1、心律失常患者的护理心律失常患者的护理1教学目标教学目标 熟悉：熟悉：1 1、心律失常的临床表现、心律失常的临床表现、ECGECG特点特点 2 2、心律失常的护理问题、心律失常的护理问题 重点：重点：1 1、常见心律失常首选治疗方法。、常见心律失常首选治疗方法。 2 2、常见心律失常的护理、常见心律失常的护理 难点：正常和异常心电图的识别难点：正常和异常心电图的识别23常用心前区导联连接法常用心前区导联连接法4心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名56心律失常概念心律失常概念 心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。频率
2、、节律的异常。7心律失常的分类心律失常的分类 按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病窦、窦
3、缓、房室传导阻滞等 8护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史 心脏病史心脏病史 用药史用药史 诱因诱因9心律失常的病因心律失常的病因 1.1.心脏病：最常见心脏病：最常见 2.2.非心源性：药物中毒非心源性：药物中毒 3.3.正常人：吸烟、饮酒等正常人：吸烟、饮酒等10护理评估护理评估PRPR间期间期 012 012 020s020s，11窦性心律失常窦性心律失常窦性心律窦性心律 心脏冲动起源于心脏冲动起源于窦房结窦房结的心律的心律1 1、P P波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR倒置倒置2 2、P-RP-R间期间期0.120.120.20S0.20S3 3、P P波频率波
4、频率6060100100次次/ /分分4 4、最长的、最长的PPPP间期与最短间期与最短PPPP间期相差间期相差0.12100100次次/ /分分 100-150100-150次次/ /分分 ，P-PP-P间间隔隔0.6S0.6S14窦性心动过缓窦性心动过缓临床意义：临床意义： 生理：健康青年人、运动员等生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等 临床表现临床表现：多无症状多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕心排血量不足时头晕、乏力晕厥厥治疗：治疗：有症状可用有症状可用阿托品等阿托品等 用药症状不能缓解者可安用药症状不能缓解者可安心脏起搏器
5、心脏起搏器15窦性心动过缓窦性心动过缓ECGECG特性：特性：1 1、窦性、窦性P P波波 2 2、P P波速率波速率601.0S1.0S）16窦性停搏窦性停搏 定义定义：窦房结窦房结在一个不同长短时间内在一个不同长短时间内不能产生冲动不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象 ECG ECG特征：特征： 1 1、很长一段时间内、很长一段时间内无无P P波或波或P P波与波与QRSQRS波群波群均不出现均不出现 2 2、长的、长的PPPP间期与基本的窦性间期与基本的窦性PPPP间期无倍数关系，间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸
6、搏性心律。其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。17窦性停搏窦性停搏临床意义：临床意义：1 1、病理性：多见，各种病因所致的、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下窦房结功能低下器质性心脏病器质性心脏病，药物中毒，药物中毒2 2、生理性：迷走神经张力过高、生理性：迷走神经张力过高治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器临床表现：临床表现：头晕，头晕，黑蒙黑蒙或短暂意识障碍；或短暂意识障碍； 严重可发生严重可发生阿阿- -斯综合征斯综合征，甚至死亡，甚至死亡18房性期前收缩房性期前收缩P PECGECG特点：特点：1 1、提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦
7、性，形态与窦性P P波稍有差别波稍有差别2 2、P P-R-R间期间期0.12S0.12S3 3、P P波后的波后的QRSQRS波多正常波多正常4 4、P P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏代偿间歇完全是指早搏前后的前后的PPPP间距等于正常的间距等于正常的2 2倍倍）房性早搏房性早搏19请思考：房颤为什么发生易栓塞？请思考：房颤为什么发生易栓塞？20心房扑动心房扑动ECGECG特点：特点： 窦性窦性P P波消失，代之以大小、形态、间隔规则的波消失，代之以大小、形态、间隔规则的F F波波 频率频率250250350350次次/ /分；分； F F波与波与QRSQRS波
8、群成固定比例波群成固定比例 QRSQRS波群形态一般正常波群形态一般正常21扑动与颤动扑动与颤动 定义：由于心房内定义：由于心房内多处异位起搏点多处异位起搏点发出发出极快而不规则极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常仅次于早搏的常见心律失常病因：病因：持续性房颤：持续性房颤：绝大多数绝大多数为器质性为器质性，风心二狭最常见风心二狭最常见阵发性房颤：阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起部分由器质性心血管病引起房颤房颤22心房颤动心房颤动 ECGECG特点：特点：
9、窦性窦性P P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f f波波 频率频率350350600600次次/ /分；分； R-RR-R间隔绝对不规则间隔绝对不规则，心室率约，心室率约100-160100-160次次/ /分分 QRSQRS波群形态一般正常波群形态一般正常房颤房颤23扑动与颤动扑动与颤动 症状：主要取决于症状：主要取决于心室率的快慢心室率的快慢及原有心脏病的轻重及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150150次次/ /分心室率重者可心衰、心绞
