1、糖尿病患者的围术期管理糖尿病患者的围术期管理河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院 宋子贤宋子贤 糖尿病是以高血糖为特征的碳水化合物异常代糖尿病是以高血糖为特征的碳水化合物异常代谢的数种综合征。它与胰岛素分泌的相对或绝谢的数种综合征。它与胰岛素分泌的相对或绝对不足有关。糖尿病是最常见的内分泌疾病，对不足有关。糖尿病是最常见的内分泌疾病，有有2550的糖尿病患者一生中由于各种原的糖尿病患者一生中由于各种原因需手术治疗，外科手术的老年患者因需手术治疗，外科手术的老年患者1015合并糖尿病。合并糖尿病。一、一、糖尿病的分型糖尿病的分型 目前，糖尿病按病因分为目前，糖尿病按病因分为1型和型和2型，而
2、不是按发型，而不是按发病年龄或治疗方法来分型。病年龄或治疗方法来分型。1型糖尿病特点是胰岛型糖尿病特点是胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，这种破坏主要细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，这种破坏主要是自身免疫所介导。是自身免疫所介导。1型糖尿病患者绝对需要胰岛型糖尿病患者绝对需要胰岛素治疗，否则会出现酮症酸中毒。素治疗，否则会出现酮症酸中毒。2型糖尿病约占型糖尿病约占糖尿病患者的糖尿病患者的90，其特点是不同程度的胰岛素，其特点是不同程度的胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。分泌不足和胰岛素抵抗。二、二、诊断诊断 空腹（空腹（8h）血糖水平）血糖水平126mg/dl(7.0mmol/L)； 糖尿病症状（多饮
3、、多尿、不明原因体重减轻）糖尿病症状（多饮、多尿、不明原因体重减轻）； 伴有随机血糖水平伴有随机血糖水平200mg/dl(11.1mmol/L)或口或口服糖耐量（相当于服糖耐量（相当于75g无水葡萄糖溶于水中）无水葡萄糖溶于水中）2h后后血糖水平血糖水平200mg/dl(11.1mmol/L)。 空腹血糖空腹血糖100125 mg/dl（5.66.9 mmol/L）之）之间定义为间定义为“受损受损”。三三、治疗、治疗 从从1型和型和2型糖尿病患者的研究提示，血糖控制型糖尿病患者的研究提示，血糖控制与微血管并发症：如视网膜病变，肾病和神经与微血管并发症：如视网膜病变，肾病和神经病变的发生和发展之
4、间存在因果关系。病变的发生和发展之间存在因果关系。促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂分类分类常用药品常用药品备注备注磺脲类磺脲类第一代第一代甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 （D860）第二代第二代格列本脲格列本脲（优降糖）（优降糖）、格列吡嗪、格列吡嗪（美吡达）（美吡达）、格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片（瑞易宁）（瑞易宁）、格列齐特、格列齐特（达美（达美康）康）、格列齐特缓释片、格列齐特缓释片（达美康缓释片）（达美康缓释片）、格、格列喹酮列喹酮（糖适平）（糖适平）、格列美脲、格列美脲（亚莫利）（亚莫利）非磺脲类非磺脲类瑞格列奈瑞格列奈（诺和龙）（诺和龙）、那格列奈、那格列奈（唐力）（唐力）双胍类双胍类苯乙双胍苯
