1、重庆医科大学附属第一医院胸痛中心重庆医科大学附属第一医院胸痛中心重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院心血管心血管内科内科 顾俊顾俊20172017年年1111月月2 2日日重症心肌炎的治疗策略重症心肌炎的治疗策略1患者孟某，女，患者孟某，女，2222岁，学生，因岁，学生，因“反复胸闷反复胸闷2+2+天，心悸天，心悸1+1+天，加重天，加重3+3+小时小时”于于20172017年年1 1月月1010日入院。日入院。现病史：现病史：2+2+天前，患者受凉后出现胸闷、气促，伴全身乏力，并出现天前，患者受凉后出现胸闷、气促，伴全身乏力，并出现活动后喘累气促，呈进行性加重。活动后喘累气促，呈
2、进行性加重。 1+ 1+天前患者出现心悸，天前患者出现心悸，3+3+小时前小时前心悸加重，并出现一过性黑朦，为进一步诊治来院，急诊查心肌损伤心悸加重，并出现一过性黑朦，为进一步诊治来院，急诊查心肌损伤标志物全面升高（标志物全面升高（cTnI 6.98ng/mlcTnI 6.98ng/ml）, ,心电图示急性高侧壁心肌损伤。心电图示急性高侧壁心肌损伤。急诊冠脉造影未见明显异常。急诊冠脉造影未见明显异常。既往史：否认风心病、先心病等病史，否认外伤、手术史。既往史：否认风心病、先心病等病史，否认外伤、手术史。个人史：否认吸烟、饮酒史。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认家族遗传病及高血压、糖尿病等
3、相关疾病史。家族史：否认家族遗传病及高血压、糖尿病等相关疾病史。2T:37.1 P:92bpm R:21bpm BP:110/64mmHgT:37.1 P:92bpm R:21bpm BP:110/64mmHg体征：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻体征：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界叩诊不大，心率及明显干湿啰音，心界叩诊不大，心率9292次次/ /分，心音稍低，律齐，分，心音稍低，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。双下肢无水肿。各瓣膜区未闻及明显杂音。双下肢无水肿。34心脏彩超心脏彩超: LA: LA：30mm30mm，AOAO：26m
4、m26mm，LVDdLVDd：38mm38mm， LVDsLVDs：32mm32mm，IVS:9mm,LVPW:9mmIVS:9mm,LVPW:9mm，LVEFLVEF：33%33%，室壁搏动减弱伴左室功能减退室壁搏动减弱伴左室功能减退5患者患者1 1月月1212日日11:0011:00诉头晕，测血压诉头晕，测血压79/51mmHg,79/51mmHg,给予多巴胺升压，给予多巴胺升压，12:0812:08起反复出现意识丧失，心电监护提示室性心动过速，反复电复律并给起反复出现意识丧失，心电监护提示室性心动过速，反复电复律并给予胺碘酮静推后，心电监护示加速性室性逸搏心律，仍无法触及大动予胺碘酮静推
5、后，心电监护示加速性室性逸搏心律，仍无法触及大动脉搏动，脉搏动，12:1912:19呼吸停止，给予气管插管及有创通气。持续胸外心脏按呼吸停止，给予气管插管及有创通气。持续胸外心脏按压下行临时起搏器植入，心电监护提示室性逸搏心律，电脉冲后无压下行临时起搏器植入，心电监护提示室性逸搏心律，电脉冲后无QRSQRS波，提示心肌损害严重。血压测不出，双侧瞳孔散大，光反射消失。波，提示心肌损害严重。血压测不出，双侧瞳孔散大，光反射消失。持续胸外心脏按压下，持续胸外心脏按压下，14:0014:00行行ECMOECMO体外循环膜肺装机，腹股沟切口，体外循环膜肺装机，腹股沟切口，于股动脉近心端置入于股动脉近心端
