1、围手术期高血糖还是低血糖？糖尿病病人的围手术期管理内容提要l 糖尿病诊断l 糖尿病慢性并发症l 糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化l 糖尿病急性并发症（糖尿病危象）l 糖尿病低血糖血症l 酮症酸中毒l 非酮症高渗血症l 低血糖的处理糖尿病定义（Diabetes mellitus, DM)l 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。l 高血糖是本病的主要特征。l 高血糖的原因是由于胰岛素（INSULIN)分泌缺陷和（或)作用缺陷所致。l 除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。糖尿病分型胰岛素依赖型（I)非胰岛素依赖型（II)发病年龄从婴儿至20岁成年人，多为老年病理改变机体不能产生足
2、够胰岛素机体不能利用胰岛素治疗方法胰岛素饮食及降糖药糖尿病诊断（1999 WHO）l糖尿病症状：多尿、多饮、多食、体重减少l血糖水平测定是核心指标：任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/LFPG 7.0mmol/LOGTT 2h PG 11.1mmol/L糖尿病基本病理改变l 高血糖可导致机体诸多器官与系统的病变，其严重程度与血糖水平、病程长短和血糖控制水平有关。l 糖尿病的基本病变是高血糖对周身小血管（微血管病变）和神经系统损伤（神经病变)l 糖尿病微血管病变是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径7000万l 每天3000人的被诊断糖尿病人l 25-50%的糖尿病患者一生中经历不同种类手术糖尿病增
3、加外科手术死亡率l 外科死亡率较普通病人增加2-3倍l 主要出现在老年、病人程长、血糖控制不佳的病人l 围手术期心脑血管意外发生率增加l 术后切口不愈合或延迟愈合l 感染（全身、局部)率高糖尿病围手术期并发症l 心血管并发症：高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死l 脑血管并发症：脑缺血、脑梗塞、脑出血l 肾脏病变：肾功能不全l 周围血管病变：动脉栓塞、深静脉血栓l 神经病变：心脏植物神经病变，体位性低血压。外科手术与血糖变化l 外科手术导致机体应激状态l 中小手术可致血糖升高 1.11 mmol/Ll 大手术可致使血糖升高 2.45-4.48 mmol/Ll 麻醉方法和麻醉药
4、可使血糖升高 0.55-2.75 mmol/L内容提要l 糖尿病诊断l 糖尿病慢性并发症l 糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化l 糖尿病急性并发症（糖尿病危象）l 糖尿病低血糖血症l 酮症酸中毒l 非酮症高渗血症l 低血糖的处理INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS2001:9结 论 外科危重症病人，无论是否有糖尿病史，治疗期间使用胰岛素使病人血糖不高于110 mg/ml (6.1mmol/L)可降低病人并发症及死亡率。Intraoperative Hyperglycemia and Perioperative Outcome
5、s in Cardiac Surgery PatientsJuly 2005 Volume 80, Issue 7, Pages 862866 方 法l 409例接受心脏外科手术的病人l 测定术中血糖值变化（初始值、平均值、最高值）与术后并发症的关系l 术后并症：死亡、感染、心血管、神经、肾脏及肺部感染并发症结 果l 经过逻辑回归分析表明，术中平均血糖 5.5 mM (100 mg/ml) 病人，血糖每增加1.1 mM (20 mg/ml) 其并症增加34%。l 血糖峰值 20mM (360mg/dl)，是病人术后并发症与死亡增加的独立预测因子。心脏手术后术中及术后血糖变化对病人预后的作用术中
6、血糖值术后血糖值结 论l 4,000 心脏手术病人，术中及术后血糖值200 mg/dl ，无论是否患有糖尿病，其术后死亡率与并发症均明显增加。l 术中血糖维持接近正常水平 (140 mg/dl) 和严重高血糖均可增加其术后并发症及死亡率。 Australian National Health and Medical Research Council and others危重症病人低血糖与死亡率的风险l观察危重症在ICU治疗期间中度低血糖41 to 70 mg/ml (2.3 to 3.9 mmol /L)与重度低血糖40 mg/ml (2.2 mmol/L) 与病死亡率的关系常规血糖控制与严格
7、血糖控制术后死亡率的关系结 论l 危重症病人治疗期间，严格控制血糖导致中度致重度低血糖可增加病人死亡率l 病人血糖与死亡率呈剂量相关性l ADA建议血糖控制在144 to 180 mg/ml (8.0 to 10.0 mmol/L) 水平可能降低病人死亡率。内容提要l糖尿病诊断l糖尿病慢性并发症l糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化l 糖尿病急性并发症（糖尿病危象）l糖尿病低血糖血症l酮症酸中毒l非酮症高渗血症l低血压的处理麻醉与糖尿病急性并发症l低血糖l糖尿病危象酮症酸中毒（DKA）高渗性高血糖状态（HHS） 糖尿病合并低血糖 l 血糖控制不当而致的血糖持续性过低的现象 l 发生率约占20%
