1、一一.室性心律失常及分类室性心律失常及分类二二.心脏正常的传导系统心脏正常的传导系统窦房结窦房结心房肌房室结房室结心室肌心室肌60100次/分 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.050.050.07S0.07S），然），然后循希氏束后循希氏束左、右束支左、右束支浦肯耶纤维顺序传导，最后兴浦肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。改变，形成了心电图上的相应
2、的波段。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展三、室性期前收缩（室性早搏）三、室性期前收缩（室性早搏）继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）病因室性期前收缩（室性早搏）病因继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.室性期前收缩（室性早搏）基本心电图表现室性期前收缩（室性早搏）基本心电图表现 P P P 继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）分类室性期前收缩（室性早搏）分类继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展偶发室性期前收缩偶发室性期前收缩二联律二联律继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展三联律三联律继
3、承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展单形性单形性室性早搏室性早搏: :室性期前收缩的室性期前收缩的QRSQRS波形态相同偶联间期相等波形态相同偶联间期相等继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展不同时间记录导联细心电图，可见频发、多源性室性期前收缩，00:40触发心室颤动恶性室性期前收缩继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性逸搏的室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现波在一个较长的间歇后出现室性早搏室性早搏室性逸搏室
4、性逸搏继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）治疗室性期前收缩（室性早搏）治疗继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）治疗室性期前收缩（室性早搏）治疗继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展三、室性心动过速（室速）三、室性心动过速（室速）继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性心动过速（室速）病因室性心动过速（室速）病因继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.室性心动过速（室速）基本心电图表现室性心动过速（室速）基本心电图表现有助于诊断!继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.室性心动过速（室速）基
5、本心电图表现室性心动过速（室速）基本心电图表现继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展箭头指示隐匿在室性心动过速中的P波，显示房室分离，第四个QRS波群为心室融合波继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.特殊类型室性心动过速特殊类型室性心动过速左心室特发性室速（ILVT）流出道特发性室速尖端扭转性室速（TDP）左心室流出道（多为主动脉窦部）左心室流出道（多为主动脉窦部）特发性室性心动过速特发性室性心动过速右心室流出道特发性室性心动过速右心室流出道特发性室性心动过速继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展左心室特发性室性心动过速左心室特发性室性心动过速可被维拉帕米终止可被维拉帕米
6、终止维拉帕米敏感性室速维拉帕米敏感性室速室速起源于左心室间隔部QRS波群呈右束支阻滞型，时限多在0.11-0.14秒，电轴左或右偏V1-V6的S波逐渐加深心电图特点左心室特发性室性心动过速左心室特发性室性心动过速可被维拉帕米终止可被维拉帕米终止维拉帕米敏感性室速维拉帕米敏感性室速继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展流出道特发性室速（分为左心室流出道特发性室速和右心室流出道特发性室速）流出道特发性室速（分为左心室流出道特发性室速和右心室流出道特发性室速）室速起源于左心室流出道（多为主动脉窦）或右心室流出道QRS波型呈左束支阻滞型，时限0.12秒，、aVF导联QRS波群呈高大的R型左心室流
7、出道特发性室速，V1导联R波较高，时限较宽（QRS波群的50%），移行区多在V2导联右心室流出道特发性室速其V1、V2导联为rS型，移行区在V3或V4导联心电图特点左心室流出道特发性室速左心室流出道特发性室速右心室流出道特发性室速右心室流出道特发性室速继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）专家认识扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速，简称尖端扭转型室速，扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速，简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴临床分两种情况：一
8、种是尖端扭转型室速伴Q-TQ-T间期延长，其中少部分尖端扭间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。要临床表现。另一种为尖端扭转型室速不伴另一种为尖端扭转型室速不伴Q-TQ-T间期延长。间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型尖端扭转型室速室速”，或，或“Q-TQ-T间期延长伴多形性室速间期延长伴多形性室速”，后者则称为，后者则称为“多形性室速多形性室速”。扭转型室性心动过速
9、是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-TQ-T间期延长综合征等。间期延长综合征等。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）心电图表现室速发作前有心动过缓、室速发作前有心动过缓、QTQT间期延长和高大的间期延长和高大的U U波波落在落在T T波终末部的室性期前收缩易诱发室速，频率多在波终末部的室性期前收缩易诱发室速，频率多在200200次次/ /分以上分以上QRSQRS波群和波群和T T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改变，围绕
10、基线连续波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改变，围绕基线连续扭转扭转每次发作持续数秒至每次发作持续数秒至1010秒后自行终止，极易反复发作。秒后自行终止，极易反复发作。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）心电图继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）心电图鉴别房室分离、心室夺获或室性融合波、胸导联QRS波群全部向下呈QS形态，或全部向上呈R波形态支持室速的支持室速的心电图特征心电图特征但是！表现为宽QRS波群的心动过速太多太多！例如室上性心动过速如房室折返性心动过速（AVNRT）,顺向性室折返性心动过速(O-AVRT)伴功能性束支传导
11、阻滞等等等怎么办？继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断 - -Brugada四步法四步法BrugadaBrugada四步法只适用于四步法只适用于室性心动过速（室性心动过速（VTVT）与室）与室上性心动过速（上性心动过速（SVTSVT）伴）伴差传或束支阻滞的鉴别诊差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于断，对于SVTSVT伴旁道前传伴旁道前传的鉴别，需要的鉴别，需要AntunesAntunes三三步法步法继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展o第一步第一步: :观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步Brugada