6、置入17F17F插管，股静脉置入插管，股静脉置入21F21F插管，股动脉远心端置插管，股动脉远心端置入入14Ga14Ga插管连接插管连接ECMOECMO，成功转机，流量满意。，成功转机，流量满意。 颈动脉颈动脉B B超超: :右侧颈动脉斑块形成（中等回声）。右侧颈动脉斑块形成（中等回声）。 胸片示双肺纹理增多，双下肺斑片状模糊影，双侧胸腔中量积液；心胸片示双肺纹理增多，双下肺斑片状模糊影，双侧胸腔中量积液；心影增大。影增大。 双肾、肾上腺、肾动脉超声：右肾囊肿，双侧肾上腺未见明显异常，双肾、肾上腺、肾动脉超声：右肾囊肿，双侧肾上腺未见明显异常，双侧肾动脉未见明显狭窄。双侧肾动脉未见明显狭窄。
7、动态心电图：窦性动态心电图：窦性+ +异位心律，最快窦性心率异位心律，最快窦性心率9999次次/ /分，平均心率分，平均心率7979次次/ /分，多源房性早搏总数分，多源房性早搏总数471471次，成对次，成对9 9次，房速次，房速1515阵，最长阵，最长2727次，双次，双源室早源室早6060次，次，ST-TST-T改变。改变。678患者心脏功能逐渐恢复，停用患者心脏功能逐渐恢复，停用ECMOECMO，并逐渐苏醒。病程中出现，并逐渐苏醒。病程中出现MODSMODS，全，全身多处感染。于身多处感染。于2017-8-182017-8-18出院，下肢肌力稍减退，可独立缓步行走。出院，下肢肌力稍减退
8、，可独立缓步行走。91 1、青年女性，急性发病、青年女性，急性发病2 2、合并心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、合并心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常3 3、经治疗后心脏功能恢复、经治疗后心脏功能恢复10 重症心肌炎重症心肌炎 心力衰竭心力衰竭 心功能心功能IVIV级级 心源性休克心源性休克 室速、室颤室速、室颤 心肺复苏术后心肺复苏术后 ECMOECMO术后术后 缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 MODSMODS11 由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24小时内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综
9、合征。1213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849 一种持续体外生命支持疗法一种持续体外生命支持疗法, ,可较长时可较长时间全部或部分代替心肺功能间全部或部分代替心肺功能, ,为心脏、为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间, ,具有人工心和人工肺的功能。具有人工心和人工肺的功能。 原理：一路管道将体内血液引流至储原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排出膜肺将血液氧合、排出CO2
10、CO2 并加温后并加温后再通过另一路管道回输体内。再通过另一路管道回输体内。 对心脏术后的严重急性心肺功能障碍对心脏术后的严重急性心肺功能障碍均可提供持续有效的呼吸循环支持。均可提供持续有效的呼吸循环支持。5051由于由于暴发性心肌炎发病年龄较年轻，所以对青少年患暴发性心肌炎发病年龄较年轻，所以对青少年患者的生命威胁较大。暴发性心肌炎在临床中，最主要者的生命威胁较大。暴发性心肌炎在临床中，最主要的是及时诊断、及时治疗，其中最有效的治疗手段是的是及时诊断、及时治疗，其中最有效的治疗手段是ECMOECMO，可使患者度过危险期，并达到痊愈。，可使患者度过危险期，并达到痊愈。ECMOECMO在暴在暴发
