1、.1重庆市围产年会会议摘要重庆市围产年会会议摘要.2胎儿炎症反应综合征胎儿炎症反应综合征（fetal inflammatory fetal inflammatory syndrome,FIRSsyndrome,FIRS） 是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于早产或未足月胎膜早破的胎儿，发生于宫内感染，是宫内感染对胎儿影响中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特征。使新生期严重疾病的危险性明显增加： 新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、 脑白质软化等，远期并发症有慢性阻塞性肺 病和脑瘫等。.3早产早产早产预测l胎儿纤维连接蛋白
2、l超声测宫颈长度：阴道、腹部，耻骨联合l3cm者才容易发生早产l阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做.4早产治疗l卧床休息以增加子宫血流量平静子宫l补液时不输注高渗液体如10%的糖，有利尿作用l胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗.5早产+感染l注意选择的抗菌素的种类和剂量l应用时间:不能1/日，而需q6h、q8hl用青霉素、氨苄、克林和红霉素l头孢吡肟等克拉维酸类在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎l早产-牙周病l母体牙周病，明显增加早产、低重儿和胎死宫内的发生率.6l早产儿需筛查: 视网膜病:生后4-6周 听力筛查：生后3天、30天筛查， *出院记录.7地塞米松地塞米松l32周前一定用，但
3、用地米效果不好，常规用固尔苏(生后30分钟内、产房用）l32-34周估计在一周内终止妊娠者必需用地米l小于28周原则上不保胎l34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米l地塞米松：6mg，q12h，4次，不能静推，只能肌注l明显感染者不能用地米.8保胎药保胎药20周前不能用安宝20周前可用硫酸镁，但需慎重，1300g以下的胎儿可因为呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意）12-20周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌壁舒喘灵不用.9安宝（盐酸利托君）：l20周前不能用安宝l5%葡萄糖、生理盐水100mg/500ml：开始5滴/分钟每10分钟增加5滴/分钟，通常保持在15-35滴/分 50
4、mg/500ml：10滴/分钟，最大30滴/分钟,不行则改成100mgl待宫缩停止，继续输注至少12-18小时.10l有升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低、胸闷、肺水肿等l有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道l双胎、重度贫血者慎用l未控制的糖尿病、甲亢禁用l糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通l若已用胰岛素控制者，其用量需增加l硫酸镁、安宝不能同时用.11用前查：血糖、电解质、心电图静滴： 保持左侧卧位。以减少低血压的危险 监测: 血压（1次/2小时） 心率（1次/2小时） 呼吸（1次/2小时） 病情平稳后可改成4-6小时1次，但绝对不能停 液体量2000ml，防肺水
5、肿 双胎+安宝者液体量不能超过1000每2-3天查电解质、血糖.12l停药指征：心率140、 持续低血压、 低钾、 呕吐心慌明显者l心率120次/分时才有效，若达到130-140次/分效果不佳l术前一天查心电图l注意长期用安宝者术中麻醉的液体量及速度.13胎膜早破胎膜早破l破膜12小时用抗生素l36周的PROM，不主张保胎l34-36周PROM，根据情况激素可以用，尽快成熟2-3天，终止妊娠，体重不是最重要的l尿频者需注意有无胎膜早破.14羊腹腔感染综合征：羊腹腔感染综合征：l体温38度l脉搏 110次/分l胎心率 160或 120次/分lWBC： 15*109/L，有核左移lC-反应蛋白增高
6、l羊水异味l子宫压痛.15l亚临床绒毛膜羊膜炎l未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大l不明原因的胎儿窘迫l不明原因的宫缩l羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎l胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成l羊膜腔感染l知情同意书中加入FIRS、缺血缺氧性脑病.16产前检查指南产前检查指南.17首次产检（首次产检（6-86-8周）周）l不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒智力、FGRl家庭暴力筛查l血尿常规、肝肾功l查Rh血型和ABO血型筛查lHIV、HBV、HCV筛查l妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋球菌、HPV、梅毒l宫颈细胞学检查.18孕早期、孕中期产检（孕早期、
7、孕中期产检（10-2710-27周）周）l孕早期：l胎儿颈部透明层厚度（NT）重要核定孕周（10-14周超）lNT-HCGPAPP-Al孕中期：进行三联筛查：AFP、 -HCG 、游离雌三醇l四联筛查：AFP、 -HCG 、游离雌三醇、抑制素l鼻骨测定l系统超声：20-22周(24-28)l羊膜腔穿刺术：18-22周l经皮脐静脉穿刺术：22-30周.19胎儿颈项透明层（NT）.20孕晚期（孕晚期（28-4128-41周）周）l28-37周：lGDM筛查：28周l复查血、尿常规、肝肾功：28-30周l早产评估及预测：28-34周l胎盘位置、胎先露、胎方位评估：32-36周lB族链球菌（GBS）筛
