1、查房目标了解脑的三层被膜解剖关系、硬膜下血肿的分类；了解脑的三层被膜解剖关系、硬膜下血肿的分类；了解急性、亚急性、慢性硬膜下血肿的影像特点，以及硬了解急性、亚急性、慢性硬膜下血肿的影像特点，以及硬膜下血肿与硬膜外血肿的影像区别；膜下血肿与硬膜外血肿的影像区别；熟悉硬膜下血肿的分类、各自特点及区别；熟悉硬膜下血肿的分类、各自特点及区别；掌握硬膜下血肿的临床表现、治疗原则、护理要点。掌握硬膜下血肿的临床表现、治疗原则、护理要点。概述： 硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为率约为5%5%，占颅内血肿的，占颅内血肿的40%40%左右。当颅脑损伤导左右。
2、当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。间即形成了硬膜下血肿。了解一下脑的三层被膜结构关系了解一下脑的三层被膜结构关系分分 类类根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；下血肿；根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。下血肿。分分 类类复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出复合型硬膜下血肿：
3、系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。急性硬膜下血肿：症状出现在伤后急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3 3天以内，天以内，CTCT成像示新成像示新月形高密度区。月形高密度区。亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后亚急性硬膜下血肿
4、：症状出现在伤后3 3天至天至3 3周内，周内，CTCT成像成像示新月形高密度区。示新月形高密度区。慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3 3周以上，周以上，CTCT成像示新成像示新月形低密度（或等密度）区。月形低密度（或等密度）区。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。CTCT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）。）。急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下血肿有时易与硬膜下积液
5、混淆。血肿有时易与硬膜下积液混淆。硬膜下血肿MRI成像急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下积液CT成像诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点临床特点临床特点急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿着力点着力点在着力对侧多，同在着力对侧多，同侧少侧少在着力同侧在着力同侧脑挫裂伤脑挫裂伤重，在对冲部位多重，在对冲部位多轻，在冲击部位多轻，在冲击部位多颅骨骨折颅骨骨折约半数约半数绝大多数有绝大多数有血肿与骨折的关系血肿与骨折的关系约半数在同侧约半数在同侧绝大多数在同侧绝大多
6、数在同侧原发性意识障碍原发性意识障碍多较重多较重多较轻多较轻中间清醒中间清醒较少较少较多较多蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血范围较广范围较广较少，较轻较少，较轻临床表现临床表现急性、亚急性硬膜下血肿急性、亚急性硬膜下血肿颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早出现小脑蓦切迹疝征象；亚急性者往往表吸缓慢），较早出现小脑蓦切迹疝征象；亚急性者往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识
7、进行性恶化。局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。临床表现临床表现慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿：主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗 1 1、颞肌下减压或去骨瓣
