1、胆管癌护理查房1 李雪：胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高，本病已经非常常见以进行性梗阻性黄疸为主要临床表现。胆管癌切除的手术方式复杂，创伤面积大，而且术后放置引流管较多，并发症多，因此需要给予患者细心的观察和精心的护理。今天我们结合62床王秀英这位患者，我们共同学习相关知识。2病 因发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。 3病 理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCA发病隐匿，
2、呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的硬化型或结节状 广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄 41234组织学上多为腺癌癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复发的可能性很大主要病理特点15大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞常发生肝内和胆道感染5预 后肝门部胆管癌根治姑息性切除单纯引流6病史介绍张丽丹：患者，女性，72岁，住院号： 1734497。2017年11月10日主诉:腹胀、腹泻不适，乏力10天余入我院感染科。核磁共振+MRCP检查提示：胆总管中下段梗阻伴局造型信号异常，肝内外胆管
3、扩张，胆汁淤积，胆管癌可能。于11月16日转入我科，完善相关检查后，12月3日在全麻插管下行剖腹探查+肝脏转移病灶切除+胆囊切除+胆管外引流术，术后吸氧、心电监护应用，颈内静脉置管输液，一根胃肠减压，两根腹腔引流管，一根T管，保留导尿通畅，切口干燥，皮肤巩膜黄染。患者术后腹腔引流液较多，12月8日血常规示：HGB91g/L、RBC3.14*1012、HCT29.5%、白蛋白29.60%，医嘱予输血浆400ml，12月9日输血浆400ml及浓缩红细胞一个单位，之后多次输血浆及浓缩红细胞，现患者已抗炎、保肝、补液等对症治疗。7护理诊断焦虑疼痛潜在并发症 营养失调阻塞性黄疸体液过多低效型呼吸形态 （
4、气促）8针对该患者护理诊断与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。1腹腔2胆瘘 3肝功能衰竭 4急性肾功能衰竭5应激性溃疡出血6. 感染 7. 压疮潜在并发症阻塞性黄疸营养失调焦虑9护 理 措 施出院指导术后护理术前护理10术前护理措施术前常规营养支持减轻焦虑阻塞性黄疸 术前护理111. 减轻焦虑 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。（1）积极
5、主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。12（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治疗。（3）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。2. 营养支持13 皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。3. 梗
6、阻性黄疸 14术后护理 1观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。15防止炎症扩散利于炎症消退 缓解疼痛观察引流情况及早发现病情变化减轻局部压力，减 少对局部组织的损害外科引流引流管引流的目的16引流管护理要点八字原则牢记17安置T管的目的：v1.引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏感染；v2.防止发生胆道狭窄；v3.术后可经T管行胆道造影，了解胆道情况；18潜 在 并 发 症 此类患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症
7、，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。 19胆瘘腹腔大出血 感染肝功能衰竭 急性肾功能衰竭并发症潜 在 并 发 症 20胆瘘 最常见并发症，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。 如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停止。21肝功能衰竭 积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、
8、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。 22感 染 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。231、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥
9、猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。 3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。 饮食指导244、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。 5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。 6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。饮食指导饮食指导25低蛋白血症皮肤护理： 避免皮肤长时间受压，使用气垫床，经常鼓励或协助病人翻身，必要时1 h2 h更换
10、体位1次，同时按摩受压部位。应尽量使用软枕垫支撑起骨骼突出部及易受压部位。经常检查易发生压疮的部位，如发现局部皮肤红润或淤血，应积极采取措施，避免再受压，改善局部血液循环，进行定期按摩、协助病人翻身时应避免拖、拉、拽等动作，要保护好病人皮肤的完整性，及时修剪病人及家属的指甲，严防抓伤、抓破皮肤等不良事件发生。尽量避免使用热水袋，如必须使用热水袋，水温应50，并有护套相隔，热水袋不得与皮肤直接接触，严防擦伤和烫伤。对手术后的病人，应加强切口换药，选用相对广谱的抗生素治疗，切口愈合欠佳时，可用微波照射治疗。26心电监护仪使用注意事项： 1 注意用电安全 2 正确安放电极位置 3 安放电极时要使皮肤
11、脱脂，减低皮肤电阻 4 电极应与皮肤密切接触，出汗时随时更换，定期更换电极片的位置，防止皮肤过敏或破溃。 5 报警系统始终打开，出现报警及时处理。 6 对频繁测血压患者，定时松开袖带片刻，以减少频繁充气对血液循环造成的不适感。必要时更换测量部位，血氧饱和度传感器定时更换手指。 7 监护仪旁不要放手机之类的物品，以免机电干扰27如何预防下肢静脉血栓的形成1 病情允许鼓励及早活动，活动方式包括更换体位、深呼吸及咳嗽练习、下床活动或离床坐位。2 卧床期间下肢抬高20-30，保持膝关节伸直位。3 经常进行腓肠肌伸缩、股四头肌主动伸缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸运动、全范围活动；原则上每天坚持
12、四次，每次15-20次或5-10分钟。4 高危人群术后常规抗凝治疗，尽量避免术后无指征应用止血药。遵医嘱使用抗凝药物治疗（低剂量肝素）和抗血小板药物（阿司匹林等）。预防性用药的患者特别要注意观察出血倾向。5 遵医嘱使用循序减压弹力袜GECS方法，根据测量出的不同病人的小腿最粗部位的周长（girth,G）选择合适的袜子，才能达到最佳预防效果。穿袜时首先要注意对好足跟的位置，然后将袜向上拉伸至踝部，再至小腿和大腿，要注意将袜在腿上平均分布好，袜的压力才会均衡。28术后长期卧床患者如何预防坠积性肺炎的发生术后长期卧床患者如何预防坠积性肺炎的发生多帮助病人翻身，扣击后背有助于防止坠积性肺炎的发生。扣击的手法是轻握拳（注意手掌中空），有节奏地自下而上，由外向内轻轻扣打，边扣边鼓励病人咳嗽。室内通风可以减少呼吸道感染的发生，一般每次通风30分钟即可，一日23次。加强口腔清洁也是不可忽略的一关，每日（尤其是进食后）用淡盐水或温开水漱口，以减少食物残留在口腔内，防止细菌繁殖。尤其要注意的是，患感冒等呼吸道感染的亲人，暂时不要与病人密切接触，以免传染。29