8、 l 胰岛素剂量过大l 2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧，而常在餐后35小时出现反应性低血糖，又称迟发性餐后低血糖。 交感神经兴奋的症状和体征交感神经兴奋的症状和体征l 临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。l 血糖下降速度越快，则交感神经兴奋的症状越明显。l 临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状，而血糖测定并不低，可能与其血糖下降速度过快有关。l 神经性低血糖症状，出现昏迷和呼吸循环衰竭低血糖的诊断l 血糖较正常下限为
9、低，非糖尿病者血糖2.8mmol/L可诊断低血糖，而糖尿病患者血糖7%，可能提示低血糖呈急性发作；7%可能有较长时间慢性低血糖经过。l 血、尿酮体检查血中酮体增高，尿中酮体阳性提示脂肪分解代谢增强，出现饥饿性酮症低血糖Whipple三联征l 低血糖症状l 发作时血糖低于2.8mmol/Ll 供糖后低血糖症状迅速缓解 糖尿病患者术前禁食致低血糖处理失误一例糖尿病患者术前禁食致低血糖处理失误一例 l 阑尾炎患者术前前一晚就开始禁食，手术当日（早晨）询问病史得知患者近期接受过糖尿病的治疗。l 检查空腹血糖值5.6mmol/l。l 麻醉后患者诉饥饿感。浑身没有力气。l 测血糖值是2.1mmol/L。l
10、 开始补5%的糖水500毫升。l 本来是计划患者症状好转即停止输入。不小心全部输完了。l 手术结束送患者回病房让护士再次测血糖值竟高达15.内容提要l糖尿病诊断l糖尿病慢性并发症l糖尿病病人围手术期血糖管理观念的变化l 糖尿病急性并发症（糖尿病危象）l糖尿病低血糖血症l 酮症酸中毒l非酮症高渗血症l低血糖的处理糖尿病酮症酸中毒l 酮体包括乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮三种成分，它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。l 在正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0毫克/分升，尿中也测不到酮体。l 当体内胰岛素不足或
11、者体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。l 酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。临床表现l 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。l 轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根11.0 mmol litre1 or known diabetes mellitus Bicarbonate 15.0 mmol litre1, venous pH 0.5 mmol litre1 h1l如果无法测酮体，可测碳酸氢根使其升高的速率为3.0 mmol litre1 h1l血糖降低速率
12、为3.0 mmol litre1 h1.l胰岛素的最大用量为 15 units h1 血糖值 14 mmol/L的处理l 应用胰岛素治疗期间，血糖降低要先于血酮体的下降，因此容易发出低血糖l 每小时监测一次血糖，一旦血糖值14 mmol/L,静脉输注葡萄糖。l 10% glucose at 125 ml h1 l 术中可应用 20% glucose at 50 ml h1 or 50% 葡萄糖l 输液及输入葡萄糖液体时应注意输液不要过量 老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷 l 糖尿病高渗性昏迷（HNDC）是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，多见于老年无糖尿病史或2型糖尿病轻症患者，但也可见于1型糖尿
13、病患者。 l 许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米（速尿）等利尿药、均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。 DKAHHS血糖多高于16.7mmol/L，一般在16.733.3mmol/L33.3mmol/L有效血浆渗透压正常或稍增高320mOsm/L尿检尿糖强阳性；尿酮体阳性尿糖强阳性；尿酮体阴性血气降低，pH7.3或HCO39%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。糖化血红蛋白
14、估计的平均血糖范围(%)（毫摩尔/升）（毫克/分升）55.4 (4.26.7)97 (76120)67.0 (5.58.5)126 (100152)78.6 (6.810.3)154 (123185)810.2 (8.112.1)183 (147217)911.8 (9.413.9)212 (170249)1013.4 (10.715.7)240 (193282)1114.9 (12.017.5)269 (217314)1216.5 (13.319.3)298 (240347)l 最近一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导致比较严重的低血糖发生。l 对昏迷病人的鉴别：在脑血管急症时，由于应激反应可使血糖增高，但糖化血红蛋白检测正常。l 糖化血红蛋白很高的患者要警惕酮症酸中毒的发生。Take Home Messagesl 糖尿病人术前血糖控制不佳是诱发围手术期并发症重要原因l 糖尿病急症是需要麻醉医生迅速处理的急症l 麻醉期间低血糖的危害大于高血糖并发症（酮症酸中毒与高渗性昏迷）l 术前血糖14mmol/L可进行手术，术中及术后应用胰岛素病人血糖14mmol/L应及时补糖l 术中及术后非胰岛素治疗病人血糖14mmol/L不需特殊处理Thank you for your attention
