1、原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 肾脏科肾脏科 王伟铭王伟铭 11上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院肾小球疾病概述肾小球疾病概述 一组以一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病等为主要临床表现的肾脏疾病 我国慢性肾衰的主要原因我国慢性肾衰的主要原因 包括原发性、继发性、遗传性等包括原发性、继发性、遗传性等2上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上
2、海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类 临床分类临床分类 急性肾小球肾炎（急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis） 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive glomerulonephritis） 慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis） 肾病综合症（肾病综合症（Nephrotic syndrome） 隐匿性肾小球肾炎（隐匿性肾小球肾炎（Latent glomeruloneph
3、ritis）3上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院病理分类病理分类一、微小病变性肾病（一、微小病变性肾病（minimal change nephropathy）二、局灶性节段性肾小球肾炎二、局灶性节段性肾小球肾炎（focal segmental glomerulonephritis ）三、弥漫性肾小球肾炎（三、弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎四、未分类的肾小球
4、肾炎四、未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis ）4上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院增生性肾炎增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis ）毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis ）系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管
5、性肾小球肾炎（mesangial capillary glomerulonephritis ）致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎（dense deposit glomerulonephritis ）新月体性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）5上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院发病机制发病机制 免疫反应免疫反应体液免疫、细胞免疫体液免疫、细胞免疫 炎症反应炎症反应炎症细胞、炎症介质炎症细胞、炎症
6、介质 非免疫因素非免疫因素高血压、蛋白尿、高脂血症高血压、蛋白尿、高脂血症6上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院临床表现临床表现 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能损害肾功能损害7上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 以急性肾炎综合征为表现以急性肾炎综合征为表现 有前驱感染（链球菌感染）
7、、潜伏期有前驱感染（链球菌感染）、潜伏期721天天 实验室检查：血、尿常规、肾功能，抗实验室检查：血、尿常规、肾功能，抗“O”，补体等补体等 肾脏病理：肾脏病理：LM：弥漫性毛细血管内增生：弥漫性毛细血管内增生 EM： “驼峰状驼峰状”沉积沉积 I F：IgG、 C3沉积沉积8上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院治治 疗疗 一般治疗一般治疗 卧床休息，限制水、钠摄入卧床休息，限制水、钠摄入 感染灶的治疗感染灶的治疗 对症治疗对症治疗 利尿利尿 透析治疗透析治疗9上
8、海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院预预 后后 预后良好，有自愈倾向预后良好，有自愈倾向 影响预后因素影响预后因素年龄年龄临床表现（蛋白尿、肾功能情况）临床表现（蛋白尿、肾功能情况）肾脏病理情况肾脏病理情况10上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGN） 又称为新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾炎又称
9、为新月体性肾炎或毛细血管外增生性肾炎 临床表现临床表现 以急性肾炎综合征为表现，在发病数周至数月内进以急性肾炎综合征为表现，在发病数周至数月内进入到终末期肾衰入到终末期肾衰 病理改变病理改变 新月体形成大于新月体形成大于50%（上皮性或纤维性）（上皮性或纤维性）11上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院发病机制发病机制 原发性急进性肾小球肾炎原发性急进性肾小球肾炎 继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎（SLE） 原发性肾小球疾病基础上
10、形成的新月体性肾原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎小球肾炎12上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院免疫病理分型免疫病理分型I型：抗肾小球基底膜（型：抗肾小球基底膜（GBM）型）型 IF：线条性沉积：线条性沉积II型：免疫复合物型型：免疫复合物型 IF：颗粒状沉积：颗粒状沉积III型：非免疫复合物型型：非免疫复合物型 抗中性白细胞包浆抗体（抗中性白细胞包浆抗体（ANCA）相关型）相关型 IF：少或无免疫复合物沉积：少或无免疫复合物沉积13上海第二医科大学
11、附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院实验室检查实验室检查 肾活检组织光镜及免疫荧光检测肾活检组织光镜及免疫荧光检测 LM：大量新月体形成：大量新月体形成 IF：免疫复合物型、抗肾抗体型、：免疫复合物型、抗肾抗体型、ANCA相关性相关性 血清血清GBM测定测定 间接免疫荧光法（正常肾组织间接免疫荧光法（正常肾组织+患者血清患者血清+抗人抗人IgG荧光抗体）荧光抗体） 放射免疫分析法放射免疫分析法 酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）14上海第二医科大学附属瑞金医院上海第
