1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 肾内科肾内科 彭立人彭立人首都医科大学首都医科大学附附 属属北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎- 定义定义慢性肾小球肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿慢性肾小球肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病展为慢性肾衰竭的一组肾小球病由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多
2、样化可各不相同，疾病表现呈多样化北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-病因和发病机制病因和发病机制 免疫介导炎症为起始因素免疫介导炎症为起始因素 急性肾炎急性肾炎 少少 数数 慢性肾炎慢性肾炎 非免疫非炎症因素非免疫非炎症因素北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-病理病理 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎( (包括包括IgAIgA肾病和非肾病和非IgAIgA系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎) )系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化其中少数非其中少数非IgAIgA系膜增生性肾小球肾
3、炎可由毛细血管内增生系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎性肾小球肾炎( (临床上急性肾炎临床上急性肾炎) )转化而来。病变进展至后期转化而来。病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化硬化北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 -临床表现临床表现 青中年为主，男性多见青中年为主，男性多见 多数起病缓慢、隐袭多数起病缓慢、隐袭 临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现水肿为其基本临床表现 可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁可有
4、不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭延，渐进性发展为慢性肾衰竭北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-实验室检查实验室检查 多为轻度尿异常多为轻度尿异常; ;尿蛋白常在尿蛋白常在l l一一3 3g gd d，尿沉渣镜检红细尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型胞可增多，可见管型 血压可正常或轻度升高血压可正常或轻度升高 肾功能正常或轻度受损，最终肾功能逐渐恶化并出现相应肾功能正常或轻度受损，最终肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现的临床表现 慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易
5、造成误诊注意因某一表现突出，而易造成误诊北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 -诊断诊断尿化验异常尿化验异常( (蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿) )、水肿及高血压、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎床上可诊断为慢性肾炎北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-鉴别诊断鉴别诊断 继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎
6、等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别其它原发性肾小球病其它原发性肾小球病 隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和( (或或) )蛋白尿，无水肿、高血压和蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退肾功能减退 感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别病相鉴别二者的潜伏期不同，血清二者的潜伏期不同，血清C C3 3的动态变化有助
7、鉴别的动态变化有助鉴别此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别 北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-鉴别诊断鉴别诊断 AlportAlport综合征综合征 常起病于青少年常起病于青少年( (多在多在1010岁之前岁之前) )，患，患者有眼者有眼( (球形晶状体等球形晶状体等) )、耳、耳( (神经性耳聋神经性耳聋) )、肾、肾( (血尿，轻、血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害中度蛋白尿及进行性肾功能损害) )异常，并有阳性家族史异常，并有阳性家族史( (多为性连锁显性遗传多为性连锁显性遗传)
8、 ) 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 呈血压明显增高的慢性肾炎需呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压继发肾损害鉴别，后者先有较长期高血压与原发性高血压继发肾损害鉴别，后者先有较长期高血压，其后再出现肾损害；临床上远端肾小管功能损伤，其后再出现肾损害；临床上远端肾小管功能损伤( (如尿浓如尿浓缩功能减退、夜尿增多缩功能减退、夜尿增多) )较肾小球功能损伤早，尿改变轻微较肾小球功能损伤早，尿改变轻微( (微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型) )，常有高血压，常有高血压的其他靶器官的其他靶器官( (心、脑心、脑) )并发症并发症北 京 朝 阳 医 院慢
9、性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 - - 治疗治疗 慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标积极控制高血压积极控制高血压 北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-治疗治疗 （积极控制高血压（积极控制高血压 ）高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节，积极控制高血压是十分重要的环节治疗原则治疗原则
10、力争把血压控制在理想水平：蛋白尿力争把血压控制在理想水平：蛋白尿11g gd d，血压应控制在血压应控制在1251257575mmHgmmHg以下；尿蛋白以下；尿蛋白1 1g gd d，血血压控制可放宽到压控制可放宽到130/80130/80mmHgmmHg以下以下, ,选择能延缓肾功能恶化选择能延缓肾功能恶化具有肾脏保护作用的降压药物具有肾脏保护作用的降压药物高血压患者应限盐高血压患者应限盐( (3 3g/dg/d）, ,同时可选用利尿剂同时可选用利尿剂北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-治疗治疗ACEACE抑制剂具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾抑制剂具有降低血压
11、、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调脏保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用节作用( (扩张入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作扩张入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉用强于入球小动脉) )降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过外并能通过其非血流动力学作用并能通过其非血流动力学作用( (抑制细胞因子、减少蛋白尿和细抑制细胞因子、减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积胞外基质的蓄积) )达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用但肾功能不全
12、患者应用但肾功能不全患者应用ACEACE抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于350350mol/Lmol/L的非透析治疗患者则不宜再应用的非透析治疗患者则不宜再应用钙通道阻滞剂，也具有一定的延缓肾功能恶化的肾脏保护作用钙通道阻滞剂，也具有一定的延缓肾功能恶化的肾脏保护作用 北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 - 治疗治疗 肾功能不全氮质血症期的患者肾功能不全氮质血症期的患者应限制蛋白及磷的入量应限制蛋白及磷的入量 北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-治疗治疗应用抗血小板药应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫大剂量双嘧达莫(300-(300-40
13、0400mg/d)mg/d)、小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(40(40300300mgmgd)d)有有抗血小板聚集作用，对系膜毛细血管性肾小球抗血小板聚集作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效肾炎有一定疗效北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎-治疗治疗避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素-感染、劳累、妊娠及应感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物用肾毒性药物近年来发现有些中药（如关木通等近年来发现有些中药（如关木通等) )也可能导致肾小也可能导致肾小管间质损害，故应避免过多、过量服用管间质损害，故应避免过多、过量服用北 京 朝 阳 医 院慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 - 预后预后 慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭至慢性肾衰竭病变进展速度个体差异很大，主要取决于其病理病变进展速度个体差异很大，主要取决于其病理类型，但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当类型，但也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关有关北 京 朝 阳 医 院
