1、风湿性二尖瓣修复的优势和方法风湿性二尖瓣修复的优势和方法二尖瓣成形的优势二尖瓣成形的优势 恢复二尖瓣的正常形态及运动，恢复正常恢复二尖瓣的正常形态及运动，恢复正常对合关闭功能对合关闭功能 保存二尖瓣全部附属结构保存二尖瓣全部附属结构 心脏的正常几何形态心脏的正常几何形态 更好的血流动力学，更佳的心功能更好的血流动力学，更佳的心功能 无需长期抗凝无需长期抗凝抉择抉择 对风湿性二尖瓣病变应尽可能地修复，尤其对风湿性二尖瓣病变应尽可能地修复，尤其对于对于: 年轻病人年轻病人 有怀孕需要有怀孕需要 对药物治疗依从性差对药物治疗依从性差 不具备良好的保健随访体系不具备良好的保健随访体系 对于高龄病人合并
2、复杂的病理改变，有较对于高龄病人合并复杂的病理改变，有较多的合并症，可以实施二尖瓣生物瓣置换多的合并症，可以实施二尖瓣生物瓣置换二尖瓣动力学二尖瓣动力学舒张期舒张期最大限度开放瓣叶腱索的顺应瓣环扩张不对称开放血流血流 中央 侧方前瓣引导血流向心尖后瓣对血流也很关键因为占瓣环的三分之二二尖瓣动力学二尖瓣动力学收缩期收缩期 I型型 瓣环瓣环 & 左心室收缩左心室收缩 瓣叶运动近似于瓣叶运动近似于 横向运动横向运动& 严密闭合严密闭合 左心室几何形态的改变左心室几何形态的改变 对合对合 瓣叶呈波浪形瓣叶呈波浪形 张力最小张力最小 ! 风湿性二尖瓣病变风湿性二尖瓣病变 : 后瓣的梗阻后瓣的梗阻 关键的
3、动力学改变关键的动力学改变 后瓣严重钙化或后瓣严重钙化或 纤维化的斑块纤维化的斑块 阻碍血流阻碍血流 上交界粘连 需要切除此类斑块 以改善二尖瓣血流风湿性二尖瓣病变风湿性二尖瓣病变: 腱索造成梗阻腱索造成梗阻 腱索的增厚和融合腱索的增厚和融合阻碍二尖瓣的运动和开放 切除这些腱索 可以改善二尖瓣的运动和瓣口的开放风湿性二尖瓣病变风湿性二尖瓣病变: 瓣叶增厚瓣叶增厚& 腱索运腱索运动受限动受限 关键动力学改变关键动力学改变 瓣叶增厚和腱索活动受和腱索活动受限妨碍瓣叶良好对合限妨碍瓣叶良好对合 剥离瓣叶增厚的纤维组剥离瓣叶增厚的纤维组织，切断织，切断 挛缩的腱索 可以改善瓣叶对合改善应力的分布 取得
4、更好的效果取得更好的效果!风湿性二尖瓣病变风湿性二尖瓣病变: 前瓣钙化前瓣钙化前瓣钙化前瓣钙化: 2 个选择个选择1.当钙化灶尚未深入浸润到当钙化灶尚未深入浸润到瓣叶组织全层时可以剔除瓣叶组织全层时可以剔除钙化灶钙化灶2.当钙化灶浸润深度达到整当钙化灶浸润深度达到整个瓣叶全层，切除钙化，个瓣叶全层，切除钙化，用自体心包和用自体心包和PTFE人工腱人工腱索重建瓣叶和腱索索重建瓣叶和腱索3.常常需要对融合腱索实施常常需要对融合腱索实施开窗术开窗术 , 并且进一步切开乳并且进一步切开乳头肌，以恢复良好顺应性头肌，以恢复良好顺应性.4.严重的瓣叶挛缩，此时常严重的瓣叶挛缩，此时常需要进行瓣叶扩大需要进
5、行瓣叶扩大风湿性二尖瓣病变风湿性二尖瓣病变: 瓣叶扩大瓣叶扩大 严重瓣叶挛缩的病例常常严重瓣叶挛缩的病例常常需要进行瓣叶扩大需要进行瓣叶扩大瓣叶扩大瓣叶扩大1. 前瓣或后瓣均可进行瓣叶扩前瓣或后瓣均可进行瓣叶扩大大2. 扩大前瓣面积，可以使用较扩大前瓣面积，可以使用较大成形环，需要切除缩短的大成形环，需要切除缩短的二级腱索二级腱索, 瓣叶可以恢复正瓣叶可以恢复正常的运动幅度和运动方向常的运动幅度和运动方向3. 前瓣切口靠近瓣叶心房连接，前瓣切口靠近瓣叶心房连接，切口向两侧延伸应超过瓣交切口向两侧延伸应超过瓣交界水平，以扩大挛缩的瓣交界水平，以扩大挛缩的瓣交界，确保正常的瓣叶闭合。界，确保正常的
