1、附件1南京市新型研发机构备案申报书申请机构名称：（机构名称须与运营实体名称一致）运营实体（盖章）：推荐部门（盖章）：申请时间：南京市科学技术委员会二一八年制19 / 20目 录一、南京市新型研发机构备案申报书1. 研究院简介*页2. 基本情况*页3. 孵化企业清单*页4. 引进企业清单*页5. 机构创新活动情况*页二、附件（原始材料）公司营业执照*页 公司章程与人才团队持股情况材料*页 依托国家级科研平台的证明材料*页依托科研平台核心团队人员持有股份的，提供持股人员在依托科研平台中的职务证明*页 建设投入证明材料*页当前和正式研发、办公场所证明材料*页 园区与新型新发机构所签合同或协议*页设立
2、不低于1000万元的专项资金，支持拟备案机构引进项目的证明材料（如有）*页已取得的纵向和横向合同到账经费证明材料*页已孵化、引进企业证明材料*页园区的投入以及来自政府、区（园区）订单的证明材料*页 专职研发人员证明材料*页三、附件（承诺材料）*页XXX研究院简介南京XXX研究院,运营实体为南京XXX研究院有限公司，201X年X月X日注册，注册资金XXX万元，法人代表XXX，注册地在南京 XX高新区（不在15个高新区的写区（园区） 。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。人才团队成员为A、B、C等共X人，其中XX为管理团队核心成员，X和XX为技术团队核心成员，技术团队核心成员中X为XXX重点实验室XX职务（
3、研究院技术依托平台），XX为XXX重点实验室XX职务；管理团队核心成员中XX为XXX公司XX职务，运营公司股东分别为：XX、XX，分别持有XX%、XX%的股份。股东出资均为现金出资。其中人才团队成员XX、XX、XX、XX和XX分别直接持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份，XX、XX、XX、XX和XX通过XX持股平台持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份，XX通过XX代持，持有运营公司X%的股份，合计持有运营公司XX%的股份。依托科研平台核心团队人员持有股份的人员为XX、XX和XX，XX在依托科研平台中任XXX职务，XX在依托科研平台中任XXX职务。运营公司股权结构和人才团队持
4、股情况如表1所示。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。机构与XX大学国家XXX重点实验室或工程技术研究中心或其它等（技术依托方）建立共建合作关系，正式办公和科研场所共计XXX平方米，位于XXX（地址），目前办公地址在XXX（具体到房间号），面积为XXX平方米，计划X年X月搬入正式办公和科研场所。目前拥有XX台套研发设备，设备原值XXX万元。机构拥有专职研发人员XX人。机构成立以来合同科研到帐收入XXX万元，在研在孵项目XX个。共孵化引进企业XX家，其中孵化企业XX家，引进企业XX家，详见表2、表3。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。孵化企业中A公司主要从事XXXX，公司成立于201X年X月X日，注册资金XXX万
5、元，机构以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公司XX%股份。B公司主要从事XXXX，公司成立于201X年X月X日，注册资金XXX万元，机构以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公司XX%股份。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。引进企业中C公司主要从事XXXX，公司成立于201X年X月X日，注册资金XXX万元，机构以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公司XX%股份；D公司主要从事XXXX，公司成立于201X年X月X日，注册资金XXX万元，机构以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公
6、司XX%股份。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。表1 人才团队持股列表序号团队成员出资额和占股比例在新型研发机构中的职务在依托平台中的职务其他职务联系方式持有方式1团队成员1XXX万元，15%法人XXX中心主任XXX大学教授直接出资或通过XX持股平台持有：0.30.5=0.15，或通过XX代持2团队成员2XXX万元，9%总经理XXX中心核心团队成员XX公司总经理3团队成员3XXX万元，6%4团队成员4XXX万元，24%5团队成员5XXX万元，6%合计60%表2 孵化企业清单序号企业名称注册时间注册资本（万元）机构持有股份和出资方式核心团队成员持有股份和出资方式是否被认定为高企主营业务领域累计收入（万元
