1、糖尿病肾病的防治与护理概述概述-背景背景糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的首要原因。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30-50，在住院患者中为40左右1。糖尿病与心血管疾病行动研究(ADVANCE)已证实即使在相同的降糖、降压条件下，亚洲2型糖尿病患者总肾脏事件的发生风险比经济发达地区高出73%2。我国糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)在终末期肾病(ESRD)中占16.4%2。1.2014年
2、版中国糖尿病肾病防治专家共识2.2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述概述-定义定义2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF)达成共识，认为DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾病： 肾小球滤过率(GFR)低于60mlmin-11.73m-2 或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg 持续超 过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。概述概述-定义定义DKD 系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管、肾间质、肾
3、血管等。临 床 上 以 持 续 性 白 蛋 白 尿 和 ( 或 ) 肾 小 球 滤 过 率(glomerularfiltration rate, GFR)进行性下降为主要特征,可进展为ESRD。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识筛查筛查-尿白蛋白尿白蛋白2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识筛查筛查-尿白蛋白尿白蛋白2014年糖尿病肾病防治专家共识筛查筛查-尿白蛋白尿白蛋白2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLA
4、N筛查筛查-GFR2014年糖尿病肾病防治专家共识筛查筛查一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：(1)所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估UAEAER。(2)所有成人糖尿病患者，不管UAEAER如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR。如果有CKD，需进行分期。2014年糖尿病肾病防治专家共识筛查筛查 Annual assessment of serum creatinine to determine the eGFR and AER should be performed to identify, stage, and monitor pr
5、ogression of diabetic nephropathy:Beginning 5 years after diagnosis in patients with T1D (if diagnosed before age 30) or at diagnosis in patients with T2D and those with T1D diagnosed after age 302015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN概述概
6、述-诊断诊断糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。概述概述-诊断诊断病理诊断：糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如：肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。概述概述-诊断诊断临床诊断：目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变1；尿白蛋白逐步取代了尿微量白蛋白被推荐用来诊断糖尿病肾病2；糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽
7、略。1.2014年版中国糖尿病肾病防治专家共识2.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN概述概述-诊断诊断 2014年糖尿病肾病防治专家共识概述概述-诊断诊断鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括：肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断为G1A1）;肾小管病变;肾脏形态;肾血管四个方面。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述概述-诊断诊断DKD肾小球受损的临床分期2015年中国
8、成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述概述-诊断诊断DKD 肾小管受累的临床评估：研究发现,肾小管间质病变与DKD肾脏功能恶化的相关性较肾小球病变更为密切。肾小管损伤在DKD早期即可出现,且可先于肾小球病变。因此推荐对DKD 患者的肾小管受累情况也进行临床评估。尿液中近端肾小管损害标志物1MG、2MG、视黄醇结合蛋白(RBP)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子1(Kim-1)、肝脏型脂肪酸结合蛋白( L-FABP)、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)及远端肾小管损害标志物心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述概述
9、-诊断诊断肾脏形态评估：肾脏超声作为首选；在DKD 早期肾脏可因高灌注、高滤过而体积增大,随着病程的进展出现肾小球硬化时,肾脏会逐步缩小；尽量避免使用造影剂：因糖尿病是造影剂肾病的危险因素,通常在普通人群造影剂肾病(RCN)的发生率3% ,而糖尿病患者为5%-10%,糖尿病合并CKD患者则高达20%-50%。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述概述-诊断诊断肾动脉评估：当患者出现顽固性高血压、服用ACEI或ARB后出现肾功能进行性下降时,需警惕存在肾动脉狭窄；对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂；对于此类患者,推荐选用核磁共振血管成像(MRA)和彩色
10、双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识概述概述-诊断诊断诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过30。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段:第一阶段为糖尿病肾病的预防;第二阶段为糖尿病肾病早期治疗;第三阶段为预防或延