12、四步法继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展Brugada四步法o 第二步第二步: :任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步Brugada四步法o第三步第三步: :有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展Brugada四步法o第四步第四步: :V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: - -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S1
13、00ms,(110 ms),诊为VT。然而，然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四Vi/Vt1，诊为SVTSVT心内电生理证实为SVT继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）治疗室性心动过速（室速）治疗治疗原则控制心室率和终止室速预防室速复发预防心脏性猝死继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展控制心室率和终止室速控制心室率和终止室速稳定的持续性室速血流动力学稳定的室速首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止室速与洋地黄类药物中毒有关的室速停用洋地黄补充钾和镁盐+静脉注射苯妥英钠100mg如无效5-10min后重复（负荷量300mg/h）与器质性心脏病有关的室速可
14、静脉注射胺碘酮150mg,然后以1mg/min静脉滴注维持6小时，然后以0.5mg/min静脉滴注维持24-48小时或利多卡因50-100mg,负荷量300mg,有效后1-4mg/min静脉维持左室特发性室速可静脉注射维拉帕米5-10mg流出道特发性室速可静脉注射普罗帕酮1.5-2.0mg/kg如无效15-20分钟后追加35mg,总量280mg,有效后可0.5-1mg/min静脉滴注维持继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展控制心室率和终止室速控制心室率和终止室速不稳定的持续性室速血流动力学不稳定的室速首先考虑电复律，100-200J同步电复律，即刻成功率超过95%静脉应用胺碘酮、利多卡
15、因等抗心律失常药，以防室速短时间内复发控制心室率和终止室速控制心室率和终止室速尖端扭转型性室速继发性长QT综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率、静脉注射硫酸镁等，可终止和预防短时间内复发先天性长QT综合征并发的尖端扭转性室速寻找并处理QT延长病因，停用致QT延长的药物!对心脏传导系统由直接抑制作用，可减少心动过速的发生； Mg2+为细胞膜ATP酶催化剂, Mg2+缺失 影响心肌细胞K+-Na+泵功能,从而使细胞 内失K+,导致复极延迟。硫酸镁可使复极一致或均衡，消除早期后除极（EAD）及触发活动，从而防止了引起Tdp的折返路2 2- -5 5g g静注，后以静注，后以2 2
16、- -2020mg/minmg/min静滴静滴如无效如无效可试用利多卡因、美西可试用利多卡因、美西律或苯妥因钠静注律或苯妥因钠静注行心脏起搏，以缩短行心脏起搏，以缩短QTQT间期，提高心率；间期，提高心率；疗效不佳异丙肾能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转性室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心！避免使用延长QT间期的药物不论是否有症状或猝死的家族不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用史，均应使用受体阻滞剂受体阻滞剂对于发生过心脏骤仃的幸存者宜安置ICD对已使用足量受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经切除术继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展预防室速复发
17、预防室速复发治疗原发病和改善心功能非持续性室速患者，如心脏结构和功能非持续性室速患者，如心脏结构和功能正常且无临床症状，大多数不需要治疗正常且无临床症状，大多数不需要治疗器质性心脏病合并持续性室速，症状明器质性心脏病合并持续性室速，症状明显着可选择显着可选择受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI治疗治疗稳定的持续性室速，尤其是单行性室速，稳定的持续性室速，尤其是单行性室速，可选择射频消融治疗可选择射频消融治疗继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展预防心脏性猝死预防心脏性猝死治疗原发病和改善心功能，ACEI，受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者心脏性猝死率ICD是预防心脏性猝死最有效的方法继承、创新
18、、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）心室扑动和心室颤动：简称室扑和室颤，是指心室发生快速无序的激动，致心室扑动和心室颤动：简称室扑和室颤，是指心室发生快速无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，均为功能性心脏停搏，是致死性心律使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，均为功能性心脏停搏，是致死性心律失常。失常。病因：多见于器质性心脏病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器质性心病因：多见于器质性心脏病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器质性心脏病，尤其是并发心功能不全时也可发生。脏病，尤其是并发心功能不全时也可发生。先天性离子通道疾病如长先天性离子通道疾病如长
19、QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征、短综合征、短QTQT综合征等，常发综合征等，常发生室扑和室颤。生室扑和室颤。严重的缺血缺氧、预激综合征合并房颤伴有快速心室率、电击伤、洋地黄中严重的缺血缺氧、预激综合征合并房颤伴有快速心室率、电击伤、洋地黄中毒、抗心律失常药物的致心律失常作用、酸碱失衡和水电解质紊乱等均可导致毒、抗心律失常药物的致心律失常作用、酸碱失衡和水电解质紊乱等均可导致室扑和室颤室扑和室颤继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）心电图心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。继承、创
20、新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室颤动（室颤）心电图心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）治疗对于院外患者，目击者立即实施徒手心肺复苏；对于院外患者，目击者立即实施徒手心肺复苏；对于住院患者，应立即体外非同步电击除颤和心肺复苏；对于住院患者，应立即体外非同步电击除颤和心肺复苏；继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展补钾和补镁倍加重视！无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗；镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗；低钾、低镁时，这些治疗尤其有效；低钾、低镁时，这些治疗尤其有效；无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗；无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗；补钾水平：应达到补钾水平：应达到4.55.0mmol/L继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展
