1、糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症临床治疗临床治疗&护理护理平江县第一人民医院内分泌科平江县第一人民医院内分泌科童芬芳童芬芳2华西医院住院糖尿病患者情况(2000-2008)图图1.2000-20081.2000-2008年华西医院住院患者和住院糖尿病患者人次及变化趋势年华西医院住院患者和住院糖尿病患者人次及变化趋势23糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症p低血糖症低血糖症p糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 p糖尿病高血糖高渗透压综合征糖尿病高血糖高渗透压综合征p乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒p感染感染34一一. .低血糖症低血糖症定义：血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可诊断为低血糖症。
2、 糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即为低血糖低血糖（Whipple）三联征： 低血糖症状和体征 血糖浓度降低 血糖升高至正常时症状消失或显著减轻45糖尿病相关低血糖症糖尿病相关低血糖症常见原因常见原因p胰岛素使用不当或过量p口服降糖药使用不当或过量p食物摄入不足p过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）p肾功减退导致药物清除率降低p饮酒过量p肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭Slide No. 556低血糖症低血糖症 症状症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳677糖尿病患者低血糖风险随着疾
3、病的进展而增加糖尿病患者低血糖风险随着疾病的进展而增加UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50:1140-470 02020404060608080100100报过至少报过至少1 1次低血糖的患者比例次低血糖的患者比例严重严重轻度轻度磺脲类磺脲类255年年51515年年胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病78 急性低血糖时正常生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用， 升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖Slid
4、e No. 889机体对不同低血糖水平的应答反应机体对不同低血糖水平的应答反应 2.0 2.01.01.00 05.05.04.04.03.03.0抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L4.6mmo/L拮抗激素分泌拮抗激素分泌胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素3.8mmo/L3.8mmo/L开始出现低血糖症开始出现低血糖症状状自主神经症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常神经生理功能异常唤醒障碍唤醒障碍3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L认知功能异认知功能异常常: : 不能完成不能完成复杂任务复杂任务2.8mmo
5、l/2.8mmol/L L脑电图开始脑电图开始发生变化发生变化2 2. .0mmol/0mmol/L L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍患者发生意识障碍、惊厥及昏迷、惊厥及昏迷1.5mmol/L1.5mmol/L910急性低血糖的病理生理急性低血糖的病理生理 低血糖时生糖激素释放增加，血糖浓度迅速上升，发挥对低血糖时生糖激素释放增加，血糖浓度迅速上升，发挥对低血糖的调节作用。正常人的血浆葡萄糖浓度范围：低血糖的调节作用。正常人的血浆葡萄糖浓度范围：3.33.3 8.6,8.6,低血糖对抗调节系统在血糖水平为低血糖对抗调节系统在血糖水平为3.63.6 3.9,3.9,而低血糖而低血糖症状
6、在血糖至症状在血糖至2.82.8 3.03.0时才出现时才出现. .因此因此, ,正常人血糖很少降至正常人血糖很少降至2.82.8以下以下. 1. 1型糖尿病患者低血糖对抗调节反应系统受损型糖尿病患者低血糖对抗调节反应系统受损, ,尤尤其是升糖激素受损其是升糖激素受损, ,故更易引起低血糖故更易引起低血糖. . 神经细胞本无糖原储备神经细胞本无糖原储备, ,其所需能量几乎完全依赖于葡萄糖其所需能量几乎完全依赖于葡萄糖提供提供. .脑细胞对葡萄糖的利用无需外周胰岛素参与脑细胞对葡萄糖的利用无需外周胰岛素参与. .中枢神中枢神经每小时消耗经每小时消耗6g6g葡萄糖葡萄糖. .低血糖时脑细胞能量来源
7、减少低血糖时脑细胞能量来源减少, ,很很快出现神经症状或神经低血糖快出现神经症状或神经低血糖. . 轻度症状轻度症状大脑皮质受抑制大脑皮质受抑制-皮质下中枢和脑干受累皮质下中枢和脑干受累-延延髓抑制髓抑制( (呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭). ).若不能及时逆转会导致死亡若不能及时逆转会导致死亡. .1011低血糖症注意事项(1)- 夜间低血糖可维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死预防措施：p如果睡前血糖低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；p减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；p若剂型不合理，也需调整；p加强夜间对患者的监测1112低血糖症注意事项 (2) 黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足