11、缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。防治防治-2型糖尿病发病风险型糖尿病发病风险.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN防治防治生活方式指导控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱肾脏替代治疗其他治疗药物应用、研制及展望防治防治-生活方式指导生活方式指导医学营养治疗运动戒烟防治防治-生活方式指导生活方式指导医学营养治疗：控制总热量、控制理想体重；严格控制蛋白质摄入量，控制蛋白尿；限制钠盐摄入，改善糖尿病肾
12、病及心血管疾病。防治防治-生活方式指导生活方式指导医学营养治疗：控制总热量、控制理想体重能量摄入应基本与非糖尿病肾病者相似（3035 kCal/kg）；肥胖患者需适当限制能量（可减少250500 kCal/d），直至达到理想体重（B）；透析患者能量摄取推荐量与非糖尿病透析患者相似：60岁为3035 kCal/k（B）；对80项减肥研究（历时均1年）的系统评价表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持（12个月减重4.8%8.0%）。2013版中国糖尿病医学营养治疗指南防治防治-生活方式指导生活方式指导医学营养治疗：严格控制蛋白质摄入量，控制蛋白尿出现显性蛋白尿可适量限制饮食蛋白
13、，推荐蛋白摄入量0.8 g/（kgd）。慢性肾病3期患者建议实施低蛋白饮食配合酮酸饮食，推荐蛋白摄入0.6 g/（kgd），并补充复方-酮酸制剂0.12 g/（kgd）（B）3；透析患者蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者相似：血液透析患者为1.11.2 g/（kgd）；腹膜透析患者为1.21.3 g/（kgd）（B）3；对于糖尿病肾脏疾病的患者，不建议减少蛋白质摄入低于每日建议摄入量（0.8g/kg/d）以下（基于理想体重），因为这并不能改变血糖控制、心管危险素或GFR下降的过程（A）4。2013版中国糖尿病医学营养治疗指南2015版ADA糖尿病诊疗标准防治防治-生活方式指导生活方式指导KDIGO
14、 recommends limiting protein intake to 0.8 g/kg per day (approximately 10% of daily calories) in patients with progressive diabetic nephropathy or eGFR 30 mlmin-11.73 m-2.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN防治防治-生活方式指导生活方式指导医学营养治疗：限制钠盐
15、摄入，改善糖尿病肾病及心血管疾病ARBACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害，因此应限制钠盐摄人，每日摄人量控制在20002400mg，高血压患者可配合降压药物治疗。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治防治-生活方式指导生活方式指导运动：2012年中国糖尿病运动治疗指南防治防治-生活方式指导生活方式指导运动：糖尿病肾病患者每周应至少进行150 min以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的5070)，每周至少运动3d，每周至少安排2次抗阻力训练（30、50最大负重运动训练）；对于进展至ESRD的糖尿病肾病患者，每周23次以上的有氧
16、运动、对抗性运动有利于控制血压、减轻炎症、改善生活质量。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治防治-生活方式指导生活方式指导戒烟纵向及横断面研究均一致显示吸烟对1型和2型糖尿病的微量白蛋白尿发生、发展及肾功能减退有重要影响；1型糖尿病及2型糖尿病的微量白蛋白尿的发生率在吸烟者中明显高于已戒烟及非吸烟者，表明吸烟可加速糖尿病肾病的发生、发展；戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。2014年CDS中国糖尿病防治指南防治防治-生活方式指导生活方式指导戒烟相伴的问题：体重增加 美国国家营养与健康调查（NHANESI）研究发现部分人停 止吸烟后，体重轻度增加，但研究表明继续吸烟的危
17、险性 远胜于戒烟后体重增加的危险性。抑郁症和情绪低落 吸烟者抑郁症为非吸烟者的2倍，且女性高于男性，抑 郁症也是导致戒烟失败的因素之一。2014年CDS中国糖尿病防治指南防治防治-控制血糖控制血糖在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展-DCCT/EDIC/UKPDS/VAC。防治防治-控制血糖控制血糖血糖控制目标：个体化原则；A1C7.0%，对中老年患者，控制目标适当放宽至不超过79%。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治防治-控制血糖控制血糖血糖控制目标：A1C goal 6.5% unless limited by hypoglycemia，In
18、tensive glucose control (A1C levels 7% in T2D and 7.5% in T1D) in several early intervention studies reduced the risk of incident albuminuria and progression of AER to proteinuria，Intensive glucose control has not been shown to diminish the progression of diabetic nephropathy or cardiovascular morta
19、lity in patients with advanced CKD, but these patients have an increased risk of hypoglycemia, so glycemic targets and therapies may need to be modified as diabetic nephropathy progresses.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN防治防治-控制血糖控制
20、血糖药物选择：双胍类；磺脲类；格列奈类；噻唑烷二酮类；糖苷酶抑制剂；GLP-1类似物；DPP-4抑制剂；胰岛素。防治防治-控制血糖控制血糖药物选择-双胍类：二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药；主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖；二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展7；二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄；CKD 3a期以上减少剂量，3b期以下停用。2011年糖尿病结果预防试验(ADOPT)研究防治防治-控制血糖控制血糖药物选择-磺脲类：格列苯脲的代谢产物仍有降糖活性，且半衰期较长，低血糖风险较大，仅可用于CKD 12期的患者；格列美脲用于CKD
21、 3-4期的患者时，应从小剂量开始用药即起始剂量为每日1 mg；格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，CKD 1-3期无需调量；格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5由肾脏排泄，受肾功能影响较小，CKD 1-3期无需调量。防治防治-控制血糖控制血糖药物选择-格列奈类：瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，仅50mlmin-11.73 m-2的CKD患者时无需调整剂量。防治防治-控制血糖控制血糖药物选择-胰岛素：肾功能受损者胰岛素的排泄减少，故CKD 3期以上的患者胰岛素用量需减少。防治防治-控制血压控制血压收缩压超过140 mmHg的患者，其肾功能下降速度为每年13.5，而收缩
