1、缺血性卒中的临床诊断与评估回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。2010年中国前三位致死疾病年中国前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:19872015.卒中卒中（170万人）万人）冠心病冠心病（94.87万人）万人）COPD（93.4万人）万人）县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!中国心血管病报告2012.1993-2
2、008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势年中国城乡脑血管病患病率变化趋势患病率()死亡率()2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市县级医院脑卒中规范诊疗促进项目开始启动l 2014年4月 “县级医院脑卒中县级医院脑卒中规范诊疗促进项目规范诊疗促进项目”（STICH项目）开始启动l 旨在提高医师技能和水平、推进我国县级医院神经内科卒中诊疗水平的长足进步和发展！缺血性卒中的诊断流程患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能缺
3、血性卒中的主要症状、体征共同症状 突然起病：常在某些诱因或无明显诱因下突然发病 全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和不同程度的意识障碍 局灶症状：依卒中损害部位不同而异。主要分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统两大类症状注：需要排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153颈内动脉系统损害主要症状缺血性卒中的主要症状、体征颈内动脉系统损害主要症状 对侧运动障碍，即不同程度的偏瘫 对侧偏身感觉
4、障碍，即一侧肢体麻木、不适 对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失 优势（主侧）半球损害时可有失语，包括运动性、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153椎基底动脉系统损害主要症状缺血性卒中的主要症状、体征椎基底动脉系统损害主要症状 眩晕，常伴恶心、呕吐 复视，即视物重影 构音不清、吞咽困难、饮水呛咳 交叉性瘫痪或感觉障碍 小脑性共济失调国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中
5、华神经科杂志.2010;43(2):146-153对于疑似脑卒中的患者需要进行病史采集、体格检查与神经系统体检项目内容病史采集神经系统病史起病时间、神经症状发生及进展特征近期患病史卒中、心梗、外伤、手术、出血伴随疾病高血压、糖尿病现用药史抗凝药、胰岛素、降压药体征体格检查与神经系统体检评估气道、呼吸及循环情况若血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧应给予吸氧气道功能严重障碍者应给予气道支持及辅助呼吸一般体格检查神经系统体检国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制对疑似脑卒中患者应进行常规实验室化验以排除类脑卒中或其他病因实验室检查所有病人部分病人血糖、血脂肝肾功能血电解质心电图
6、心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（PT）国际标准化比率（INR）活化部分凝血活酶时间（APTT）氧饱和度胸部X线检查毒理学筛查血酒精水平检测妊娠试验动脉血CO检测（如怀疑缺氧）腰穿（如怀疑SAH，且CT阴性）脑电图（如怀疑癫痫）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的诊断流程下列情况患者诊断为急性缺血性卒中急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续数小时脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶急性缺血性卒中的诊断依据急性缺血性卒中的临床分型（推荐OCSP分型）完全全循环部
7、分全循环腔隙性后循环CT或或MRI检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI检查）尽可能在到达急诊室后尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估等评估对发病对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性小时内急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循环）尤其后循环）平扫CT的诊断价值识别脑出血排除非血管性因素（如肿瘤）早期缺血性改变 灰质-白质分界的消失=不可逆损伤缺血最严重的区域首先出现（提示侧枝循环差）
8、，如: 基底节和岛叶皮层（不是静脉溶栓的禁忌症）血管内高密度征 = 动脉闭塞（如果使用薄层CT，敏感性可提高）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 缺血性卒中头颅平扫CT缺血的早期征象 早期CT表现大脑中动脉高密度征豆状核模糊 脑沟消失灰白质分解模糊、岛叶带消失等。岛叶带消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.脑沟消失豆状核模糊 高密征多模式MRI的诊断价值多模式MRI类别诊断价值DWI早期识别缺血
9、病灶，敏感性 88%-100%，特异性 95-100%PWI识别缺血半暗带 (DWI-PWI不匹配)，但尚无足够证据支持多模式MR指导急性缺血性卒中的治疗GRE识别急性颅内出血，准确性可比CT；识别无症状微出血MRA识别颅内外大血管闭塞/狭窄注：多模式MRI可作为急性卒中病人的唯一影像手段，但怀疑SAH，还是应该行CT中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153急性缺血性卒中患者可以用多模式CT帮助识别缺血半暗带多模式CT的诊断价值lCT血管成像（CTA） 闭塞部位 lCT灌注成像（CTP） 梗死核心 & 缺血半暗带lCTA最大密度成像（CTA-M
