1、核医学核医学心血管系统临床应用较多的主要有三个方面n一、应用不同的心肌灌注显像剂评价一、应用不同的心肌灌注显像剂评价冠状动脉的灌注冠状动脉的灌注 n二、应用门控心血池显像或首次通过二、应用门控心血池显像或首次通过显像研究估计心室的泵功能显像研究估计心室的泵功能 n三、诊断和评价心肌梗死三、诊断和评价心肌梗死 n核医学的特色核医学的特色 n冠心病心肌缺血的早期诊断冠心病心肌缺血的早期诊断 n心脏功能的估计心脏功能的估计 n心肌细胞活力的判断心肌细胞活力的判断今日上课内容n心肌显像心肌显像 n心肌灌注显像心肌灌注显像 n心肌阳性显像心肌阳性显像 n心肌细胞活性的估计心肌细胞活性的估计 n心肌葡萄糖
2、代谢显像心肌葡萄糖代谢显像 n心血池显像与心功能测定心血池显像与心功能测定 n心血管动态照像心血管动态照像 n门控心血池显像门控心血池显像 n首次通过法心血管显像首次通过法心血管显像n心肌负荷（介入）试验心肌负荷（介入）试验 n运动负荷试验运动负荷试验 n药物介入试验药物介入试验 n下肢静脉显像下肢静脉显像 第一节第一节 心肌显像心肌显像一、心肌灌注显像一、心肌灌注显像 二、心肌阳性显像二、心肌阳性显像 三、心肌代谢显像三、心肌代谢显像 一、心肌灌注显像一、心肌灌注显像 Myocardial perfusion imaging Myocardial perfusion imaging SPEC
3、TSPECT显像：显像：201201TlTl、 99Tcm-MIBI-MIBI、99Tcmtetrofosmin PET显像显像: 86Rb2 ,13N-NH3 被心肌细胞摄取而心肌显影被心肌细胞摄取而心肌显影, , 血流量血流量 MethodsMethods：StaticStatic，StressStress、Inteventional testInteventional test 一、一、心肌灌注显像（一）原理n利用正常或有功能的利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标识化合物子或核素标识化合物的作用，应用的作用，应用 照相机或照相机或SPECT
4、进行心肌平面或断层显像，可使正常或有功能的心肌进行心肌平面或断层显像，可使正常或有功能的心肌显影，而显影，而坏死的心肌以及缺血心肌则不显影坏死的心肌以及缺血心肌则不显影(缺损缺损)或或影像变淡（稀疏），影像变淡（稀疏），从而达到诊断心肌疾病和了解心从而达到诊断心肌疾病和了解心肌供血情况的目的。由于心肌局部放射性药物的蓄积肌供血情况的目的。由于心肌局部放射性药物的蓄积量与局部心肌血流量量与局部心肌血流量(myocardium blood flow)呈比例呈比例关系，而且心肌细胞摄取心肌灌注显像剂依赖于心肌关系，而且心肌细胞摄取心肌灌注显像剂依赖于心肌细胞本身功能或活性，因此，其心肌灌注显像图除能
5、细胞本身功能或活性，因此，其心肌灌注显像图除能准确反映心肌局部的血流情况外，心肌对显像剂的摄准确反映心肌局部的血流情况外，心肌对显像剂的摄取也是反映心肌细胞存活与活性取也是反映心肌细胞存活与活性(viability) 的重要标志的重要标志 平面显像n静脉注射201Tlcl 74111MBq(23mci)后10min或静脉注射99mTc-MIBI 740MBq(20mci)后60min，分别选择99mTc、 201Tlcl能谱峰，应用低能通用（高分辨）平行孔准直器的 照相机分别行前位、左前斜位（一般取45）及左侧位显像，矩阵128X128，放大2倍，每个体位采集5l0min血或累积400-600
6、K计数，探头尽量贴近皮肤。也可应用门控装置行门电路心肌平面显像，获得心室舒张末期和收缩末期的心肌影像，计算心室功能参数，其采集方法同门电路心血池显像。 断层显像n静脉注射显像剂后，应用SPECT进行断层采集，矩阵64x64，放大倍数2.0，通过自学轮廓或椭圆形轨道，使探头贴近胸壁，探头从右前斜45 开始到左后斜45，顺时针旋转180，每5.6采集1帧图像，共32帧，或6采集1帧，共30帧。根据计数率高低，每帧采集2030s。采集结束后应用心脏断层处理软件及合适的滤波进行断层重建，获得左心室心肌短轴、水平长轴和垂直长轴断层图像。并应用专用软件将心肌短轴断面图像展开成平面图像，构成一幅二维的彩色靶
