1、产褥期感染n 产褥期：从胎盘免除至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态产褥期：从胎盘免除至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。通常为所需的一段时期。通常为6周。周。n 产褥感染产褥感染(puerperal infection)：n 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发发病率为病率为6%。 n 产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕妇死亡的四大原因。是导致孕妇死亡的四大原因。n 产褥病率（产褥病率（pue
2、rperal morbidity）：）： n 是指分娩是指分娩24小时以后的小时以后的10日内，每日测量体温日内，每日测量体温4次，有次，有2次次38 （口（口表）。表）。 n 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。病因及发病机制诱因n 产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活n 胎膜早破（羊水中溶菌酶有杀菌作用，当羊水流失后杀菌作用减胎膜早破（羊水中溶菌酶有杀菌作用
3、，当羊水流失后杀菌作用减弱）弱） 、羊膜腔感染、慢性疾病、羊膜腔感染、慢性疾病n 产科手术操作、产程延长产科手术操作、产程延长n 产前产后出血过多产前产后出血过多n 胎膜残留胎膜残留n 多次宫颈检查多次宫颈检查病原体种类n 正常女性阴道寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体、正常女性阴道寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体、支原体。支原体。n 需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌n 厌氧菌：革兰阳性菌、芽孢梭菌厌氧菌：革兰阳性菌、芽孢梭菌n 支原体、衣原体支原体、衣原体感染途径n 内源性感染（更重要）：内源性感染（更重要）：n 寄生于正常孕妇生殖道
4、的微生物多数不致病，当抵抗力降低或病原体寄生于正常孕妇生殖道的微生物多数不致病，当抵抗力降低或病原体数量增加及毒力增强时，由非致病微生物而引起感染。孕妇生殖道病数量增加及毒力增强时，由非致病微生物而引起感染。孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水直接感染原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水直接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。 n 外源性感染：外源性感染：n 指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被
5、污染的衣物、用具、各种手术器械、物品及产妇临产前性生活等途径侵染的衣物、用具、各种手术器械、物品及产妇临产前性生活等途径侵入机体。入机体。病理和临床表现n 发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。早期发热的常见发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。早期发热的常见原因是脱水，但在原因是脱水，但在2-3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染。部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹
6、部伤口、子宫切口局部感染。n 病理及临床表现病理及临床表现 n 1急性外阴、阴道、宫颈炎。急性外阴、阴道、宫颈炎。n 2. 子宫感染子宫感染n 3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎。急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎。 5血栓性静脉炎。血栓性静脉炎。 6脓毒血症及败血症。脓毒血症及败血症。病理及临床表现n 急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 n 分娩时由于会阴部损伤或手术产而导致感染，表现为局分娩时由于会阴部损伤或手术产而导致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。n
7、 会阴裂伤或会阴切开伤口感染：会阴部疼痛，坐位困难，会阴裂伤或会阴切开伤口感染：会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出。可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出。n 阴道裂伤及挫伤：表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性阴道裂伤及挫伤：表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。分泌物增多。n 宫颈裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组宫颈裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。织炎。n n 子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎：子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎： n 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕
8、膜层称子宫内膜炎，侵入蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫子宫肌层称子宫 肌炎。肌炎。n 表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。n 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 n 病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。包块，波及输卵管系膜、管壁。n 轻型：产妇于产后轻型：产妇于产后34天出现低热，下腹隐天出现低热，下腹隐痛，恶露多、混浊有臭味。体查发现体温高不超痛，恶露多、混浊有臭味。体查发现体温高不超过过38，脉稍快，子宫收缩欠佳
9、，宫底有压痛，脉稍快，子宫收缩欠佳，宫底有压痛，恶露混浊甚至脓样，有时有泡沫和臭味。恶露混浊甚至脓样，有时有泡沫和臭味。n 重型：产妇出现畏寒、寒战、高热、头痛、重型：产妇出现畏寒、寒战、高热、头痛、嗜睡、严重下腹痛。体查发现高热，脉快，子宫嗜睡、严重下腹痛。体查发现高热，脉快，子宫复旧不良、有压痛，恶露不一定多，臭味也不一复旧不良、有压痛，恶露不一定多，臭味也不一定明显，往往局部体征不明显，容易误诊。严重定明显，往往局部体征不明显，容易误诊。严重者侵及整个盆腔形成者侵及整个盆腔形成 冰冻骨盆冰冻骨盆。 n 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 n 炎症继续发展，扩散至子宫
