1、肾病综合征肾病综合征肾病综合征的诊断标准肾病综合征的诊断标准1. 大量蛋白尿：尿蛋白大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白低白蛋白血症：血浆白蛋白 肝脏代偿合肝脏代偿合成成2. 其它蛋白减少其它蛋白减少（1）球蛋白）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白）内分泌结合蛋白肾病综合征的病理生理（三）肾病综合征的病理生理（三）（三）水肿（三）水肿1. 低白蛋白血症低白蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压2. 肾脏本身钠水潴留肾脏本身钠水潴留（四（四) 高脂血症高脂血症肝合成脂蛋白肝合成
2、脂蛋白+脂蛋白分解脂蛋白分解 高脂血症高脂血症引起原发性肾病综合征的常见病引起原发性肾病综合征的常见病理类型理类型1. 微小病变肾病微小病变肾病2. 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎3. 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎4. 膜性肾病膜性肾病5. 局灶性节段性肾小球硬化症局灶性节段性肾小球硬化症微小病变系膜增殖性肾炎膜性肾病膜增殖性肾炎局灶节段性肾炎临床表现临床表现一、原发病表现一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量二、循环障碍：低血压、心率快及尿量三、代谢异常和电解质紊乱三、代谢异常和电解质紊乱1. 电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙2
3、. 代谢异常：高血脂。代谢异常：高血脂。引起引起NS的肾小球疾病临床病理联系的肾小球疾病临床病理联系MCDMsPGNMNMPGNFSGS好发好发年龄年龄儿童儿童青少年青少年35岁岁青少年青少年儿童及青少年儿童及青少年起病方式起病方式快快急发、隐袭急发、隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭隐袭AGNsyn20%30%2030%镜下血尿镜下血尿20%IgA100%，nonIgA 70%40%100%70%肉眼血尿肉眼血尿IgA60%,nonIgA30%_20%20%NS100%IgA15%,nonIgA30%80%5060%50%75%肾功能肾功能不不全全轻无，重常有。轻无，重常有。 出现晚出现晚出现早出现早
4、常有常有其它其它血栓栓塞血栓栓塞C3 肾小管功能肾小管功能 治疗反应治疗反应好，易复发。好，易复发。轻同轻同MCD早期好。早期好。差差充分治疗，可充分治疗，可临床表现临床表现一、原发病表现一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量二、循环障碍：低血压、心率快及尿量三、代谢异常和电解质紊乱三、代谢异常和电解质紊乱1. 电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙2. 代谢异常：高血脂。代谢异常：高血脂。临床表现临床表现四、合并症表现四、合并症表现1. 感染感染原因：原因：（1）营养不良）营养不良（2）免疫功能紊乱）免疫功能紊乱（3）激素治疗）激素治疗部位：呼吸道、消
5、化道、泌尿道、生殖道及皮肤。部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。临床表现临床表现2. 血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症（1）原因：高凝因素）原因：高凝因素+高粘因素高粘因素（2）判断指标：）判断指标：ALB20g/L（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。炎。（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。及下腔静脉。临床表现临床表现3. 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（1）肾前性急性肾功能衰竭）肾前性急性肾功能衰竭（2）较重的肾脏病理类型）较重的肾脏病理类型（3）双侧肾静脉主干大血栓形成）双侧肾静脉主干大血
6、栓形成（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。（5）特发性急性肾功能衰竭）特发性急性肾功能衰竭4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征诊断思路肾病综合征诊断思路1. 判断是否为肾病综合征判断是否为肾病综合征2. 判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。以下特点除外继发性。（1） 年龄特点年龄特点（2）性别特点）性别特点（3）临床表现特点）临床表现特点（4）病理特点）病理特点3. 做肾活检明确肾脏病理类型做肾活检明确肾脏病理类型肾病综合征诊断模式肾病综合征诊断模式病因诊断病因诊
7、断（临床诊断（临床诊断)病理诊断病理诊断肾功能诊断肾功能诊断肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗一般治疗一般治疗1. 休息休息+足够运动足够运动 （中等速度（中等速度23miles/h x 100min/week)。2. 饮食治疗：饮食治疗：(1) 低盐、蛋白质（低盐、蛋白质（1.0 g/kg/d)可食大豆蛋白可食大豆蛋白-富含富含异黄酮异黄酮 （抗氧自由基）、（抗氧自由基）、L-L-精氨酸（精氨酸（NO NO 供体供体renoprotective).renoprotective).(2) 低脂、热量低脂、热量3035 Kcal/kg/d。一般治疗一般治疗3. 限制水入量限制水入量 2L/d.4.