10、IPs） 闭塞部位 & 梗死核心 & 侧枝循环lCTA原始图像（CTA-SI） 闭塞部位 & 梗死核心 & 侧枝循环注：多模式CT在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153 多模式MRI与CT哪个更实用？多模式MRI的特点CT的特点MRI识别急性小梗死灶及后颅窝梗死的优势CT设备在急诊室更为普遍DWI区分急性和慢性缺血CT费用相对便宜MRI没有X线辐射CT更快！TCT vs TMRI = 10min vs 25minMRI可以评测微出血MRI有相应禁忌症多模式MRI和CT都可以指导溶栓同时进行颅内、外血管病变
11、检查以了解发病机制、病因，指导选择治疗方案颅内、外血管病变常用检查手段颈动脉双功超声发现颅外颈部血管病变，帮助发现狭窄和板块经颅多普勒（TCD）检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大磁共振血管成像（MRA）显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清CT血管成像（CTA）显示血管闭塞或狭窄信息数字减影血管造影（DSA） 准确性最高，是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的诊断流程可用脑卒中量表评估病情严重程度1994年经过美国认证是目前被
12、普遍采纳、可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表强调神经科查体的关键性体征与卒中预后有明显的相与卒中预后有明显的相关性关性美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表在在rtPA溶栓中应用最广泛溶栓中应用最广泛NIHSS评分的原则和特点对于缺血性卒中患者在急性期应该根据NIHSS评分评估神经功能缺损程度NIHSS评分原则按表逐项快速评分，同时记录结果除了言语测试，其它项目均记录病人的第一个反应记分反映的是病人实际情况除非必要的指点，不要训练病人如部分项目未评定，记录评分为“9”，不计算入总分，应在表格中详细说明NIHSS评分特点主要包含运动、言语、感觉等功能的评价评分
13、高低与前循环梗死的严重程度相关性较好对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况1a意识水平即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。分。患者情况分数清醒，反应敏锐嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、
14、无反应1b 意识水平提问仅对最初回答评分，检查者不要提示；仅对最初回答评分，检查者不要提示；询问询问月份，年龄月份，年龄，回答必须正确，不能大致正常；，回答必须正确，不能大致正常；失语和昏迷者失语和昏迷者不能理解问题记不能理解问题记2分分；病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因 不能说话者（非失语所致）记不能说话者（非失语所致）记1分分。 患者情况分数都正确正确回答一个两个都不正确或不能说1c意识水平指令缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期要求要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双
15、手不能检查，用另一个指令（伸。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成（由于力弱）也给评分仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成（由于力弱）也给评分。若对。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予单个适宜的指令。给予单个适宜的指令。患者情况分数都正确正确完成一个都不正确2凝视缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期只测试只测试水平水平眼球运动。对眼球运动。对自主（指令）自主（指令）或或反射性（眼头）反射性（眼头）眼球运动记分。眼球运动记分。若眼球侧视能被
16、自主或反射性活动纠正，记录若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。分。若为孤立性外周神经麻痹（若为孤立性外周神经麻痹（、），记），记1分。分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉 或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的 联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 患者情况分数正常部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）被动凝视或完
17、全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期用手指数、移动或视威胁方法检测上、下象限视野。用手指数、移动或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。分。病人全盲（任何原因）记病人全盲（任何原因）记3分。分。若病人濒临死亡记若病人濒临死亡记1分。同时刺激双眼，结果用于回答问题分。同时刺激双眼，结果用于回答问题11（忽视）。（忽视）。患者情况分数无视野缺失部分偏盲完全偏盲双
18、侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期言语指令或动作示意，要求病人微笑、示齿、扬眉和睁闭眼。对反应差或不言语指令或动作示意，要求病人微笑、示齿、扬眉和睁闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。状态。患者情况分数正常最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动
19、，周围性瘫）5上肢运动缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期上肢伸展（手掌向下）：坐位上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，卧位度，卧位45度。要求坚持度。要求坚持10秒秒；对失语的病；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪侧开始检查从非瘫痪侧开始检查，评价双侧。，评价双侧。患者情况分数于要求位置坚持10秒，无下落上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90度或卧位45度，较快下落到床不能抗重力，上
