经强心、利尿药应用处理后，患者症状逐渐缓解。案例
45、分析案例分析l21.（级级药物类药物类：输液查对不认真，用药错误输液查对不认真，用药错误）：患者，男，46岁，扁桃体周围脓肿。患者于2016年6月11日08：20入院。长期医嘱5%GS250ml+阿洛西林3.0g iv gtt Bid，6月13日晨配药时由于当班护士护士核对不认真，只查对加入药量未核对液体剂量，未发核对不认真，只查对加入药量未核对液体剂量，未发现医嘱中要求液体量为现医嘱中要求液体量为250ML，而实际摆药均为，而实际摆药均为100ml，被另一值班护士当即发现错误，立即与药房人员联系，给予更换了液体，未影响患者治疗。未造成后果。案例分析案例分析l22.（级级药物类：身份识别错误致
46、错用液药物类：身份识别错误致错用液）：）：2016年年7月月15日，夜班护士在执行日，夜班护士在执行65床医嘱床医嘱0.9%氯化氯化钠钠10ml+赖氨匹林赖氨匹林0.5g，iv中；由于护士责任心缺乏中；由于护士责任心缺乏，工作不严谨，查对不认真，查对制度流于形式。误，工作不严谨，查对不认真，查对制度流于形式。误将退热药物用于相邻床位的将退热药物用于相邻床位的53床患儿体内床患儿体内3ml。护士。护士发现错误后立即告知患者家属及值班医生，并给予道发现错误后立即告知患者家属及值班医生，并给予道歉，密切观察患儿病情变化。歉，密切观察患儿病情变化。l23.（级级跌倒类）：跌倒类）：患者女，患者女，74
47、岁，岁，2016年年7月月21日上午，手术室护士扶患者进手术间，准备进行日上午，手术室护士扶患者进手术间，准备进行LC手术。由于患者年龄大，个子小，手术床高，听力手术。由于患者年龄大，个子小，手术床高，听力差，护士转身去取脚踏的同时告之患者差，护士转身去取脚踏的同时告之患者“请等会儿请等会儿”，可患者未听到，仍自行上手术床时坠地，跌坐手术，可患者未听到，仍自行上手术床时坠地，跌坐手术床旁。由于护士对患者存在风险评估不足，告之不到床旁。由于护士对患者存在风险评估不足，告之不到位；安全意识淡薄导致患者坠于手术床下。经医生检位；安全意识淡薄导致患者坠于手术床下。经医生检查，患者身体无恙，立即给予安抚
48、，情绪稳定，手术查，患者身体无恙，立即给予安抚，情绪稳定，手术顺利结束，安返病房。顺利结束，安返病房。案例分析案例分析l24（级级医嘱漏执行）：医嘱漏执行）：患者女，患者女，58岁，急性岁，急性除草剂中毒。于除草剂中毒。于2016年年7月月25日晨会交接班时，电脑日晨会交接班时，电脑班一边听交班一边转抄医嘱，由于没认真查对医嘱，班一边听交班一边转抄医嘱，由于没认真查对医嘱，没将吸氧和心电监护两项医嘱转抄于没将吸氧和心电监护两项医嘱转抄于特殊治疗本特殊治疗本上。由于电脑护士工作不认真，查对不到位；护理晨上。由于电脑护士工作不认真，查对不到位；护理晨交班与转抄医嘱时间重叠，易分散注意力。下午医嘱交
49、班与转抄医嘱时间重叠，易分散注意力。下午医嘱大查对时，发现医嘱未执行，观察病人病情稳定，与大查对时，发现医嘱未执行，观察病人病情稳定，与医生沟通后停止此项医嘱，并退费医生沟通后停止此项医嘱，并退费.案例分析案例分析l25.（级级输血类：输血液反应鉴别）：输血类：输血液反应鉴别）：患者男，患者男，53岁，上消化道出血。于岁，上消化道出血。于2016年年7月月25日日16:00入院入院，贫血貌，诉在家中呕吐大量大量咖啡色胃内容物，贫血貌，诉在家中呕吐大量大量咖啡色胃内容物4小时。急查血分析后，给于输血小时。急查血分析后，给于输血2单位。输血单位。输血15分钟分钟后病人出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色
50、胃内容物后病人出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物50ml，医生让停止输血，护士长找出输血相关知识的，医生让停止输血，护士长找出输血相关知识的资料让医生学习后，持续输血。血液得以顺利输完，资料让医生学习后，持续输血。血液得以顺利输完，病人的病情得到快速康复。病人的病情得到快速康复。案例分析案例分析l26.（级级坠床）：坠床）：患者男，患者男，75岁，胆肠吻合岁，胆肠吻合术，术，2016年年8月月25日日03:30巡视病房，发现病人患者巡视病房，发现病人患者入眠差，坐于床上。入眠差，坐于床上。由于护士自身安全意识不强，对由于护士自身安全意识不强，对患者存在风险评估不足，未采取安全防范措施患者存