10、痛、晕厥等分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：听诊： 心律绝对不规则心律绝对不规则 S1S1强弱不等强弱不等 心率心率 脉率，脉搏短绌脉率，脉搏短绌危害性危害性 诱发心衰诱发心衰 重要器官血供不足重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞体循环（动脉）栓塞房颤房颤24扑动与颤动扑动与颤动 房颤房颤 治疗要点：治疗要点：积级治疗原发病积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要持续性：主要控制控制过快的过快的心室率心室率 首选西地兰首选西地兰，可单独或与，可单独或与CCBCCB合用合用
11、最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过房颤持续超过2 2天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d300mg/d）25临床表现临床表现 大多有大多有心悸、胸闷心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（无器质性心脏病的年轻人（20-4020-40岁）多见岁）多见突发突止突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊听诊心率快而规则，心尖部心率快而规则，心尖部S1S1强度一致强度
12、一致心率心率150150250250次次/ /分分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速26阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图特点心电图特点 心率心率150150250250次次/ /分，分，心律规则心律规则 P P波为逆行性波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）导联倒置） QRSQRS波形态及时限正常波形态及时限正常 起止突然起止突然27阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速28阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗要点：治疗要点：1 1、首选刺激迷走神经首选刺激迷走神经2 2、药物：、药物：首选腺苷首选腺苷 3 3、无效可采用、无效可采用同步直流电复律同步直流电复律，但
13、已用洋地黄，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗者不应接受电复律治疗4 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5 5、射频消融术射频消融术安全、迅速、有效且能治愈安全、迅速、有效且能治愈29 室性期前收缩室性期前收缩P P房性早搏房性早搏ECGECG特点特点1 1、提前出现提前出现的的QRSQRS波群宽大畸形波群宽大畸形，QRSQRS时限时限0.12s0.12s2 2、提前出现的、提前出现的QRSQRS波群前波群前无相关无相关P P波波3 3、T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反4 4、多有、多有完全性代偿间歇完全性代偿间歇30多源室性早搏多源室性早搏同一
14、导联的室性早搏形态不同同一导联的室性早搏形态不同3132* *请思考：请思考： 什么是早博？什么是早博？二联律？三联律？二联律？三联律？3334心电图特点心电图特点心室率一般为心室率一般为140140220220次次/ /分分，心律可稍不规则心律可稍不规则三个或三个以上三个或三个以上连续而迅速出现的连续而迅速出现的室早室早QRSQRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12S0.12S，有继发，有继发ST-TST-T改变，改变， T T与与R R方向相反方向相反多数情况下多数情况下P P波与波与QRSQRS波无关，形成波无关，形成房室分离房室分离常可见到常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速
15、最重心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据要依据室性心动过速室性心动过速35室性心动过速室性心动过速36心室扑动心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。 37扑动与颤动扑动与颤动 定义：定义：心室心室各部分肌纤维发生极各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤快而不协调的乱颤结果：结果：心脏无排血（心脏无排血（= =心脏停搏）心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿阿- -斯发作或猝死（斯发作或猝死（是最危急的心律失常是最危急的心律失常）病因：常为病因：常为器质性心脏病器质性心脏病及其他疾病及其
16、他疾病临终前临终前发生发生缺血性心脏病、急性心梗等缺血性心脏病、急性心梗等药物毒性作用药物毒性作用: :电击、雷击、溺水等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术创伤性心脏检查和心脏手术室颤室颤38扑动与颤动扑动与颤动 室颤室颤ECGECG特点特点 P-QRS-TP-QRS-T波群完全消失波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为频率为150150500500次次/ /分分39室室 颤颤下图为下图为: : 室速转室颤室速转室颤40扑动与颤动扑动与颤动 室颤室颤临床表
17、现：临床表现： 一旦发生，一旦发生，阿阿-斯发作，相当于心室停搏斯发作，相当于心室停搏体格检查：体格检查： 心音消失，心音消失，P触不到，触不到，BP测不到测不到治疗要点治疗要点：应应争分夺秒进行抢救争分夺秒进行抢救立即立即胸外心脏按压，人工呼吸胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电立即直流电非同步电击除颤非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停其他抢救措施同心脏骤停41房室传导阻滞（房室传导阻滞（ AVBAVB） 按其阻滞程度分三度：按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）（全部下传）度：窦性冲动中有度：窦性冲动中有一部分不能传至心室一部分不