11、性心肌炎患者出现急性心力衰竭时起到桥接作用，发性心肌炎患者出现急性心力衰竭时起到桥接作用，因严重的泵衰竭可导致血流动力学不稳定。此外，因严重的泵衰竭可导致血流动力学不稳定。此外，ECMOECMO不仅对心脏，对肺功能也有一定的辅助作用。因不仅对心脏，对肺功能也有一定的辅助作用。因此，此，ECMOECMO有三方面的作用：治疗暴发性心肌炎，使有三方面的作用：治疗暴发性心肌炎，使患者度过急性期，替代完全衰竭的心脏；人工心肺患者度过急性期，替代完全衰竭的心脏；人工心肺作用，如车祸导致的胸部急性肺创伤，伤及心肺，等作用，如车祸导致的胸部急性肺创伤，伤及心肺，等待移植期间可使用待移植期间可使用ECMOECM
12、O作为过度，进而发挥人工心肺作为过度，进而发挥人工心肺的作用，挽救患者的生命；在国外，一些重症的心的作用，挽救患者的生命；在国外，一些重症的心肌梗死患者或心源性休克患者可利用肌梗死患者或心源性休克患者可利用ECMOECMO度过急性期。度过急性期。但但ECMOECMO最重要的作用是前两者，尤其是对暴发性心肌最重要的作用是前两者，尤其是对暴发性心肌炎的患者，这部分患者大部分是青少年，可以说是一炎的患者，这部分患者大部分是青少年，可以说是一种救命的措施种救命的措施。胡大一：胡大一： ECMOECMO暴发性心肌炎治疗最暴发性心肌炎治疗最有效手段，需要普及有效手段，需要普及52柯文哲，台大医学院教授，专
13、柯文哲，台大医学院教授，专长为外伤、外科重症医学、长为外伤、外科重症医学、急急救救、器官移植器官移植、ECMOECMO（叶克膜（叶克膜）、人工器官等。）、人工器官等。叶克膜其实很简单，就是静脉叶克膜其实很简单，就是静脉血引流出来，经过一个血液泵血引流出来，经过一个血液泵（人工心脏），再经过一个氧（人工心脏），再经过一个氧合器（人工肺脏），送回身体合器（人工肺脏），送回身体。它用来暂时取代心肺功能。它用来暂时取代心肺功能。53这是一个周杰伦的舞群，有一天突发猛暴性心肌炎，心脏不跳了这是一个周杰伦的舞群，有一天突发猛暴性心肌炎，心脏不跳了。当时。当时，她的眼睛，她的眼睛大大地看着荧幕，荧幕上的信号
14、全是平的。大大地看着荧幕，荧幕上的信号全是平的。54可是，九天之后，她就进行了心脏和肾脏移植。不到一个月，又回去跳舞了可是，九天之后，她就进行了心脏和肾脏移植。不到一个月，又回去跳舞了。医学。医学文献上，文献上，CPRCPR（心（心肺复苏术）时间最长、还能被救回来的，就是这个案例。她从国泰医院一路肺复苏术）时间最长、还能被救回来的，就是这个案例。她从国泰医院一路CPRCPR到台大医院，要装叶到台大医院，要装叶克膜的时候，发现强心剂已经打了克膜的时候，发现强心剂已经打了100100支了，股动脉和股静脉已经缩得比铅笔还细了，管子放不进去支了，股动脉和股静脉已经缩得比铅笔还细了，管子放不进去，只好继
15、续用，只好继续用CPRCPR，到开刀房直接锯胸，从上面放叶克膜。，到开刀房直接锯胸，从上面放叶克膜。这个案例听起来很神奇，我每次都说这是现代医学的奇迹。一个人经历了这个案例听起来很神奇，我每次都说这是现代医学的奇迹。一个人经历了4 4个小时的个小时的CPRCPR，九天没有，九天没有心脏功能，还能救回来。心脏功能，还能救回来。 柯文哲柯文哲55The Arrow LionHeart implantable56Impella57 当心脏对极量的药物无反应时，应及时进行心当心脏对极量的药物无反应时，应及时进行心室辅助装置辅助循环，应用越早，心功能完全室辅助装置辅助循环，应用越早，心功能完全恢复的可能性越大。恢复的可能性越大。 辅助装置作为心脏移植的替代方法辅助装置作为心脏移植的替代方法5859Thank you!Thank you!60