8、 减肥减肥FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿降低可使蛋白尿降低50%。6. 戒烟戒烟7. 对绝经后女性，避免使用对绝经后女性，避免使用HRT. Milmer WA, JASN 14, 3217Milmer WA, JASN 14, 3217 3232,20033232,2003对症治疗（一）对症治疗（一）1.利尿消肿：目标利尿消肿：目标体重下降体重下降0.51.0kg/d.方法方法（1） 利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重钾利尿剂并用。但应注意
9、血电解质、尿量和体重的变化。的变化。（2） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代血浆，代血浆， 250500ml/次，次，23次次/周。周。注意：当尿量注意：当尿量1g/d, BP125/75 mmHg尿蛋白在尿蛋白在0.21.0g/d, BP130/80mmHg3. 减少尿蛋白：减少尿蛋白：ACEI或或AII受体拮抗剂受体拮抗剂ACEI类药物在肾病中的应用（一）类药物在肾病中的应用（一）一、作用机理一、作用机理1. 降系统高压，以降低肾小球内压。降系统高压，以降低肾小球内压。2. 改善改善GBM通透性，减少尿蛋白。通透性，减少尿蛋白。3. 延缓肾功能衰竭：延缓肾功
10、能衰竭：（1）降低肾小球内压）降低肾小球内压（2）抑制炎症）抑制炎症: AIIMs , AII PDGF Ms ,AII TGF- Ms (3) 抗纤维化：缓激肽抗纤维化：缓激肽 纤维化纤维化 ，PAI-Iplasmin 胶质蛋白胶质蛋白 纤维化纤维化 。ACEI类药物在肾病中的应用（二）类药物在肾病中的应用（二）二、选药原则二、选药原则1. 肾组织亲和力高，抑制局部肾组织亲和力高，抑制局部RAS或性强。或性强。2. 代谢产物经双通道排泄。代谢产物经双通道排泄。几种经过循证医学验证的几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物比较药物药物 开普通开普通 伊那普利伊那普利 洛丁新洛丁新 蒙诺蒙诺
11、奎那普利奎那普利 雷米普利雷米普利蛋白结合率蛋白结合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56%口服吸收率口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060%肾脏排泄率肾脏排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60%最大剂量最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d组织亲和力组织亲和力 高高 高高 高高ACEI类药物在肾病中的应用（三）类药物在肾病中的应用（三）三、用药注意事项三、用药注意事项1. 从小量开始，逐渐加量。从小量开始，逐渐加量。2. 肾功能不全用药时肾功能不全用药时（1）注意
12、防治高血钾）注意防治高血钾: 限钾，利尿，加碱。限钾，利尿，加碱。（2）警惕药物在体内蓄积）警惕药物在体内蓄积（3）服用）服用ACEI后可有后可有Scr升高升高a: Scr升高幅度升高幅度50%或或133umol/L(1.5mg/dl)3. Scr354umol/L(4mg/dl)时适用。时适用。ARBLevel 1.（1）可有效减少尿蛋白和保护肾功能。）可有效减少尿蛋白和保护肾功能。（2）当病人不能耐受）当病人不能耐受ACEI时，可首选。时，可首选。（3）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量。）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量。（3）目标：尿蛋白）目标：尿蛋白15mg/d病人，最好使用活性维病人