8、导致早晨空腹高血糖Slide No. 12胰岛素剂量过大导致夜间低血胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖糖，并造成早晨反应性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明现象黎明现象Somogyi现现象象1213p多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B细胞，引起高胰岛素血症，多在进食45小时后出现低血糖症状p患者多超重或肥胖p治疗上限制热量、减轻体重Slide No. 13低血糖症注意事项低血糖症注意事项 (3)(3)早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖1314低血糖症治疗Slide N
9、o. 14进食食物进食食物口服葡萄糖口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖口服蔗糖患者有意识患者有意识静脉输注葡萄糖静脉输注葡萄糖(如如30-50ml 50%葡萄糖葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮胰高糖素肌注或者皮 下注射下注射患者意识障碍患者意识障碍每每15-20分钟检查一次血糖水平分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况确定低血糖恢复情况静脉注射静脉注射5%或者或者10%的的葡萄糖，加用糖皮质激素葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复未见恢复了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生测，
10、以避免低血糖再次发生低血糖恢复低血糖恢复1415 糖尿病低血糖健康教育宣教内容:p低血糖的临床表现p低血糖的常见原因p及时血糖监测p初步处理的方法(进食含糖食物或输注葡萄糖,有效升高血糖但尽量避免高血糖)p随身携带急救卡和糖果Slide No. 151516二.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA） DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖脂代谢以及水、电解质、酸碱失衡，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 发病急，病情重，变化快1617糖尿病酮症
11、酸中毒发病率和死亡率国外统计DKA患者占糖尿病人的14%。 DKA曾是糖尿病人死亡的主要原因。19151922年占DM死亡人数的4l，19281936年降至8460年代后降至l1718DKA） DKA常见诱因p 胰岛素使用不当，突然减量或者停用p 感染p 饮食失控：过多高糖、高脂肪饮食p 精神因素：精神创伤，过度激动或劳累p 应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等1819华西医院研究结果华西医院研究结果 DK/DKA发病诱因分析56.7%7.47%10.9% (10.12%胰岛素中断胰岛素中断)17.51%22.33%48.64%0.0%20.0%10.0%40.0%50.0%降糖
12、降糖药物药物使用使用不当不当感染感染诱因诱因不详不详30.0%32.05%47.11%7.84%13.35%5.24%12.24%其他其他T1DMT2DM未分型未分型DM2000-20082000-2008年华西医院住院年华西医院住院1 1型，型，2 2型和未分型糖尿病患者型和未分型糖尿病患者DK/DKADK/DKA诱因分析诱因分析1920DKA发病机制DKA时由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用障碍，脂肪分解增强，生成游离脂肪酸并进一步代谢生成酮体酮体包括三种成份：乙酰乙酸，丙酮，-羟丁酸当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢性酸中毒2021DKA临床表现
13、症状： 烦渴、多尿加重，体重下降，疲乏无力 恶心、呕吐，腹痛 不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷 酸中毒时呼吸急促，严重时有深大呼吸； 呼吸有酮味 循环衰竭体征：脱水征，血压下降， 心率加快，呼吸深大2122DKA的实验室检查p血糖：一般为16.7-33.3mmol/L，甚至更高p尿糖及尿酮呈强阳性p血酮体增高，常在4.8mmol/L(50mg/dl)以上 p血pH5.5 mmol/L,致高血钾p白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主2223哪种情况预示DKA较为严重1糖尿病表现有重度脱水，酸中毒和昏迷。2血PH71，C02CP333mmolL伴有血浆高渗现象。4出现电解质紊乱，如血钾过高
14、或过低。5血尿素氮持续增高。2324糖尿病酮症酸中毒治疗原则（1）立即补充胰岛素（2）补液（3）补钾（4）消除诱因。2425DKA护理原则 补充胰岛素小剂量持续输注胰岛素：0.1U/h.Kg体重 或4-6U/h 血糖下降速度以每小时3.9-6.1 mmol/L为宜至血糖13.9mmol/l时改为5%的葡萄糖水或糖盐水 血糖维持在11.1mmol/l左右至酮体阴性2526糖尿病酮症酸中毒护理原则补液：足量，先快后慢 补充血容量，是胰岛素发 挥正常生理效应的基础 补液种类：生理盐水，血糖降至13.9mmol/l时改为5%的Gs或GNS补液速度：头2小时内1000-2000ml， 第2-6小时 输入