10、浆膜炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿肿 。 n 症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。n 体征：下腹部有压痛、反跳痛。体征：下腹部有压痛、反跳痛。n 血栓性静脉炎厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道血栓性静脉炎厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。静脉，促成凝血。n 症状：寒战高热反复发作，产后症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。下肢血栓性静脉炎，表周多见。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。现为弛张热、下肢
11、持续性疼痛。n 体征：局部静脉压痛，体征：局部静脉压痛，“股白肿股白肿”n 辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断脓毒血症及败血症n 脓毒血症：感染血栓脱落入血循环脓毒血症：感染血栓脱落入血循环n 败血症：大量细菌入血循环并繁殖败血症：大量细菌入血循环并繁殖n 症状：症状： 高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命n 辅助检查：血细菌培养辅助检查：血细菌培养诊断及鉴别诊断n 病史及分娩经过病史及分娩经过: 产后发热首先考虑产褥感染，再排除引产后发热首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。起产褥病率的其他疾病。n 全身及局
12、部检查全身及局部检查:仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度感染的部位和严重程度n 确定病变部位确定病变部位 ，n 辅助检查：妇检、辅助检查：妇检、B超、超、CT、MRI。检查血清。检查血清C反应蛋白反应蛋白8mg/L，有助于早期诊断感染。，有助于早期诊断感染。n 实验室检查实验室检查: 确定病原体确定病原体n 1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物n 做涂片镜检；做涂片镜检；n 2.血培养和厌氧性细菌培养血培养和厌氧性细菌培养n 3.病原体抗原和特异性抗体检测病原体抗原和特异性抗体检测n B超检查超检查n
13、 可了解子宫的大小，宫腔内情况及子宫复旧情况，并可了解盆腔及腹可了解子宫的大小，宫腔内情况及子宫复旧情况，并可了解盆腔及腹腔内情况。腔内情况。n 实验室检查实验室检查n 血常规血常规n 白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高 n 宫腔分泌物或血培养可明确致病菌宫腔分泌物或血培养可明确致病菌鉴别诊断n 产褥中暑产褥中暑 n 发于炎热夏季，为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热发于炎热夏季，为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。n 乳
14、腺炎乳腺炎n 发热，伴乳房肿痛，局部发热、压痛、灼热，腋下淋巴结肿大发热，伴乳房肿痛，局部发热、压痛、灼热，腋下淋巴结肿大n 产褥期上呼吸道感染产褥期上呼吸道感染n 产后发热，但多以咽痛、头痛、咳嗽、咯痰为主要症状，下肢无压痛，产后发热，但多以咽痛、头痛、咳嗽、咯痰为主要症状，下肢无压痛，子宫复旧好，恶露正常子宫复旧好，恶露正常n 泌尿系统感染泌尿系统感染治疗原则n 支持疗法：支持疗法：n 加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力，加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力，n 纠正贫血与电解质紊乱。纠正贫血与电解质紊乱。 n 清除宫腔残留物。清除宫腔残留物。n 脓肿切开引流。脓肿切开引流。n 半卧位，
15、以利于引流及恶露排出；高热时注意补液维持水及电解质平半卧位，以利于引流及恶露排出；高热时注意补液维持水及电解质平衡及物理降温。衡及物理降温。n 抗生素的应用：抗生素的应用抗生素的应用：抗生素的应用 n 根据细菌培养法及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注根据细菌培养法及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注n 对革兰氏阳性球菌有效的青霉素或氨苄青霉素；对革兰氏阳性球菌有效的青霉素或氨苄青霉素；n 对革兰氏阴性杆菌有效的氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素、丁胺卡那对革兰氏阴性杆菌有效的氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素、丁胺卡那霉素等；霉素等；n 同时需加用抗厌氧菌药物，如甲哨唑等。同时需加用抗厌氧菌药物，如甲哨唑等
16、。n 感染严重者，选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。感染严重者，选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。 n 皮质激素的应用皮质激素的应用 ：在应用足量抗生素的同时，可短期加用肾上腺糖：在应用足量抗生素的同时，可短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力，抑制炎症反应，缓解中毒症状。皮质激素，以提高机体应激能力，抑制炎症反应，缓解中毒症状。 n 对血栓性静脉炎者：对血栓性静脉炎者：n 在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。能。口服双香豆素、阿司匹林等。n 也可用活血化瘀中药。也可
17、用活血化瘀中药。n 手术治疗手术治疗 ：对外阴、阴道的脓肿可切开排脓引流；盆腔脓肿者，可：对外阴、阴道的脓肿可切开排脓引流；盆腔脓肿者，可剖腹探查，行脓肿清除术或经后穹窿切开引流剖腹探查，行脓肿清除术或经后穹窿切开引流 预防n 加强孕期的卫生宣传，临产前加强孕期的卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。增强体质。n 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症。治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症。n 避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。n 接产严格无菌操作，正确掌握手术指征接产严格无菌操作，正确掌握手术指征 。n 保持外阴清洁。保持外阴清洁。n 产后严密观察，预防性应用抗生素产后严密观察，预防性应用抗生素研究前沿进展n 产褥感染的微生物学特点：n (1)绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染n (2)为需氧菌和厌氧菌的多种菌所致的混合感染，且不同细茵间有协同致病的作用。n (3)术后阴道内细菌培养不能准确反映哪些为致病菌，只有从与阴道隔绝的局部感染灶或血液中分离出的细菌方具有临床诊断价值；n (4)感染早期以需氧菌所致感染的表现为主；子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎、菌血症常见病原菌为大肠杆菌；若感染不进行适当治疗则可形成脓肿，容易发生血栓性静脉炎，此期主要病原菌是厌氧的脆弱类杆菌。