18、能传至心室度：窦性冲动度：窦性冲动均不能下达均不能下达心室心室 （完全性）（完全性）定义：定义：窦性冲动窦性冲动在房室传导过程中被在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等阻滞可在房室结、希氏束、束支等 42 病因：病因：器质性心脏病，最常见器质性心脏病，最常见药物中毒：药物中毒：电解质紊乱：心脏手术电解质紊乱：心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞房室传导阻滞43度房室传导阻滞度房室传导阻滞ECGECG特点：特点： P-RP-R间期间期0.20S0.20S 每个每个P P波后都有波后都有Q
19、RSQRS波群（波群（无脱落无脱落）44度度型型房室传导阻滞房室传导阻滞（文氏现象）（文氏现象） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至QRSQRS波群脱落波群脱落度度型（文氏现象）型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感心悸或心搏脱漏感 听诊听诊S S1 1强度逐渐减弱并强度逐渐减弱并有心搏脱落有心搏脱落45度度型房室传导阻滞（莫氏现象）型房室传导阻滞（莫氏现象） ECGECG特点：特点： P-RP-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 有有间歇性的间歇性的QRSQRS波脱落波脱落，常呈，常呈2121或或3232 QRS QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常
20、波群形态一般正常，亦可有形态异常度度型（莫氏现象）型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性听诊：亦有间歇性心搏脱落心搏脱落，但，但S1S1强度恒定强度恒定46度房室传导阻滞度房室传导阻滞ECGECG特点：特点： P-PP-P相等，相等，R-RR-R相等，相等，P P与与QRSQRS无关无关（房室分离房室分离）P P波频率大于波频率大于QRSQRS波频率（波频率（P-PP-P间隔间隔R-R55次次/ /分分 多源性室早：同导联出现不同形态的室早多源性室早：同导联出现不同形态的室早 成对或成联律的室早：连续出现二个
21、或早搏呈规成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律律地出现，如二、三联律 RonTRonT：室早落在前一心搏的：室早落在前一心搏的T T波上波上 第二度第二度型型AVBAVB：P-RP-R间期固定，间期固定，P P波后有波后有QRSQRS脱落脱落（2 2）随时有猝死危险的严重心律失常）随时有猝死危险的严重心律失常 室速：连续三个或三个以上室早室速：连续三个或三个以上室早 室颤：室颤：P-QRS-TP-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线消失，代之以不规则的波浪形曲线 度度AVBAVB，房室完全分离，房室完全分离，P P与与QRSQRS各自独立无关各自独立无关53严重
22、心律失常患者严重心律失常患者 绝对卧床休息绝对卧床休息 氧气吸入，氧气吸入，2-4L/min2-4L/min 立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备 准备抢救药品，除颤器、临时起搏器准备抢救药品，除颤器、临时起搏器 给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生室给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。扑或室颤立即行非同步直流电复律。 持续心电监护持续心电监护54心律失常的治疗心律失常的治疗心房颤动心房颤动: :首选同步直流电复律首选同步直流电复律阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经首选射频消
23、融首选射频消融室性期前收缩：首选利多卡因室性期前收缩：首选利多卡因室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因心室颤动心室颤动: :首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因二、三度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品二、三度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品三度房室传导阻滞：安装心脏起搏器三度房室传导阻滞：安装心脏起搏器55用药护理用药护理观察药物疗效和不良反应观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视觉觉 障碍。障碍。2.利多卡因利多卡因
24、:中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应 3.胺碘酮胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应 4.普罗帕酮、普萘洛尔、普罗帕酮、普萘洛尔、 维拉帕米、腺苷维拉帕米、腺苷56 健康教育健康教育 1.1.疾病知识指导疾病知识指导 2.2.生活指生活指 3.3.指导用药指导用药 4.4.自我监测指导和复诊自我监测指导和复诊57 有猝死危险的心律失常有：有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三室速、室扑、室颤、三度度A-VBA-VB 潜在引起猝死危险的心律失常有：潜在引起猝死危险的心律失常有：室上速、二度室上速、二度IIII型型A-VBA-VB、危险的室早等、危险的室早等 室扑、室颤用室扑、室颤用非同步电复律非同步电复律 房扑、房颤、室上速、室速用房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律同步电复律 课堂小结课堂小结58 课堂小结课堂小结 室早室早用利多卡因用利多卡因 急性房颤急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律用洋地黄、胺碘酮、电复律 慢性房颤慢性房颤用洋地黄、抗凝等用洋地黄、抗凝等 室颤室颤给予电复律、复苏、心三联；给予电复律、复苏、心三联；A-VBA-VB用用 阿托品、起搏器等阿托品、起搏器等59再见60