20、肢快速下落无运动截肢或关节融合，解释注：5a左上肢；5b右上肢6下肢运动缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期下肢卧位抬高下肢卧位抬高30度，坚持度，坚持5秒秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪侧开始检从非瘫痪侧开始检查查，评价双侧。，评价双侧。患者情况分数于要求位置坚持5秒，不下落在5秒末落，不撞击床5秒内较快下落到床上，但可抗重力快速落下，不能抗重力无运动截肢或关节融合，解释注：6a左下肢，6b右下肢7共济失调缺血性卒缺血性卒中
21、急性期中急性期目的是发现一侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保目的是发现一侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。分，并解释清楚。患者情况分数没有共济失调一个肢体有两个肢体均有截肢或关节融合，解释8感觉缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期用
22、针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。情。只对与卒中有关的感觉缺失记分。只对与卒中有关的感觉缺失记分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。昏睡或失语者可记昏睡或失语者可记1或或0分。分。脑干卒中双侧感觉缺失记脑干卒中双侧感觉缺失记2分。分。无反应及四肢瘫痪者记无反应及四肢瘫痪者记2分。分。昏迷病人（昏迷病人（1a=3）自动记）自动记2分。分。患者情况分数正常，没有感觉缺
23、失轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9言语识读检查缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读句子。从病人的反应以及一般神经命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答气管插管者手写回答。昏迷病人（。昏迷病人（1a=3），），3分，分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但给恍惚或不合作者选
24、择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。分仅给哑人或一点都不执行指令的人。 患者情况分数正常，无失语轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。哑或完全失语，不能讲或不能理解10构音障碍缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。患者情况分数正常轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被
25、理解言语不清，不能被理解气管插管或其他物理障碍，注明原因11忽视缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉皮肤感觉和和视觉刺激视觉刺激的识别能力来判断病的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左
26、右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。若病人有一侧感觉忽略则为异常。患者情况分数没有忽视症视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位附加项目远端运动功能缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人不能或不伸展检查者握
27、住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。仅对第一次秒钟。仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验。从非瘫痪侧开始检查。尝试评分，禁止重复指导和试验。从非瘫痪侧开始检查。患者情况分数正常（5秒后无屈曲）5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何运动不给评分（未给指令）5秒后无主动的伸展，其它时间的手指运动不评分注：左上肢，右上肢NIHSS可以帮助临床预测评估卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):42NIHSS评分越高，患者卒中后天死亡风险越高
28、缺血性卒中的诊断流程溶栓治疗是目前恢复脑内缺血区域血流再灌注最重要的措施 应根据患者的发病持续时间、病情严重程度、接诊医疗机构的条件给予相应处理或快速转诊至有条件的上级医院进一步处理。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制3小时内静脉溶栓，患者确切获益NINDS试验显示，3小时内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。rt-PA 安慰剂P3 月43%27%4分影像学表现脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者患者或家属签署知情同意书中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146
29、-153静脉溶栓禁忌证项目内容出血病史及手术史既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺既往脑梗、心梗病史近3个月内有脑梗或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征其他疾病严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检体检发现有活动性出血或外伤的证据抗凝治疗已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗血小板血小板计数低于100109L，血糖2.7mmol/L血压血压：收缩压180mmHg，或