13、，最好使用活性维生素生素D。对糖皮质激素性对糖皮质激素性骨质疏松的防治骨质疏松的防治其它治疗其它治疗1.性腺激素替代治疗：性腺激素替代治疗：主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨质疏松者主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨质疏松者或绝经期后女性病人。或绝经期后女性病人。2.二膦酸盐类药物：二膦酸盐类药物：循环式羟乙膦酸盐疗法（循环式羟乙膦酸盐疗法（cyclical etidronate）：）：400mg/d 2周，停药周，停药1113周，周，3个月为一疗程，个月为一疗程，可重复使用。可重复使用。3.降钙素：二线用药。降钙素：二线用药。细胞毒类药物在细胞毒类药物在肾病综合征治疗中的应用肾病综合征治
14、疗中的应用一、常用种类一、常用种类环磷酰胺（环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱等。硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱等。二、适应证二、适应证1.难治性肾病综合征难治性肾病综合征2.有激素治疗禁忌证者有激素治疗禁忌证者3. MN，FSGS环磷酰胺的用法与副作用环磷酰胺的用法与副作用1.用法：用法： 口服口服50mg Bid50mg tid (或或2mg/kg/d)IV 200mg/次，次，qod. 总量总量68g。2.副作用副作用（1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2）骨髓抑制）骨髓抑制（3）肝功能损害）肝功能损害 （4）出血性膀胱炎）出血性膀
15、胱炎（5）脱发）脱发 （6）性腺抑制）性腺抑制环磷酰胺冲击疗法环磷酰胺冲击疗法适应证：适应证：1. 活动性狼疮性肾炎活动性狼疮性肾炎2.难治性肾病综合征难治性肾病综合征3.原发性小血管炎原发性小血管炎4.难治性间质性肾炎难治性间质性肾炎环磷酰胺冲击疗法环磷酰胺冲击疗法方法：方法：NIH方案：方案：0.61.0g/次（或次（或0.75g/m2体表面体表面积积/次）次）, 溶于溶于5%葡萄糖葡萄糖200ml-500ml中静中静点，每月一次点，每月一次,连续用连续用6次次,以后每以后每3月一次月一次, 总疗程总疗程2年。年。对出血性膀胱炎的预防对出血性膀胱炎的预防 1. 水化：水化： 2.静脉点滴静
16、脉点滴MESNA （美斯纳，（美斯纳，Mercaptoethane sulfonate）：）：此药物可和此药物可和CTX的代谢产物丙烯醛的代谢产物丙烯醛(acrolein)结合，解除其毒性。结合，解除其毒性。1mg的的MESA中和中和1mg的的CTX。一半剂量在输注一半剂量在输注CTX之前静脉输注，另之前静脉输注，另一半剂量的一半剂量的MESA在注射在注射CTX 2小时静脉小时静脉输注。输注。 环孢酶素环孢酶素A（Cyclosporine A)在肾病治疗中的应用在肾病治疗中的应用Cyclosporine A一、适应证一、适应证1. 肾移植肾移植2. 难治性肾病综合征难治性肾病综合征3. SLE
17、: 顿挫其活动。顿挫其活动。Cyclosporine A二、用法：二、用法： 3-5mg/kg/d x 3个月，以后逐渐减量，个月，以后逐渐减量，总疗程总疗程9-12个月，并常与激素同时使用。个月，并常与激素同时使用。三、注意事项三、注意事项1. 需监测血药浓度，使其维持在需监测血药浓度，使其维持在100200ng/ml。2. 使用油剂时，要滴入牛奶或果汁中服用。使用油剂时，要滴入牛奶或果汁中服用。Cyclosporine A四、副作用四、副作用1. 肾毒性肾毒性（1）急性：）急性：ARF Cys APGE2入球入球A收缩收缩肾小球灌注肾小球灌注 GFR （2）慢性：）慢性：CRF，肾间质纤维
18、化，肾间质纤维化所以，所以，Ccr 50%或或Scr 30%时停药。时停药。Cyclosporine A2. 肝毒性：停药，保肝。肝毒性：停药，保肝。3. 高尿酸血症高尿酸血症4. 高血压高血压5. 其他：多毛症、齿龈增生、高血钾、低血其他：多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁。镁。Cyclosporine A五、禁忌证五、禁忌证1. 难以控制的高血压难以控制的高血压2. 肾功能不全肾功能不全3. 肝功能不全肝功能不全4. 3个月内使用过其他细胞毒类药物个月内使用过其他细胞毒类药物5. 肿瘤肿瘤6. AIDSCyclosporine A六、疗效评价六、疗效评价 治疗肾病综合征有一定疗效，但疗效有治