7、心图，以不同颜色定量显示心室各壁的分布状态，或以变黑图方式直观地显示出病变的部位及范围。 (四)适应证(1)冠心病心肌缺血的早期诊断 (2)心肌梗塞的诊断 (3)心肌细胞活力的判断 (4)用于冠状动脉搭桥术或成形术前病例选择和术后疗效评估 (5）探测冠状动脉成形术后再狭窄 (6)心肌病的诊断与鉴别诊断 禁忌症禁忌症：急性心梗 常规的心肌静息显像没有禁忌症，但介入心肌显像需要严格掌握其相对禁忌证以保证病人安全。 平面显像(201Tl) 前位前位 左前斜左前斜45度度 左侧位左侧位AN-前壁 AL-前侧壁 PL-后侧壁 IN-下壁 AS-前间壁 PS-后间壁 PO-后壁 AP-心尖断层显像心肌节段
8、示意图心肌节段示意图断层显像断层显像AN-前壁 AL-前侧壁 PL-后侧壁 IN-下壁 AS-前间壁 PS-后间壁 PO-后壁 AP-心尖运动平运动平面显像面显像(201Tl)前位前位 延迟显像延迟显像LAO45 延迟显像延迟显像 心梗运动平面图(201Tl)前位前位 LAO45 左侧位左侧位 延迟像延迟像 延迟像延迟像 延迟像延迟像 心肌缺心肌缺血血前位 负荷运动试验 延迟显像左前斜45度 负荷运动试验 延迟显像 正正常常短短轴轴 正常图 水平长轴水平长轴垂直长轴 心肌缺心肌缺血血短轴短轴冠脉造影左前降支近端70%狭窄负荷影像延迟影像延迟影像 心肌缺心肌缺血血水平长水平长轴轴续前续前 心肌心
9、肌缺血缺血垂直垂直长轴长轴续前续前 心梗心梗短轴短轴男，57岁冠脉造影左前降支中段狭窄心电图运动试验阴性负荷影像延迟影像延迟影像 心梗垂心梗垂直长轴直长轴续前续前负荷影像 延迟影像延迟影像 心梗水心梗水平长轴平长轴续前续前 负荷影像延迟影像延迟影像 首次通过法首次通过法平衡法平衡法心室心室 显像显像心肌显像心肌显像心肌灌注显像心肌灌注显像心肌代谢显像心肌代谢显像心肌受体显像心肌受体显像脂肪酸脂肪酸 代谢显像代谢显像糖代谢显糖代谢显像像心肌梗死灶显像心肌梗死灶显像核素心肌显像核素心肌显像斑块、斑块、细胞凋亡显像细胞凋亡显像 心肌影像的异常类型及其临床意义心肌影像的异常类型及其临床意义 心肌病变
10、病灶样散在放射性缺损或减低 花斑型 （Patch）心梗伴缺血 原异常区部分消失 同上混合型心肌缺血 原异常区消失或接近消失 同上可逆缺损型心梗或严重 缺血 同前局限性放射性缺损或减低 不可逆缺损型延迟(或静息)影像负荷影像临床意义临床意义 影像特点影像特点 类型名称类型名称 病例分析男性，男性，6666岁，偶发的心绞痛，岁，偶发的心绞痛，2 2月月前发展为诱发性的心绞痛。近来前发展为诱发性的心绞痛。近来上下楼梯诱发心绞痛的发作。静上下楼梯诱发心绞痛的发作。静息状态下息状态下ECGECG阴性。运动心电图发阴性。运动心电图发现现STST段降低段降低1mm1mm，但无胸痛的发作，但无胸痛的发作心肌灌
11、注显像心肌灌注显像 myocardial Perfusion Imagingmyocardial Perfusion Imaging 心肌灌注显像心肌灌注显像 myocardial Perfusion Imagingmyocardial Perfusion Imaging 心肌灌注显像心肌灌注显像 myocardial Perfusion Imagingmyocardial Perfusion Imaging 心肌灌注显像心肌灌注显像 myocardial Perfusion Imagingmyocardial Perfusion Imaging 运动运动ECG阳性阳性(ST段压低段压低 1
