1、 1101201301401501601700.51.02.04.0收缩压与心脑血管事件风险收缩压与心脑血管事件风险+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)Mean usual SBP (mmHgl) 1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC数据数据 : 亚洲亚洲/中国中国+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)冠心病冠心病卒中卒中1高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022 2009中国卫生统计年鉴中国卫生统计年鉴(1/100 000)27%130%126%2高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022高血压
2、合并心血管疾病带来巨大经济负担高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经年我国高血压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是济负担分别是62.6和和128.2亿元，总计为亿元，总计为190.8亿亿元，其中冠心病直接经济负担占元，其中冠心病直接经济负担占39.9%高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例脑卒中脑卒中冠心病冠心病翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-7473高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ASCC研究研究: 20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病医院就诊的高血压患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘
3、长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460全国全国282家医院家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，家为二级医院，49家为二级医院家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病4高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022 高血压与冠心病高血压与冠心病SNS兴奋性兴奋性RAAS兴奋性兴奋性其他致病因素作用其他致病因素作用高血压高血压左室肥厚左室肥厚动脉僵硬肥厚动脉僵硬肥厚冠脉粥样冠脉粥样斑块形成斑块形成DBP心肌氧需心肌氧需心肌氧供心肌氧供高血压患者冠心病危险高血压患
4、者冠心病危险高血压患者更易发生心绞痛、高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，、或其他事件，MI后病死率高后病死率高SBP5高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022抗高血压治疗的主要获益源自降压本身抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34 收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg脑卒
5、中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616总的总的主要主要心血管心血管事件事件减少减少206高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022SBP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险降低血压可降低心血管风险Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明血压的小幅下降可产生明显益处显益处DBP下降2mmHg(30 项试验项试验; n = 221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%7高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022舒张压
6、和冠心病舒张压和冠心病 1. DBP和冠脉事件呈连续关系和冠脉事件呈连续关系 DBP越低，危险性越低越低，危险性越低 2. DBP和和“J”形曲线形曲线 DBP冠脉灌注压冠脉灌注压 “J”形曲线见于冠心病伴高血压和形曲线见于冠心病伴高血压和LVH HOT试验试验：DBP70 mmHg 心血管事件心血管事件(MI、心血管病死率、心血管病死率)8高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年修订版年修订版)2011年5月15日在北京发布全文将刊登于2011年7月中华心血管病杂志9高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/20222010年中国
7、高血压防治指南年中国高血压防治指南 高血压伴冠心病的降压目标高血压伴冠心病的降压目标降压目标水平冠心病一级预防140/90mmHg稳定性心绞痛130/80mmHg不稳定性心绞痛130/80mmHg非ST抬高MI130/80mmHgST抬高MI130/80mmHg如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mm Hg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mm Hg）。10高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/20222010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压伴冠心病降压选用的药物高血压伴冠心病降压选用的药物优先考虑选用的
8、药物冠心病一级预防各种降压药或其合用稳定性心绞痛阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂不稳定性心绞痛或非ST抬高MI阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、利尿剂ST抬高MI阻滞剂、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂11高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022稳定性冠心病降压治疗稳定性冠心病降压治疗RAS阻滞剂与阻滞剂与DHP-CCB比较比较同时扩张动、静脉同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用抗心绞痛作用抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用与
9、他汀类有协同作用左心室功能减退左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血心绞痛和心肌缺血糖尿病糖尿病 血压较高血压较高RASI DHP-CCB作用特点 优势人群 12高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/20222010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南ARB的地位的地位大量较大规模的临床试验大量较大规模的临床试验研究，结果显示，研究，结果显示，ARB可降可降低有心血管病史（冠心病，脑低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险患者心血管事件危险中国高血压防治指南。2010年13高血压合并