7、）累计税收（万元）12合计/表3 引进企业清单序号企业名称注册时间注册资本（万元）机构持有股份和出资方式核心团队成员持有股份和出资方式是否被认定为高企主营业务原注册地累计收入（万元）12合计/个人资料整理，仅供个人学习使用一、基本情况申报单位（按营业执照）成立日期（按营业执照） 年月日注册资金 万元注册资金到位额 万元统一社会信用代码机构性质（单选）企业 事业单位 民办非企业技术领域（只能填写大写字母，最多填写三项）A.软件 B.信息服务 C.集成电路及电子元器件 D.网络与通信 E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品 G.生物医药H.生态与环境 I.新能源 J.新材料 K.医疗器械 L.医
8、疗卫生M.农业与海洋 N.先进制造与装备 O.交通与城建 P.其他依托的科研平台（写全称）认定的国家部门研发类型（只能填写大写字母，最多填写三项）A.基础研究B.应用研究C.试验发展D.技术孵化 E.技术服务 F.企业孵化法定代表人姓 名职 务身份证号单位负责人姓 名职 务手机联系人注1姓 名职 务手 机电 话QQ微信单位注册地址目前办公地址（具体到门牌号码）人员情况总人数人其中专职研发人员数注2人高级职称人博士学历人获得省级以上资助人才人投入和基础条件情况累计投入注3万元其中已发生研发费用万元区(园区)投入的资金万元其中项目资金万元其中运营经费 万元区(园区)在其它方面的投入万元其中设备原值
9、万元其中房屋万元来自政府、区（园区）的订单金额万元办公和科研场所面积注5平方米仪器设备原价总值注4万元万元以上仪器设备数台套上年度机构财务情况注6(2017年1月1日前注册成立的机构填写)机构总收入（万元）其中研发等科技服务收入注7（万元）研发等科技服务收入占总收入比例%股权投资收益万元股权投资收益收入占总收入比例%研发支出总经费万元研发支出总经费占营业收入比例%成立至今机构财务情况注8(2017年1月1日后注册成立的机构填写)机构总收入万元其中研发等科技服务收入万元研发等科技服务收入占总收入比例%股权投资收益万元股权投资收益收入占总收入比例%研发支出总经费万元研发支出总经费占营业收入比例%专
10、利情况注9专利申请数件其中发明专利数件PCT专利数件专利授权数件其中发明专利数件PCT专利数件 二、 孵化企业清单（须与简介中的孵化企业清单一致）序号企业名称注册时间注册资本（万元）机构持有股份和出资方式核心团队成员持有股份和出资方式是否被认定为高企主营业务领域累计收入（万元）累计税收（万元）12合计/三、 引进企业清单（须与简介中的引进企业清单一致）序号企业名称注册时间注册资本（万元）机构持有股份和出资方式核心团队成员持有股份和出资方式是否被认定为高企主营业务原注册地累计收入（万元）123合计/四、机构创新活动情况（字数500字以内）1. 体制机制创新情况（包括人才激励机制、开放运行机制、服
11、务模式等）。 2. 社会信用情况（机构的社会信誉情况，近两年是否有诉讼情况，判处结果等）。五、有关附件（一）原始材料（复印件） 1.公司营业执照。 2.公司章程，能反映人才团队持股情况（所有持股人姓名，持股金额和比例）的材料。3.依托国家级科研平台的证明材料：（1）科技部、国家发改委、工信部等对科研平台的认定文件；（2）共建协议。共建协议中有依托的国内知名高校院所、行业龙头企业之国家级科研平台或境外知名高校院所、知名跨国公司之高水平研发平台以及依托的高水平研发平台相关人才团队（具体到人）等内容。共建协议签约方须有新型研发机构依托的高水平研发平台所属的法人单位，高校院所签约的须为高校院所本级或高
12、校院所本级书面授权的部门。共建协议中无上述内容的，需提供平台所属法人单位的书面说明（支持人才团队依托国家级平台参与南京新型研发机构建设），书面说明需盖校本级或授权部门的公章；謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。（3）国家级科研平台简介（网站截图或者官方文件等）。4. 依托科研平台核心团队人员持有股份的，提供持股人员在依托科研平台中的职务证明。 5.建设投入（已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费）的证明材料。厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。 6.当前和正式研发、办公场所证明材料（协议等）。 7.区（园区）与新型新发机构所签合同或协议。 8.设立不低于1000万元的专项