12、mm) 冠状动脉造影正常，排除了冠状动脉痉挛、心肌病、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压病、左心室肥厚和传导异常等冠状动脉造影正常，排除了冠状动脉痉挛、心肌病、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压病、左心室肥厚和传导异常等 201201TlTl心肌显像异常心肌显像异常 , , 摄取与洗脱分析有意义摄取与洗脱分析有意义微血管性心绞痛（microvacular angina）心肌灌注显像心肌灌注显像 myocardial Perfusion Imaging 二、急性心肌梗死灶显像二、急性心肌梗死灶显像 99Tcm-PYP 111In, 99Tcm-antimyosin (抗肌凝蛋白抗体抗肌凝蛋白抗体
13、) n 判断存活心肌方法判断存活心肌方法 冬眠心肌（冬眠心肌（hibernation myocardium） （1）201TI 24 h延迟显像延迟显像 （2）201TI再注射显像再注射显像 （3）99mTc-MIBI硝酸甘油介入显像硝酸甘油介入显像 Myocardial Viability Assessment with SPECT Myocardial Perfusion SPECT：Nitroglycerin Intervention 201Tl 再注射再注射 心肌存心肌存 活检测活检测 左室后侧左室后侧壁、下壁壁、下壁和后壁在和后壁在 运动负荷运动负荷和再分布和再分布示放射性示放射性
14、缺损缺损 24 h 再注再注射上述所射上述所见均有放见均有放射性填充射性填充 * *存活心肌存活心肌 三、心肌代谢断层显像三、心肌代谢断层显像 （myocardial metabolism tomographymyocardial metabolism tomography） 葡萄糖代谢显像葡萄糖代谢显像 氟氟18F 2-氟代脱氧葡萄糖氟代脱氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG） Oxygen Carbon Fluorine GlucoseGlucosetransportertransporterproteinproteinK3K4HexokinaseTum
15、or CellGlucose-6-phosphatase18FDG-1-PGlycogen18F-fru-6-PGlycolysis18FDG-6-phospho-glucono-lactoneHMPshunt18FDGVascularK1K218FDG18FDG-6PPrinciple and methods of Principle and methods of 1818F-FDG positron tomographyF-FDG positron tomography C 超高能准直器超高能准直器SPECT FDG 检测存活心肌检测存活心肌 临床应用：判断心肌存活的金标准临床应用：判断心
16、肌存活的金标准 99mTc-MIBI 缺损缺损 缺损缺损 18F-FDG 有填充有填充 无填充无填充 mismatch match (存活存活) (无存活无存活)存活心肌存活心肌 心肌梗死或斑痕心肌梗死或斑痕. 四、四、Cardiac receptor imaging “hot” topic in nuclear cardiology “hot” topic in nuclear cardiology sympathetic nerve norepinephrine Heart parasympathetic nerve acetylcholine iv ligand of iv ligand
17、 of 1 receptor or receptor or M receptor labeled with radionuclide receptor labeled with radionuclide 1. epinephrine 1receptor imaging 123I (131I) - MIBG（间碘苄胍）（间碘苄胍） 18F-、11C-HED（羟基麻黄素）（羟基麻黄素） 2. Muscarine receptor imaging 123I 、11C-QNB（奎丁环基苯甲酸）（奎丁环基苯甲酸） specific binding of receptor ligand specific