8、减压、颞肌下减压或去骨瓣减压 2 2、钻孔冲洗引流术、钻孔冲洗引流术 3 3、骨窗或骨瓣开颅术、骨窗或骨瓣开颅术非手术治疗非手术治疗个案分析 患者刘家礼,男77岁,反复头痛头昏伴双下肢乏力一周余,于2019年5月29日18点轮椅推入院,T36.6、P78次/分、R20次/分、BP127/72mmhg,神志清楚,精神偏差.GCS评分：15分。头部正常,无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,耳鼻口腔无流血溢液.无脑膜刺激征.四肢感觉、活动无明显异常。双上肢肌力肌张力正常,双下肢肌力约IV级,肌张力正常.生理性反射存在,病理性发射未引出.主要化验：血常规、肝功能、凝血四项、肾功能大致正常范围。特殊
9、检查：头颅CT提示：1、左侧额颞顶慢性硬膜下血肿；2、右侧额顶部硬膜下积液；3、双基底节区腔隙性脑梗塞。术前诊断：1、左侧额颞顶慢性硬膜下血肿；2、右侧额顶部硬膜下积液术前准备术前准备：备皮，导尿物品准备：手术衣、布类包、腹包、脑外包一次性用物：纱块3包、光边2包、5ML、50ML注射器各1付，20号、11号刀片各1个，脑棉1包，吸引器2根，吸痰管1根，三通阀4个，4号丝线1包、45*45脑外粘贴巾1个，一般手术粘贴巾1个，脑室引流管1根、骨蜡1块，一次性手术电极1把、手套若干特殊用物：一次性使用滴水电凝镊、庆大8万U麻醉方式：全身麻醉气管内插管手术体位：仰卧位头转向健侧，患侧肩上垫枕。手术切
10、口：在血肿最厚处，做长约4cm的纵向切口。手术步骤及护理操作配合：一、手术野皮肤常规消毒、铺单 递干棉球塞住两侧外耳道后，递擦皮钳钳夹小纱块，蘸4%碘酒、已醇消毒手术野皮肤，递对折中单一块铺与头、颈下方，递2把巾钳将中单固定于头架两侧；顺序递横折1/3朝自己、横折1/3朝助手、竖折1/3朝助手治疗巾3块，铺盖与切口周围；递全打开的治疗巾1块，请巡回护士放托盘在托盘架上压住治疗巾，将剩余的2/3布单外翻盖住托盘；递对折治疗巾一块，巾钳2把；敷盖头部、胸前托盘及上身，贴45*45手术膜；托盘铺大单；递治疗巾1块，艾力斯钳2把固定于托盘下方与切口之间布单上，形成器械袋。手术步骤及护理操作配合：二、切
11、开皮肤、腱膜、骨膜，钻颅孔，切开硬膜 递20号刀切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜及骨膜，电凝止血，递乳突牵开器牵开，用颅骨钻钻孔。递硬膜颞及硬膜剪，切开硬膜三、清除血肿 递12号脑室引流管以不同方向插入血肿腔，递助洗器或注射器吸取生理盐水反复冲洗至流出液体变清亮为止四、留置引流管，缝合切口 递小角针4号丝线全层缝合头皮，覆盖敷料，包扎切口术中可能发生的情况及术后主要并发症：1、麻醉并发症2、呼吸及循环系统并发症：呼吸骤停等。3、术中损伤邻近血管、神经及其它器官等。4、术中血肿清除不完全。5、术中语言、感觉、运动、意识、精神等神经功能障碍，癫痫发作，脑血管意外6、术后再出血，硬膜下积液，再次手术7、
12、术后颅内感染8、术口并发症：出血、血肿、感染、愈合不良或不愈合9、其它无法预知的并发症术后病情观察： 意识、瞳孔、生命体征变化。意识、瞳孔、生命体征变化。 头痛部位、程度、性质，呕吐的次数、性质及呕吐量。头痛部位、程度、性质，呕吐的次数、性质及呕吐量。 术后伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，应及时报告医术后伤口渗血、渗液情况。如渗血渗液多，应及时报告医生更换敷料。生更换敷料。 密切关注有无癫痫发作情况。密切关注有无癫痫发作情况。 每班评估四肢活动及肌力。每班评估四肢活动及肌力。管道护理 观察观察 固定固定 通畅通畅 无菌无菌强调：硬膜下引流不能使强调：硬膜下引流不能使用负压用负压术后基础护理
13、做好口腔、皮肤、会阴护理。若有肢体偏瘫，则需Q2H翻身，保持床单位整洁、平整、干燥、无碎硝。健康宣教 心理指导，告知慢性硬膜下血肿发生原因、手术治疗方法心理指导，告知慢性硬膜下血肿发生原因、手术治疗方法及预后，使患者积极配合治疗，促进早日康复。及预后，使患者积极配合治疗，促进早日康复。 指导采取床头抬高指导采取床头抬高3030的卧位，并告知其目的。的卧位，并告知其目的。 指导吸氧目的及注意事项。指导吸氧目的及注意事项。 告知严防引流管脱出，并强调一旦脱出可能产生的后果。告知严防引流管脱出，并强调一旦脱出可能产生的后果。 拆线后拆线后3 3天内不能洗头，出院天内不能洗头，出院3 3个月内避免重体力劳动。个月内避免重体力劳动。