10、冠心病患者的降压治疗策略7/12/20222005年指南年指南2010年版指南年版指南ARB类类药物药物适应症适应症2型糖尿病肾病型糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚ACEI所致咳嗽所致咳嗽糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白尿微量白蛋白尿冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ACEI引起的咳嗽引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征2010版中国高血压防治指南推荐版中国高血压防治指南推荐第一次肯定了第一次肯定了ARB 冠心病的适应证冠心病的适应证14高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/20222010年版中国高
11、血压防治指南推荐年版中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压伴稳定性心绞痛的高血压, 可应用的药物还有可应用的药物还有ARB(ONTARGET) 伴伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年15高血压合并冠心病患者的降
12、压治疗策略7/12/2022ARB治疗各阶段冠心病患者治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐根据冠心病的不同阶段进行推荐Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同阶段冠心病不同阶段首选药物首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动
13、力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会16高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ARB获得获得“冠心病冠心病”适应症的循证证据适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPE AIRETRACEEUROPAACCOMPLISHONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE循证证据的积累，循证证据的积累，使使ARB得到更广得到更广泛的推荐泛的推荐17高血压合并冠心病患者的降压治疗
14、策略7/12/2022血管紧张素血管紧张素II的双重作用的双重作用- 血压血压/血管功能血管功能Vasoconstriction血管收缩Modification of SNS增高交感活性Renal Salt and Water Retention肾脏钠、水的潴留Vascular Structure and Function Modification of Disease Progression影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展Blood Pressure血压Atherogenesis动脉粥样硬化形成LVH左室肥厚Glomerular Sclerosis肾小球硬化血管紧张素II在心
15、血管疾病发生发展中的作用18高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022血管紧张素血管紧张素II在在心血管疾病事件链心血管疾病事件链中的作用中的作用 Unger T., Am J Cardiol 2002;89(suppl):3A10Aadapted from Dzau, Braunwald, Am Heart J 1991;121:12441263猝死终末期心脏病死亡心力衰竭心室扩大结构重塑心律失常和心肌丧失心肌梗死冠脉血栓形成冠心病动脉粥样硬化危险因素 高血压 LDL-C 糖尿病等血管紧张素II RAS激活 Ang II BK-NO19高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2
16、022HOPE研究研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利的心血管保护作用雷米普利, n=4645; 安慰剂, n=4652MI, 卒中, 心血管死亡心血管死亡MI卒中22%P0.00126%P0.00120%P0.00132%P0.001%相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145153-20高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害既往的既往的ARB心血管保护研究的局限心血管保护研究的局限VALUE2高血压 + 额外危险因素对于心肌梗死：缬沙坦 阿替洛尔高血压CH
17、ARM4心力衰竭坎地沙坦 = 标准治疗(CHARM增加部分 :坎地沙坦 +ACEI 标准治疗)ELITE II6心力衰竭 氯沙坦 = 卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦 = 卡托普利Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦 = 标准治疗I-PRESERVE7心力衰竭 厄贝沙坦 = 标准治疗既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 9951003Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-31Pfeffer MA, et al. N Eng
18、l J Med 2003;349:1893-906Pfeffer MA, et al. Lancet 2003 362: 75966Cohn JN, et al. N Engl J Med 2003;345;1667-75Pitt B, et al. Lancet 2000; 355: 158287Massie BM, et al. N Engl J Med 2008 4;359:2456-67心血管高危患者21高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022 对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已已经证实了可以减少发病率和死亡率
19、，经证实了可以减少发病率和死亡率，但但ARBs 对这部分病人对这部分病人的作用不明确的作用不明确 在在ONTARGET研究之前，研究之前，ARB在冠心病治疗中的地位并不明确在冠心病治疗中的地位并不明确22高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ONTARGET: 研究设计研究设计*联合目前的最佳标准治疗 批准用于治疗高血压的最大剂量ONTARGET TRANSCEND随机分组 (n= 5,926)n = 8,542美卡素80mg/d +安慰剂n = 8,576雷米普利10mg/d +安慰剂n = 2,972安慰剂*n = 2,954美卡素 80mg/d* 随机分组 (n=25,62
20、0)6 周时随访每6个月随访，共 5.5 年6 周时随访每6个月随访，共 5.5 年5.5 年筛选n = 8,502美卡素80mg/d +雷米普利10mg/d The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759The TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372: 1174- 8323高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ONTARGET: 主要基线特征主要基线特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5%
21、 females27.226.326.5% CAD74.474.574.7% Stroke/TIA21.020.620.9% Diabetes36.738.037.9% HTNBP 69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1 -blocker56.556.957.424高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ONTARGET研究研究: 目的目的ACE = 血管紧张素转化酶; CV = 心血管; RAS = 肾素血管紧张素系统; TRANSCEND = AC