22、压140 mmHg者每年肾功能下降的速度是1；在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。防治防治-控制血压控制血压血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为14090 mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为13080 mmHg。2014年糖尿病肾病防治专家共识防治防治-控制血压控制血压血压控制目标：The guidelines recommend that patients without albuminuria be treated to a blood pressure 140/90 mmHg,
23、but 3.38 mmol/L(130 mg/dL)，甘油三酯(TG)2.26 mmolL(200 mg/dL)。治疗目标：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下(并发冠心病降至1.86mmol/L以下)，TG降至1.5 mmol/L以下。防治防治-纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱降脂药物的选择-他汀类：轻至中度肾功能患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类的药物用量，但在重度肾功能不全(如Ccr30 ml/min)时需减量或禁用；肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其降低LDL-C的效果，故肾功能不全患者均无需调整其用药剂量；目前由于缺乏其在透析患者中的用药经验，故仍需谨慎用药。防治防治-
24、纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱降脂药物的选择-贝特类：有证据显示贝特类药物将会升高增加心血管事件风险的血清肌酐和同源半胱氨酸(Hcy)水平；肾功能减退的糖尿病患者应根据其GFR水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物，并在严重的肾功能不全患者中禁用。防治防治-纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱降脂药物的选择-胆汁酸螯合剂：主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻断胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收，能降低血总胆固醇(TC)及LDL-C水平，但对TG无降低作用。胆汁酸螯合剂在肠道内不吸收，不参与肾脏代谢。防治防治-纠正脂质代谢紊乱纠正
25、脂质代谢紊乱降脂药物的选择-烟酸：烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应该定期监测血糖水平；烟酸和阿昔莫司在肾功能减退患者中应用证据有限，应谨慎或减量使用。防治防治-纠正脂质代谢紊乱纠正脂质代谢紊乱降脂药物的选择-胆固醇吸收抑制剂：依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除；依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。防治防治-肾脏替代治疗肾脏替代治疗GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择；肾脏替代治疗，包括血液透析、
26、腹膜透析和肾脏移植等。防治防治-其他治疗药物应用、研制及展望其他治疗药物应用、研制及展望微循环扩张剂：胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羟苯磺酸钙：可用于糖尿病性微血管病变，视网膜病及肾小球硬化症(基-威氏综合征)，严重肾功能不全需透析的患者应减量。防治防治-其他治疗药物应用、研制及展望其他治疗药物应用、研制及展望探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)及中成药(如复方血栓通胶囊、金水宝等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依
27、据。防治防治-其他治疗药物应用、研制及展望其他治疗药物应用、研制及展望开发针对糖尿病。肾病发病机制的药：抗AGE药物：Pyridorin；抗纤维化类药物：舒洛地昔；内皮受体拮抗剂：阿曲生坦；进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。防治防治-其他其他贫血诊断： 血红蛋白：男性130g/l，女性120g/l；原因：血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、叶酸、维生素B12 防治防治-其他其他钙磷代谢：AACE推荐适当补充钙和维生素D，使所有患者25（OH）D330ng/dL；补充维生素D可以降低PTH水平；活性维生素D水平的提高可以使因为肾功能不全所升高的PTH水平下降；通过饮食控制及磷酸盐结合剂可以纠正高磷血
28、症。2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN 防治防治-其他其他糖尿病肾病的患者每年至少一次监测以下指标：电解质（血钾、酸碱度）；血细胞分析（贫血）；钙、磷、维生素D、PTH；总结总结预防筛查诊断、分期治疗： 生活方式改善 药物治疗：血糖、血压、血脂、改善微循环、其他 肾脏替代 防治并发症和伴发病总结总结CKD患者一生将面临许多挑战，包括药物联合使用、规律饮食、反复的透析造瘘手术等；各种CKD治疗方案均通过患者教育、营养学管理、指南指
29、导等措施，达到降低心血管事件、延缓肾病发展、减少透析或肾移植的发生的目标；不同的计划虽然各具特色，但是都需要一个团队，包括：肾病专家、护师或助理医师、护士、社会工作者、营养师、药剂师。团队合作计划教育计划要根据指南制定，以改善预后为目标；教育和团队合作计划可以延缓糖尿病肾病的病程、减少终末期肾病的发生率，同时可以降低住院率、改善透析前动静脉造口的位置、降低透析前后的死亡率。Jeffrey M.Turner, et al. Treatment of chronic kidney disease. Kidney International 2012: 81: 351362.参考文献参考文献1.20
30、15年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识；2.2014年中国糖尿病肾病防治专家共识；3.2015 AACE/ACE CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN；4.2013版中国糖尿病医学营养治疗指南；5.2015版ADA糖尿病诊疗标准；6.2012年中国糖尿病运动治疗指南；7.2014年CDS中国糖尿病防治指南；8.2011年糖尿病结果预防试验(ADOPT)研究；9.2008年GUARD临床研究；10.1998年UKPDS研究；11.Jeffrey M.Turner, et al. Treatment of chronic kidney disease. Kidney International 2012: 81: 351362.Zheng Ang