5、乙双胍（降糖灵（降糖灵*）、二甲双胍、二甲双胍（格华止）（格华止）等等 *：基本不用：基本不用-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制剂剂阿卡波糖阿卡波糖（拜糖平、拜唐苹）（拜糖平、拜唐苹）、伏格列波糖、伏格列波糖（倍欣）（倍欣）噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮（文迪雅）（文迪雅）、吡格列酮、吡格列酮（艾可拓、艾（艾可拓、艾汀）汀）6胰岛素分类胰岛素分类分类分类常用药品常用药品动物胰岛动物胰岛素素速效速效普通胰岛素普通胰岛素中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素人胰岛素人胰岛素速效速效生物合成人胰岛素（生物合成人胰岛素（R）（诺和灵（诺和灵R）、重组人胰岛素
6、、重组人胰岛素（优泌林（优泌林R）中效中效精蛋白人胰岛素（精蛋白人胰岛素（N）（诺和灵（诺和灵N）、精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林（优泌林N）预混预混精蛋白人胰岛素（精蛋白人胰岛素（30R）（诺和灵（诺和灵30R）、精蛋白人胰岛素、精蛋白人胰岛素（50R）（诺和灵（诺和灵50R）、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林（优泌林70/30）胰岛素类胰岛素类似物似物速效速效门冬胰岛素门冬胰岛素（诺和锐）（诺和锐）、赖脯胰岛素、赖脯胰岛素（优泌乐）（优泌乐）长效长效甘精胰岛素甘精胰岛素（来得时）（来得时）、地特胰岛素、地特胰岛素（诺和平）（诺和平）
7、预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素30（诺和锐（诺和锐30）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液液（优泌乐（优泌乐25）肠促胰素肠促胰素-艾塞那肽艾塞那肽（百泌达）（百泌达）、利拉鲁肽、利拉鲁肽（诺和力）（诺和力）、磷酸西格列汀、磷酸西格列汀（捷（捷诺维）诺维）7四、糖尿病患者的终末器官功能障碍 心血管疾病心血管疾病：虽然许多代谢性疾病合并心血虽然许多代谢性疾病合并心血管疾病，但是以糖尿病最为常见。它增加心血管疾病，但是以糖尿病最为常见。它增加心血管疾病的风险，如高血压、冠心病、充血性心管疾病的风险，如高血压、冠心病、充血性心衰、脑血管疾病和外周血管疾病，患者在临床衰、
8、脑血管疾病和外周血管疾病，患者在临床上呈上呈“静息性静息性”心肌缺血或梗死。心肌缺血或梗死。 围术期临床危险因素包括糖尿病、缺血性心脏围术期临床危险因素包括糖尿病、缺血性心脏病史、代偿性或既往有心力衰竭、脑血管疾病病史、代偿性或既往有心力衰竭、脑血管疾病或肝、肾功能不全，遇此情况，必须进行严格或肝、肾功能不全，遇此情况，必须进行严格的心脏检查。的心脏检查。 肾脏病肾脏病：糖尿病患者常出现肾脏功能障碍。在临糖尿病患者常出现肾脏功能障碍。在临床工作中尽量避免使用有潜在肾毒性的药物。床工作中尽量避免使用有潜在肾毒性的药物。 其他其他：糖尿病患者常见周围神经病变和自主神经糖尿病患者常见周围神经病变和自
9、主神经病变。周围神经病变如末梢性神经类。自主神经病变。周围神经病变如末梢性神经类。自主神经病变可能减弱机体对低血压的代偿性心血管反应病变可能减弱机体对低血压的代偿性心血管反应，易发生血流动力学不稳定。自主神经病变也可，易发生血流动力学不稳定。自主神经病变也可能导致胃轻瘫，使糖尿病患者易发生肺误吸。能导致胃轻瘫，使糖尿病患者易发生肺误吸。五、糖尿病的急性并发症 代谢改变的高血糖及低血糖是严重并发症，重代谢改变的高血糖及低血糖是严重并发症，重者可危及生命。血糖过高可能与糖尿病酮症酸中毒者可危及生命。血糖过高可能与糖尿病酮症酸中毒（DKA）和非酮症高渗状态（）和非酮症高渗状态（NKHS）有关。）有关