8、查：35-37周：胎膜早破、早产、胎儿脑损伤.21l38-41周：l每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼l40-41周：l不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然临产l41周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜.22不需常规检查：不需常规检查：l阴道镜宫颈检查l骨盆外测量：不能预测头盆不称l每次产检的尿常规lTORCHlBVlfFN筛查及超声测宫颈长度l甲减筛查.23妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病l收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压为主l重视：34周前发病的突发早发型子痫前期l在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局l32-34周可考虑延长7天l2
9、8-32周延长14天l持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差l持续高血压一月会发生心衰.24肝病肝病lDNA103，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但DNA短时间内下降很困难l肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠l若肝功正常，DNA高，可以妊娠，需知情同意lDNA增高与母乳DNA增高有关，不宜哺乳.25l乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分娩时的破口传播l整合到受精卵中的授精传播几乎很少，l父DNA高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形，存活下来的少，因此均是父母胎儿传播.26l孕期肌注免疫球蛋白：争议：、恐引起胎儿免疫逃逸；2
10、、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播，认为有意义。 争议大，不推荐用，自行选择l乙肝者肌注免疫球蛋白： 第一针：出生后12小时肌注，第2针：产后1月，第3针：出生后6月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种.27超声遗传学超声遗传学：l心室内强回声：染色体畸形率大l双侧肾盂扩张l单脐动脉：畸形率30-50%l肠道回声增强lNT厚度增加l轻微侧脑室增宽10-14mml脉络丛囊肿.28唐氏（唐氏（14-1914-19周）周）：l空腹l核定孕周l年龄（高龄查羊水）l妊娠胎数.29肛查：查不清楚、不人性化肛查：查不清楚、不人性化l产科阴道检查：3次l肛查6次增加感染机会，l剖腹产中FIRS.3
11、0孕妇体重孕妇体重胎儿体重胎儿体重l胎儿体重：与将来心脏病、 糖尿病、 高血压 有关.31子宫疤痕：子宫疤痕：2 2年以上、贫血、感染、发热、级年以上、贫血、感染、发热、级别别l4个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺l晚孕引产：超声估计子宫下段厚度3mm（胀尿），l引产前沟通好l子宫破裂自行负责.32中孕引产中孕引产l肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产l肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射.33血小板降低者：血小板降低者：l短期治疗不行，除非激素l询问有无出血、不能低于5万.34胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫l10-38%可发生新生儿窒息l没有即刻评分，出生后1分钟才能诊断新 生儿窒息,出生后立即复苏
12、，不是用Apgar 评分来确定是否复苏l复苏标准：出生后快速评判：是否早产、 哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好l1分钟示出生情况、5分钟看复苏效果、10分钟会有脑损伤、20分钟复苏不成功，预后极差.35脑瘫：脑瘫：l产时窒息：lApgar评分：5分钟时0-3分l胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持续不能纠正l出生后72小时内多系统累积表现l早期影像学上有急性脑损害表现.36l轻度窒息一般不会造成脑瘫l重度窒息3%造成脑瘫l新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染l脑实质发生空洞（超声提示）：需病情3周l若出生时已发现，则提示：在宫内有
13、缺血缺氧性脑病.37S/D S/D (systolic/diastolic ratio)(systolic/diastolic ratio)值值l脐动脉收缩期/舒张期血流速度比值l测定胎儿胎盘循环功能l反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量l正常妊娠时, 随着孕龄的增加, 三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多, 致使胎盘血管阻抗逐渐降低, S/D 比值也随之下降, S/D 值在孕36 周以后应3.0.38l胎儿早期缺氧, 心肌代偿性收缩, 胎心率尚未发生异常, 为保障心脑供应, 做为周围循环的脐循环血量减少, 所以S/D 比值异常能更早地反映胎儿缺氧。l 脐血流异常波形先于生物物理相出现, 且S/D
14、 值越高, 胎儿危险越大, 甚至发生胎死宫内。l在S/D 值异常增高病例中, 胎儿畸形也占一定的比例, 大多为心血管畸形l脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形, 围产儿死亡.39l在FGR、PIH中易升高l在脐带绕颈较紧时易升高l提示胎儿慢性宫内窘迫l胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫lICP者：S/D值和胎心监护可稍微放宽.40新生儿出生后新生儿出生后l氨茶碱、三联、糖水已淘汰l侧切于脑出血无关l出生后肌注维生素K1 1mg 3天，不能用于预防脑出血，而是新生儿肠道菌群未建立，预防出血性疾病l孕期不推荐用鲁米那、维生素K1预防脑室出血.41择期剖宫产择期剖宫产：l39周后，有宫缩才做，正负2周，有可能早产，尤其不能是半夜里做.42l美国:现已取消产程图, 建议取消骨盆外测量、 自然临产的阴道分娩率81.5% 引产后的阴道分娩率71.5%， 所以不做无指征的计划引产。.43l血淋淋的妇产科l鲜活的生命责任心知情同意.44第十六章第十六章胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破