13、资金，支持拟备案机构引进项目的证明材料（如果有）。 9.已取得的纵向和横向合同到账经费证明材料。 10.已孵化、引进企业证明材料（营业执照、公司章程、销售收入、体现孵化、引进企业与机构相关联的有关材料等）。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐。11.区(园区)的投入以及来自政府、区（园区）订单的证明材料。 （二）承诺材料 1.区（园区）对申报材料真实性负责的承诺书 2.机构对申报材料真实性负责的承诺书 3.机构对未来三年内团队持股人员不少于15人、核心科技人员个人持股比例原则上不超过总股本的15%，涉及股权结构调整，应经平台公司董事会同意的承诺。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。 4.机构对三年内专职研发人员占比
14、达到30的承诺。 5.机构对未来三年内累计投入不少于3000万元，包括已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费等，其中已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值不少于2000万元的承诺。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞。 6.机构对未来三年后每年的纵向、横向合同科技服务到账收入合计不少于200万元的承诺。 7.机构对未来5年内自主孵化和外部引进科技型企业不少于30家的承诺。申报单位信用承诺书本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定和本通知要求，为项目实施提供承诺的条件。承诺所提供申报资料真实可靠，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产
15、权等失信造假行为。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥。本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：1取消申报审核资格；2撤销并收回市拨经费；3记入不良信用记录，接受相应处理；4其它相关法律责任等。经办人（签字）：法人代表（签字）：单位（公章）：年月日主管部门信用承诺书按照国家、省和市相关规定及本通知要求，我们对该申请进行了认真审核，并承诺如下：1该单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，符合申报资格要求；2本主管部门在审核过程中，切实履行了主管部门管理职责，公平公正，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。3如有失实或失信、违规行为，本部门将追究相
16、关人员责任，承担相关责任。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）：年月日有关持股平台的承诺书（人才通过持股平台持有机构股份的机构填写）本公司承诺：XXX持股平台公司仅用于XXX、XXX、XXX代持XXX新型研发机构股份，不从事其它经营活动，特此承诺。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵。机构负责人（签字）： 持股平台公司负责人（签字）：单位（机构运营实体公章） 单位（持股平台公司公章）年月日其他有关承诺书经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）：年月日填表说明注1：联系人：联系人栏目要素要齐全，包括QQ号码和微信号码，以备后续建立QQ、微信群。注2：其中专职研发人员数：填写专职研发人员总数，并附
17、证明材料（劳动合同、工资关系等）。注3：累计投入：累计投入包括已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费等。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢。注4：仪器设备原价总值：是指自有、租赁和委托管理等可支配使用的仪器设备，属于租赁和委托管理的，请注明并提供证明材料。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛汉。注5：办公和科研场所面积：办公和科研场所面积如果是临时过渡场地，请注明。注6：上年度机构财务情况：此栏2017年1月1日前成立的机构填写，如填写此栏，请提供上年度财务报表。注7：其中研发等科技服务收入：是指技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等四技收入。注8：成立至今机构财务情况：此栏2017年1月1日后成立的机构填写，填写周期为机构成立至今，请标注具体周期。如填写此项，请提供对应周期的财务报表。坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱。注9：专利情况：2017年1月1日前成立的机构填写上一年度数据，2017年1月1日后成立的机构，填写成立至今的数据。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘籜葦。