18、binding of receptor ligand cardiac neurotransmitter cardiac neurotransmitter receptor imaging receptor imaging epinephrine 1 receptor Muscarine 北大医院北大医院 I-123-MIBG I-123-MIBG 示前壁、下后壁心脏神经完整性和功能受损；示前壁、下后壁心脏神经完整性和功能受损；Tl-201Tl-201几乎阴性；几乎阴性； I-123-BMIPPI-123-BMIPP示前间示前间 ； I-123-MIBG I-123-MIBG 随访检查见心脏神经
19、完整性和功能恢复随访检查见心脏神经完整性和功能恢复 （六）临床意义（六）临床意义n1、心肌缺血的诊断 灵敏度和特异性均在90%左右 n典型的心肌缺血患者，运动或药物介入心肌显像时，冠状动脉病变的心肌区呈放射性分布稀疏或缺损，而静息或再分布心肌显像该部位有放射性充填或分布正常，提示为可逆性心肌缺血改变 临床意义临床意义n2、心肌梗塞的诊断 n心肌梗塞患者，静息显像与运动或介入心肌显像，病变心肌均表现为放射性分布缺损，呈不可逆改变，若运动后其缺损区增大，则提示心肌梗塞伴有心肌缺血。通过显像能显示病变部位、大小和范围，但不能鉴别是急性心肌梗塞还是陈旧性心肌梗塞 临床意义临床意义n3.评价冠脉搭桥手术
20、、冠脉成形术（PTCA）及其他治疗方法的疗效。 n冠心病患者通过采取有关治疗措施后，心肌显像有否改善，是评价治疗效果的良好方法。如PTCA术后再次出现可逆性的放射性缺损，表明存在冠状动脉再狭窄，并能发现PTCA术后的冠状动脉阻塞或血拴形成等并发症。 临床意义临床意义n4、心肌病的诊断或鉴别诊断 n扩张型心肌病的心肌影像表现为散在性的分布稀疏，呈“花斑”样改变，同时有心腔扩大，心肌壁厚度普遍变薄； n肥厚型心肌病的心肌壁普遍性增厚，心腔变小，非对称性间壁肥厚者，心肌显像可见室间壁与左室后壁的厚度比值大于1.3。而由于冠状动脉粥样硬化引起的缺血性心肌病，则心肌显像的变化与冠脉血管分布的节段呈一致。
21、 临床意义临床意义n5.室壁瘤的辅助诊听 n心肌显仅可见病变部位呈放射性分布缺损，心肌形态不完整，有助予鉴别。 n6.微血管性心绞痛 n由于冠状小动脉病变所致的心绞痛，常称为微血管性心绞痛，如原发性高血压伴左心室肥厚的患者及x综合征患者。这类患者尽管临床上表现为典型的心绞痛症状，但冠状动脉造影为正常，应用心肌灌注显像时，约有半数的患者表现为不规则的放射性分布异常，提示心肌有缺血改变。 临床意义临床意义n7.估计心脏功能 n应用ROI在心肌断层影像的原始图像上，测定肺/心肌比值或心腔/心肌比值，可以估计心脏功能，其结果与LVEF有很好相关 n8.估计心肌细胞活性 第四节第四节 下肢静脉显像下肢静
22、脉显像n一、基本原理 将等量的放射性药物自双侧足背静脉同时等速注射后，应用照相机行动态显像和延迟静态显像，获得静脉回流的全过程影像，帮助确定有无静脉血栓形成或梗阻。 n二、病人准备 一般无需特殊准备 (六六)临床意义临床意义n(1)血栓性静脉炎 表现为患侧深静脉影像变细甚至中断，而远端静脉影像正常或出现增粗;患侧显影时间较健侧延迟;浅静脉或侧支静脉可显影，当使用99mTc-MAA显像时，在肢体运动后的延迟相患例深静脉可出现局灶性放射性滞留影。本法的准确性可达85%。由于肺动脉栓塞症的血栓多来源于下肢深静脉，因此，本法是寻找病因的有效方法。 (2)静脉瓣功能不全 在排除了止血带因素情况下，深、浅两组静脉同时显影，而静脉形态无明显改变者，多为深静脉瓣功能不全所致 临床意义临床意义n(3)静脉曲张 可见多条浅静脉迂曲、扩张、缠结成团，且运动后清除不良。 (4)下腔静脉和髂动脉阻塞 双下肢深静脉同时出现上行延缓或不显影，扩张的深、浅静脉和腹壁侧支血管显影。 n 正常双下肢深静脉显像 下肢静脉阻塞