12、二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院RPGN光镜照片光镜照片新月体新月体15上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院实验室检查实验室检查 血清抗中性白细胞胞质抗体（血清抗中性白细胞胞质抗体（ANCA）测定）测定 诊断诊断Wegeners肉芽肿、显微镜下多小血管炎及寡免疫型肉芽肿、显微镜下多小血管炎及寡免疫型新月体性肾炎新月体性肾炎 间接免疫荧光法间接免疫荧光法 胞浆型（胞
13、浆型（c-ANCA）、核周型（）、核周型（p-ANCA） ELISA和放射免疫分析和放射免疫分析 蛋白酶蛋白酶-3（PR3）、髓过氧化物酶（）、髓过氧化物酶（MPO） 循环免疫复合物测定循环免疫复合物测定16上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院诊断诊断 急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降急性肾炎综合征表现伴进行性肾功能下降 肾活检病理检查肾活检病理检查 50%以上肾小球有新月体形成以上肾小球有新月体形成 新月体体积大于小球体积的新月体体积大于小球体积的50% 血
14、清学检查血清学检查 抗抗GBM抗体、抗体、ANCA等等17上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院鉴别诊断鉴别诊断 急性肾衰急性肾衰 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 肾前性、肾后梗阻性肾衰肾前性、肾后梗阻性肾衰 继发性急进性肾炎继发性急进性肾炎 慢性肾脏疾病的急骤进展慢性肾脏疾病的急骤进展18上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医
15、科大学附属瑞金医院治治 疗疗 治疗成功的关键治疗成功的关键 早期诊断，及时强化治疗早期诊断，及时强化治疗 激素及免疫抑制剂的应用激素及免疫抑制剂的应用 甲强龙、环磷酰胺双冲击甲强龙、环磷酰胺双冲击 血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附 四联疗法、对症治疗四联疗法、对症治疗 肾脏替代肾脏替代19上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院预预 后后 治疗是否及时治疗是否及时 免疫病理类型免疫病理类型 新月体数量及类型新月体数量及类型 年龄年龄20上海第二医科大学附属瑞金医院
16、上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 IgA肾病（肾病（IgA Nephropathy） 1968年首次报道，又称年首次报道，又称Bergers Disease 是最常见的原发性肾小球疾病是最常见的原发性肾小球疾病 发病率在不同国家、不同种族之间差异很大发病率在不同国家、不同种族之间差异很大 临床表现多种多样，预后差异大临床表现多种多样，预后差异大 确诊依赖肾活检组织免疫荧光检查确诊依赖肾活检组织免疫荧光检查21上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金
17、医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院病因和发病机制病因和发病机制 循环中的循环中的IgA:骨髓、淋巴结、扁桃体、脾骨髓、淋巴结、扁桃体、脾脏产生，主要以单体为主脏产生，主要以单体为主 分泌型分泌型IgA：呼吸道、肠道、唾液腺、乳腺：呼吸道、肠道、唾液腺、乳腺分泌，主要以分泌，主要以J链联接的链联接的IgA聚合体为主聚合体为主 分型：分型：IgA1、IgA2（主要由黏膜分泌）（主要由黏膜分泌） Mestecky等证明等证明IgA1重链上半乳糖残基缺重链上半乳糖残基缺如及如及 1,3-半乳糖转换酶（半乳糖转换酶（ 1,3-GT）的缺）的缺乏可能是
18、肾小球系膜乏可能是肾小球系膜IgA沉积的重要原因沉积的重要原因22上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院病理学病理学 基本特征基本特征 免疫复合体肾小球肾炎。肾小球系膜区有大量免疫复合体肾小球肾炎。肾小球系膜区有大量IgA或或以以IgA为主为主的免疫复合物沉积，主要是的免疫复合物沉积，主要是IgA1，来，来源于循环中源于循环中 主要牵涉补体旁路系统的激活（主要牵涉补体旁路系统的激活（C3、备解素、因、备解素、因子子H沉积为主）沉积为主） 光镜检查病理特点光镜检查病理
19、特点 系膜增生、局灶节段硬化、轻微病变、新月体形系膜增生、局灶节段硬化、轻微病变、新月体形成等成等23上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院IgA荧光照片荧光照片IgA24上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院临床表现临床表现 反复发作性肉眼血尿伴持续性镜下血尿反复发作性肉眼血尿伴持续性镜下血尿 尿检异常（隐匿性）尿检异常（隐匿性） 肾病
20、综合征肾病综合征 慢性肾衰慢性肾衰 恶性高血压（恶性恶性高血压（恶性IgA肾病）肾病）25上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院实验室检查实验室检查 尿常规尿常规 24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 血血IgA测定测定 IgA-FN聚合物聚合物26上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 确诊依赖肾活检（免疫荧光检
21、查）确诊依赖肾活检（免疫荧光检查） 鉴别诊断鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎非非IgA系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎薄基底膜肾病薄基底膜肾病继发性继发性 IgA肾病肾病27上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院治疗治疗 急性期治疗急性期治疗控制感染控制感染 慢性期治疗慢性期治疗预防、治疗感染预防、治疗感染根据不同临床表现与病理改变制定根据不同临床表现与病理改变制定相应治疗方案相应治疗方案28上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院预预 后后 高血压、蛋白尿、肾功能等高血压、蛋白尿、肾功能等 病理改变病理改变 HLA相关抗原检测等相关抗原检测等29上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎隐匿性肾炎30