19、疗肾病综合征有一定疗效，但疗效有限，减、停药易复发，该药副作用大，价限，减、停药易复发，该药副作用大，价格昂贵，作为二线用药。格昂贵，作为二线用药。骁悉（骁悉（Cellcept)在原发在原发性性肾小球疾病中的应用肾小球疾病中的应用Cellcept对原发性肾小球疾病治对原发性肾小球疾病治疗的临床研究概况疗的临床研究概况1. 于于20世纪世纪90年代末期年代末期Mycophenolate mofetil ( cellcept)开始被用于治疗原发性开始被用于治疗原发性肾小球疾病。肾小球疾病。2. 目前，国内外已有相应的研究报告。目前，国内外已有相应的研究报告。CellceptMMF治疗治疗41例难治
20、性原发性肾病综合征的疗效观察例难治性原发性肾病综合征的疗效观察病理类型病理类型 19例例 轻微病变（轻微病变（MCD+MsPGN), 18例例MN， 3 例例FSGS, 1例例MPGNMMF: 1.02.0g/d x 3月，逐渐减量，总疗程月，逐渐减量，总疗程6月月激素：激素： 开始用开始用2060mg/d，逐渐减量。，逐渐减量。结果：结果： 所有轻微病变临床缓解，其中所有轻微病变临床缓解，其中12/19完全缓解。完全缓解。 13/18 MN 获缓解。获缓解。 肾功能稳定肾功能稳定 赵明辉等，中华医学杂志赵明辉等，中华医学杂志 2001； 81（9）：）：528531CellceptMMF对对
21、46例经肾活检的原发性肾小球疾病疗效观察例经肾活检的原发性肾小球疾病疗效观察观察指标观察指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后 p尿尿pro/cr 4.7 1.1 0.001Scr (mg/dl) 1.3 1.2 NSALB 3.4 4.1 0.001CHOL (mg/dl) 270 220 0.001 Kidney Int 2002；61(3):10981114 CellceptMMF对不同病理类型的疗效对不同病理类型的疗效激素依赖激素依赖MCD 5/6 完全停用激素完全停用激素18例例 FSGS UP/Cr 2.70.8 p=0.00117例例MN UP/Cr 7.3 1.5 p=0.001Ki
22、dney Int 2002; 61(3):10981114Cellcept用法：用法：1.02.0g/d x 3月，逐渐减量，总疗月，逐渐减量，总疗程程69月。月。副作用：小。胃肠道，副作用：小。胃肠道， 贫血。贫血。问题：问题：1. 对该药的临床研究之主要问题在于：时对该药的临床研究之主要问题在于：时间短，非对照、双盲性研究。间短，非对照、双盲性研究。2. 本药的治疗前景本药的治疗前景?3. 感染：感染：PCP其它治疗其它治疗 中药治疗：中药治疗： 黄芪黄芪+当归当归 雷公藤多甙雷公藤多甙 辩证施治辩证施治高脂血症高脂血症一、应用降脂药物的指征一、应用降脂药物的指征1. 难治性肾病综合征难治
23、性肾病综合征2. 合并血栓栓塞合并血栓栓塞3. 膜性肾病膜性肾病高脂血症高脂血症二、降脂药物种类二、降脂药物种类1. 纤维酸类药物纤维酸类药物（1）特点：降）特点：降TG作用强于作用强于CHOL（2）种类：非诺贝特（）种类：非诺贝特（fenofibrate) 100mgtid, 吉非罗齐吉非罗齐(gemfibrozil) 600mg bid（3）副作用：胃肠道反应及肝功能损害。）副作用：胃肠道反应及肝功能损害。高脂血症高脂血症2. HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂（1）特点：降）特点：降CHOL作用强于作用强于TG.（2）种类：洛伐他丁（）种类：洛伐他丁（lovastatin) 20mg bid, 辛伐他丁（辛伐他丁（simvastatin) 5mg qd5mg bid.（3）副作用：肝功能损害。）副作用：肝功能损害。低蛋白血症与营养不良低蛋白血症与营养不良 蛋白质入量蛋白质入量-0.81.0g/kg/d 促进肝脏合成蛋白促进肝脏合成蛋白 减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄NS合并特发性合并特发性ARF的治疗的治疗1. 积极治疗基础肾小球疾病积极治疗基础肾小球疾病2. 血透维持生命，适当脱水。血透维持生命，适当脱水。3. 袢利尿剂冲管型，但无效时应停用。袢利尿剂冲管型，但无效时应停用。4. 硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成。硷化尿液，阻止蛋白凝固管型形成。