15、1000-2000ml， 第一天总量约4000-6000mlSlide No. 262627DKA治疗和护理原则补钾补液后已排尿时就开始补钾，24小时补钾总量：氯化钾6-10克；如病人有肾功能不全，血钾6.0 mmol/L 或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。2728DKA治疗和护理原则补碱轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输液即可纠正当血pH7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析2829三.糖尿病高血糖高渗透压综合征Hyperosmosis Nonketotic diabetic coma (HHS)定义：显著的高血糖而无明显的血酮体水平升高及酸中毒2
16、930HHS的常见诱因p应激p不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高葡萄糖输液p血透析或腹膜透析,引起脱水p药物:使用引起血糖升高的药物(糖皮质激素等)p急、慢性肾功能不全，肾衰竭、糖尿病肾病3031HHS特点p 是糖尿病的严重急性并发症，死亡率15%-20%，可达40%p 年龄：多见于老年2型糖尿病患者，常见于50-70岁p 伴有严重失水及显著高血糖，多数33.3- 66.6 mmol/L (6001200mg/dl)，伴高钠血症(多数 150 mmol/L)，高血浆渗透压(多数330 mOsm/L)p 常伴有神经系统功能损害症状，p 严重者可发生昏迷，多无酮症或仅有p 较轻
17、微酮症3132HHS危重指标 1昏迷持续48小时尚未恢复。2高血浆渗透压于48小时内未能纠正者。3昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。4血肌酐和尿素氮增高而持续不降者。5、病人合并革兰氏阴性菌感染者 Slide No. 323233HHS治疗及护理 补液脱水程度一般较DKA更为严重 应立即补液纠正脱水状态输液种类：血钠150mmol/L且血压偏低者用生理盐水；血钠150mmol/L且无低血压者可补充0.45%氯化钠溶液；血糖16.9mmol/L时可改用5%葡萄糖液加胰岛素补液速度先快后慢，总补液量约占体重10-12%Slide No. 333334HHS 治疗及护理 胰岛素：可按治疗DKA方法
18、，血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压：注意不宜下降过快 去除诱因，积极控制感染其他并发症 注意监测：血糖、电解质、生命体征、神志情况Slide No. 343435乳酸性酸中毒(LA)体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒的发生率不高，但是病死率很高Slide No. 353536 乳酸性酸中毒诱因p糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病p糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时p糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时Slide No. 363637乳酸性酸中毒临床表现进展
19、快，几小时内出现疲劳，倦怠，无力，恶心，呕吐及腹胀腹泻，酸中毒呼吸，意识障碍甚至昏迷。体征有面部潮红，低体温，血压低，脱水等。Slide No. 373738乳酸性酸中毒 实验室检查血生化：血乳酸 5mmol/L，阴离子间隙18mmoi/l动脉血: PH7.35Slide No. 383839乳酸性酸中毒 危重指标（1）血乳酸14mmolL者死亡率高达80（2）血乳酸增高持续越久死亡率越高（3）与病人原发病和全身状态有关。Slide No. 393940五.糖尿病合并感染部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮肤等病原：细菌，真菌，结核等均比较常见特点：在血糖控制差的患者中常见，且严重； 感染导致难
20、以控制的高血糖，高血糖能 进一步加重感染! 治疗及护理: 应尽早发现及时治疗，即使是轻微病变Slide No. 404041糖尿病昏迷的鉴别Slide No. 41糖尿病糖尿病昏迷昏迷发作发作 病史病史用药史用药史体征体征实验室检查实验室检查低血糖低血糖突然突然 出汗、心慌、性出汗、心慌、性格、异常、昏迷格、异常、昏迷 胰岛素胰岛素优降糖等优降糖等瞳孔散大、瞳孔散大、心跳快出汗、心跳快出汗、神志模糊、神志模糊、昏迷昏迷 血糖血糖2.8mmol/L320320 mmol/LLALA1- 1-24h24h有肝、肾病史有肝、肾病史 苯乙双胍苯乙双胍深大呼吸、深大呼吸、皮肤潮红、皮肤潮红、发热、昏迷发
21、热、昏迷 血乳酸血乳酸5mM/L5mM/L阴阴离子间隙离子间隙18mmoi/l18mmoi/lPH 7.35PH 7.354142 小结小结起病急，病情重，严重时可危及生命起病急，病情重，严重时可危及生命早发现，早干预，可以明显改善预后早发现，早干预，可以明显改善预后Slide No. 424243糖尿病患者常规管理定期随访检查项目糖尿病患者常规管理定期随访检查项目监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血 糖+血 压+ +体 重+视网膜检查+足部检查+1-2次HbAlc+血 脂+尿微量白蛋白+ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次4344Slide No. 44平江县第一人民医院内分泌科平江县第一人民医院内分泌科 童芬芳童芬芳44