6、瓣叶闭合。风湿性二尖瓣病变风湿性二尖瓣病变: 瓣叶畸形瓣叶畸形瓣叶畸形瓣叶畸形:即使腱索质地长度正常，即使腱索质地长度正常，因为风湿病变引起瓣叶本因为风湿病变引起瓣叶本身的变形冗余可以导致瓣身的变形冗余可以导致瓣叶对合不良叶对合不良重新定位缝合重新定位缝合 采用瓣环作采用瓣环作为参照点对恢复瓣叶的正为参照点对恢复瓣叶的正常对合水平常对合水平风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤交界融合交界融合:瓣叶交界切开瓣叶交界切开为防止造成关闭不全切为防止造成关闭不全切口应距离交界对应瓣环口应距离交界对应瓣环5mm风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤交界融合交界融合:交界切开交界切开
7、完成交界切开，切口边完成交界切开，切口边缘两侧至少保留一条腱缘两侧至少保留一条腱索索切开乳头肌，切开的空切开乳头肌，切开的空间足以容纳心内吸引器间足以容纳心内吸引器头。头。风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶削薄瓣叶削薄首先在瓣叶、瓣环结合部钝性分离出适当平面首先在瓣叶、瓣环结合部钝性分离出适当平面将增厚的纤维组织向瓣叶边缘钝性剥离，到达将增厚的纤维组织向瓣叶边缘钝性剥离，到达瓣叶的粗糙带，大约是前瓣的瓣叶的粗糙带，大约是前瓣的2/3或后瓣的或后瓣的1/2，予以切除予以切除如拟剥离的组织过于致密并与瓣叶紧密融合，如拟剥离的组织过于致密
8、并与瓣叶紧密融合，需要采用自体心包扩大瓣叶和替换重建部分瓣叶。需要采用自体心包扩大瓣叶和替换重建部分瓣叶。风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶扩大瓣叶扩大0.6%戊二醛处理自体心包戊二醛处理自体心包10min，生理盐水清洗，生理盐水清洗3次每次次每次2min加宽前叶，距离前瓣环加宽前叶，距离前瓣环2mm切开，切口延伸超切开，切口延伸超过两侧交界过两侧交界5-0聚丙烯线连续缝合自体心包片扩大瓣叶聚丙烯线连续缝合自体心包片扩大瓣叶类似的技术扩大后瓣类似的技术扩大后瓣风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤风
9、湿性二尖瓣成形常规步骤腱索增厚和融合：腱索增厚和融合：腱索缩短：必须切断腱索缩短：必须切断融合腱索切开、乳头肌切开融合腱索切开、乳头肌切开腱索开窗腱索开窗风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤腱索增厚和融合：腱索增厚和融合：腱索缩短：必须切断腱索缩短：必须切断融合腱索切开、乳头肌切开融合腱索切开、乳头肌切开腱索开窗腱索开窗风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤腱索延长：腱索延长：腱索缩短、转移或腱索缩短、转移或PTFE 人工腱索人工腱索切断缩短的初级腱索：切断缩短的初级腱索：腱索转移或人工腱索腱索转移或人工腱索严重纤维化、钙化的瓣叶组织切除后：严重纤维化、钙化的瓣叶组织切除后：自体心自体心包瓣叶重建包瓣叶重建+ PTFE 人工腱索人工腱索风湿性二尖瓣成形常规步骤风湿性二尖瓣成形常规步骤瓣环扩大：瓣环成形瓣环扩大：瓣环成形结论结论 风湿性炎症影响到二尖瓣的任何一部分结构 理解二尖瓣的解剖和运动力学对二尖瓣的成功修复非常关键 二尖瓣的纤维化和钙化导致了复杂的病理改变，损害了二尖瓣在收缩期和舒张期的运动功能. 风湿性钙化的二尖瓣狭窄, 二尖瓣质地坚硬如岩石, 常伴随着严重的组织挛缩和瓣下结构的改变 ，需要同时施行瓣叶组织和腱索的重建 自体心包和PTFE 人工腱索置入是有效、可靠的手段.参考