30、舒张压100mmHg孕史妊娠患者患者或家属拒绝及患者不配合治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153发病4.5小时内溶栓适应证和禁忌证年龄年龄80岁岁严重卒中（严重卒中（NIHSS 25）口服抗凝剂，不考虑口服抗凝剂，不考虑INR同时具有糖尿病史和缺血性卒同时具有糖尿病史和缺血性卒中史中史rtPA溶栓溶栓需补充排除需补充排除标准标准国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的诊断流程参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血
31、管病变等检查资料确定病因TOAST分型将脑梗死分为5型大动脉粥样硬化型颈部大动脉或颅底较大动脉粥样硬化病变引起的脑梗死心源性栓塞型临床表现与影像学表现与大动脉粥样硬化相同，如果有不止一个血管只配区或多系统栓塞，则支持该分型小动脉栓塞型颅内小动脉病变引起的腔隙性梗死其他明确病因型除上述明确病因的分型外，其他少见的病因不明原因型包括以下三种情况：1、证实有两种或多种病因；2、辅助检查阴性未找到病因；3、辅助检查不充分Adams HP, et al. Stroke, 1993; 24(1): 35-41.缺血性卒中急诊期评价及处理流程图缺血性卒缺血性卒中急性期中急性期国家卫生和计划生育委员会脑卒中临
32、床诊疗规范和医疗质量控制评价（应该与干预措施同时进行）l回顾病史、基线NIHSS、初筛rt-PA治疗指征和禁忌证（4,年龄18-80岁等）l监测（每隔15分钟）生命体征/神经功能（不是NIHSS）l记录体重（如果需要的话估算）l急查:血常规凝血功能血糖电解质肾功能l心电图l急查头CT/MRIl进行内科和初步神经科检查l考虑是否可以静脉或动脉内溶栓可疑急性缺血性卒中患者可疑急性缺血性卒中患者急诊患者神内急诊室急诊抢救室危重患者急诊医生急诊医生 初步评价与干预初步评价与干预卒中小组评估卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍符合溶栓标准，发病时间仍3h注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；NIH
33、SS：国立卫生院卒中量表；处理处理卒中诊断中必须重视的问题TIA的定义和诊断l 公众和医生都一般认为：公众和医生都一般认为：TIATIA是脑缺血的开始，脑卒中是是脑缺血的开始，脑卒中是脑缺血的严重状态。脑缺血的严重状态。l 事实上：两者都是缺血的严重状态，只是事实上：两者都是缺血的严重状态，只是TIATIA给了我们治给了我们治疗时机。疗时机。l 传统定义基于时限（传统定义基于时限（1960s1960s）：突发的血管性局灶神经功）：突发的血管性局灶神经功能缺失，持续时间小于能缺失，持续时间小于2424小时。小时。2424小时定义始于小时定义始于1960m1960m。但其中但其中30%-50%DW
34、I30%-50%DWI可以发现病灶！结果是阻碍了治疗可以发现病灶！结果是阻碍了治疗！短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）的定义及诊断？）的定义及诊断？短暂性脑缺血发作（TIA）的新定义强调在组织学层面界定TIA传统定义：突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时。推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍” 疑似TIA的患者应当进行确实的诊断与评估美国TIA治疗指南2011 online（National Stroke Association)国家卫生
35、和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估，确定危险分层，并尽早进行全面检查与评估 ABCD2得分年龄60 岁 1血压SBP 140 或 DBP90mmHg 1临床症状单侧无力2不伴无力的言语障碍1症状持续时间60 min21059 min 1糖尿病有1总分 07 ABCD2评分系统常用来评估评分系统常用来评估TIA患者患者48h内的易患卒中风险：低风险（内的易患卒中风险：低风险（03分）、分）、 中风险（中风险（45分）、高风险（分）、高风险（67分）分别为分）分别为1.0、4.1、8.1国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制有条件
36、的医院需要完善完善磁共振弥散加权成像（DWI）序列检查、血管评价、心脏评估磁共振弥散加权成像（DWI）序列检查、血管评价、心脏评估磁共振弥散加权成像（DWI）序列检查可行头部磁共振检查，检查序列应包括T1、T2、MRA、DWI、FLAIR，必要时行MR灌注检查，明确有无病灶及分布血管评价血管狭窄程度评估侧枝循环代偿及脑血流储备评估易损斑块的检查心脏评估当怀疑心源性栓塞机制时，对45岁以下的患者，如果颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索，则推荐对其进行经胸壁超声心动图（TTE）和/或经食管超声心动图（TEE）国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制可疑TIA
37、急诊评价及分诊流程48小时内收入院快速的评价：小时内收入院快速的评价：l颈动脉成像术：超声，颈动脉成像术：超声，CTA或或MRA, TCD lCTP/PWIl超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）急诊（尽快）收入卒中单元评价：急诊（尽快）收入卒中单元评价：l颈动脉成像：超声，颈动脉成像：超声，CTA或或MRA, TCDlCTP/PWIl超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）一周之内神经科门诊作出临床评价一周之内神经科门诊作出临床评价可疑缺血性卒中可疑缺血性卒中神经功能症状持续神经功能症状持续1h以上不缓解以上不缓解否否是是TIA症状出现在症状
38、出现在24h内内TIA症状出现在症状出现在24h7d内内是否存在卒中高危因素：是否存在卒中高危因素： l年龄大于年龄大于60岁岁 l糖尿病病史糖尿病病史l单侧力弱单侧力弱l语言障碍语言障碍lTIA持续时间等于或大于持续时间等于或大于10分钟分钟lDWI或或CT显示急性损害显示急性损害急诊室诊断评价：急诊室诊断评价：l全血细胞计数全血细胞计数l血糖血糖l电解质电解质l血沉血沉l心电图心电图l脑成像：脑成像：MRI或或CTTIA症状出现在症状出现在7d前前是是启动卒中急诊流程：在到达急诊启动卒中急诊流程：在到达急诊室室25分钟内完成相应检查分钟内完成相应检查,筛查静筛查静脉脉rt-PA的适应证的适应证是是是是否否病史及查体提示病史及查体提示TIA？注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制谢谢 谢！谢！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