22、E不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研究 Teo K, et al. Am Heart J 2004;148:5261; The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:15471559在心血管高危患者（TRANSCEND: ACEI不耐受）中 比较美卡素和雷米普利的疗效 评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响 在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS 阻断有无额外效用 对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用25高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022PRISMA I&II研究研究: 美卡
23、素美卡素 vs 雷米普利雷米普利24101412681618202224给药后时间（小时）对于24小时、清晨、日间和夜间平均血压，美卡素80 mg相比雷米普利10 mg ，p0.001-14-12-10-8-6-4-20自基线的变化（mmHg）美卡素80 mg雷米普利10 mgWilliams et al. Hypertension 2004;44;576.26高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022Neutel JM, et al. J Clin Hypertens 2003; 5(1): 58-63.5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效
24、控制24小时动态血压，替米沙坦组24小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组。5项临床研究荟萃分析证实：替米沙坦强效降压，优于氨氯地平替米沙坦替米沙坦 vs 氨氯地平氨氯地平27高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022复合心血管风险 = 心血管死亡率, 非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低复合心血管风险ONTARGET研究：研究： 美卡素美卡素 80mg与雷米普利与雷米普利10mg具有相当的心血管保护作用具有相当的心血管保护作用 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759累积风险比随访年份美卡素
25、雷米普利28高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022对于主要心血管事件，对于主要心血管事件，美卡素与雷米普利具有同样的保护作用美卡素与雷米普利具有同样的保护作用*复合心血管终点 =心血管死亡率, 非致死性心肌梗死, 因充血性心力衰竭入院, 非致死性卒中HOPE研究的主要终点 (心血管病因导致的死亡, 心肌梗死, 卒中)The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院复合心血管终点*次要复合心血管终点发生率 (%)美卡素 (80 mg) + 雷米普利 (10 mg)雷米普利 (10
26、 mg)美卡素 (80 mg)ONTARGET中HOPE终点: 美卡素=13.9%, 雷米普利=14.1%, 美卡素+雷米普利=14.1%HOPE 主要终点事件: 雷米普利=14.0%, 安慰剂=17.8%29高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ONTARGET研究纳入研究纳入75%（超过（超过2万人）万人）的冠心病患者的冠心病患者PTCA：经皮冠状动脉成形术； CABG：冠状动脉搭桥术Teo K, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):52-61患者比例（%）30高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒
27、中卒中复合心血管终点复合心血管终点ONTARGET研究显示：研究显示：美卡素美卡素80mg与雷米普利与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效 Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）ONTARGET研究显示：研究显示：美卡素美卡素 80mg显著降低心血管显著降低心血管高高危患者危患者终点事件终点事件*发生风险达发生风险达21%次要复合次要复合心血管终点
28、心血管终点因充血性因充血性心衰住院心衰住院发生率(%)31高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ONTARGET研究亚组分析显示：美卡素降研究亚组分析显示：美卡素降低左室重量的疗效与雷米普利相当低左室重量的疗效与雷米普利相当与基线相比左室重量的变化（g）美卡素（n=100） 雷米普利（n=90）Cowan BR, et al. Am J Cardiol. 2009 Dec 1;104(11):1484-932高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022ONTARGET研究对于心血管疾病治疗的意义研究对于心血管疾病治疗的意义ONTARGET研究证实：研究证实： 美卡素是目前
29、唯一被大规美卡素是目前唯一被大规模临床研究证明，对心血管高危患者具有确证全面模临床研究证明，对心血管高危患者具有确证全面心血管保护作用的心血管保护作用的ARB ONTARGET研究证实：研究证实： 美卡素可预防美卡素可预防1/5的严重心的严重心血管事件或心血管原因导致的死亡血管事件或心血管原因导致的死亡 Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-5933高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022美卡素：美卡素： 全面心血管保护新适应症全面心血管保护新适应症基于基于ONTARGET研究结果，研究结果，2009年年11月
30、，欧盟药品评审局月，欧盟药品评审局（EMEA）正式批准美卡素）正式批准美卡素（替米沙坦）新适应症（替米沙坦）新适应症美卡素可用于降低以下患者的心血管疾病发病率：美卡素可用于降低以下患者的心血管疾病发病率：动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、卒中、外周动脉动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、卒中、外周动脉疾病史）疾病史）2型糖尿病伴靶器官损害型糖尿病伴靶器官损害34高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022中国：中国： 美卡素全面心血管保护新适应症美卡素全面心血管保护新适应症截止截止2009年年12月，美国（月，美国（FDA）、加拿大、阿根廷、墨西）、加拿大、阿根廷、墨西哥、巴拉圭、玻利维
31、亚、智利、哥、巴拉圭、玻利维亚、智利、 菲律宾、泰国和乌拉圭等菲律宾、泰国和乌拉圭等国也相继批准美卡素相似适应症国也相继批准美卡素相似适应症ONTARGET研究在中国入组了研究在中国入组了1600名患者，占全球总入组名患者，占全球总入组病人数约病人数约5%基于基于ONTARGET研究中国人群数据，美卡素全面心血管保研究中国人群数据，美卡素全面心血管保护的新适应症在中国护的新适应症在中国SFDA的申请也在进行当中的申请也在进行当中35高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022数据来源：根据中国SFDA批准的说明书适应症 Product 产品氯沙坦氯沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦奥美沙坦奥美沙坦缬沙坦缬沙坦坎地沙坦坎地沙坦MICARDIS美卡素美卡素原发性高血压 伴高血压的2型糖尿病 预防心血管疾病预防心血管疾病 2型糖尿病伴靶器官损害 动脉粥样硬化性心血管疾病，如- 冠心病- 外周动脉疾病- 卒中= 降压外适应证。预期在2011年Q3获批= 高血压患者。已经被批准的不同不同ARB在中国适应证比较在中国适应证比较36高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022谢谢谢谢37高血压合并冠心病患者的降压治疗策略7/12/2022