10、。（一）（一）糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA） 是一种危及生命的并发症（死亡率是一种危及生命的并发症（死亡率510）主要见于主要见于1型糖尿病患者，由胰岛素缺乏引起，以型糖尿病患者，由胰岛素缺乏引起，以高血糖、脱水、高渗以及继发酮体为临床症状。诱高血糖、脱水、高渗以及继发酮体为临床症状。诱因如感染、手术应激、创伤和缺乏胰岛素治疗。因如感染、手术应激、创伤和缺乏胰岛素治疗。 酮体产生常引起大潮气量的过度通气酮体产生常引起大潮气量的过度通气“水果香水果香味味”的呼吸恶心呕吐。的呼吸恶心呕吐。 存在大量液体不足（存在大量液体不足（5升），不能进食，恶心升），不能进食，恶心呕吐，出汗
11、，过度通气引起隐性丢失，渗透性呕吐，出汗，过度通气引起隐性丢失，渗透性利尿。利尿。 低血压：常常是脱水所致。低血压：常常是脱水所致。 血钾增高：酸中毒时与血钾向外转移和组织分血钾增高：酸中毒时与血钾向外转移和组织分解有关。解有关。 及时监测钠、磷、和镁离子变化，及时补充。及时监测钠、磷、和镁离子变化，及时补充。DKA的治疗的治疗： 处理重点是清除诱因，液体复苏，控制糖代谢和处理重点是清除诱因，液体复苏，控制糖代谢和补充电解质。补充电解质。 常规监测，建立动脉通路用于适时血流动力学监常规监测，建立动脉通路用于适时血流动力学监测，抽取血气。中心静脉置管，用于补充体液和测，抽取血气。中心静脉置管，用
12、于补充体液和电解质。电解质。 积极补充液体，第一小时内可补充积极补充液体，第一小时内可补充13升，开始升，开始可用生理盐水，根据监测结果，调整电解质用量可用生理盐水，根据监测结果，调整电解质用量，适时补充胶体。，适时补充胶体。 根据血糖结果，调整胰岛素用量。在血糖接近根据血糖结果，调整胰岛素用量。在血糖接近200mg/dl输注葡萄糖。输注葡萄糖。（二）（二）非酮症高渗状态（非酮症高渗状态（NKHSNKHS） 非酮症性高渗状态主要发生于应激、感染或非酮症性高渗状态主要发生于应激、感染或其它疾病的其它疾病的2型糖尿病患者。与型糖尿病患者。与DKA患者相比，患者相比，其脱水、高渗和高血糖更为明显。一
13、般可出现神其脱水、高渗和高血糖更为明显。一般可出现神经系统改变，意识不清、昏迷、癫痫发作等。虽经系统改变，意识不清、昏迷、癫痫发作等。虽没有酮体产生，但严重脱水可致明显低血压，从没有酮体产生，但严重脱水可致明显低血压，从而导致酸中毒。而导致酸中毒。 低血容量、血液高粘滞度及低血压可诱发血低血容量、血液高粘滞度及低血压可诱发血栓形成。栓形成。 液体复苏是治疗关键。最好在液体复苏是治疗关键。最好在24小时内纠正小时内纠正高血糖及高渗状态。高血糖及高渗状态。（三）（三）低血糖症低血糖症 低血糖定义为血糖低血糖定义为血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。常。常表现为精神状态改变，重者昏迷致死亡。病
14、人表现为精神状态改变，重者昏迷致死亡。病人常处于儿茶酚胺升高的应激状态，在全麻下不常处于儿茶酚胺升高的应激状态，在全麻下不易识别，应经常监测血糖。易识别，应经常监测血糖。 其因，胰岛素应用不足，适量或长效胰岛素残其因，胰岛素应用不足，适量或长效胰岛素残余作用，热量摄入过少等。先静脉输余作用，热量摄入过少等。先静脉输50葡萄葡萄糖糖2550ml，连续监测血糖，调整用量。，连续监测血糖，调整用量。六、六、重症患者围术期血糖控制重症患者围术期血糖控制 回顾性研究结果显示，高血糖患者预后差。对回顾性研究结果显示，高血糖患者预后差。对26项成人中风患者研究的系统性回顾分析，高项成人中风患者研究的系统性回
15、顾分析，高血糖可使病人术后死亡率增加。血糖可使病人术后死亡率增加。 高血糖与预后不良存在着因果关系高血糖与预后不良存在着因果关系 Van den Bergne及其同事在一项前瞻性随机对及其同事在一项前瞻性随机对照试验中比较了成年危重患者静脉内强化胰岛照试验中比较了成年危重患者静脉内强化胰岛素与常规疗法的效果。强化组死亡率、血液感素与常规疗法的效果。强化组死亡率、血液感染率显著降低（染率显著降低（P 0.04）（目标血糖）（目标血糖80110 mg/dl）。）。 一项一项3500多例接受冠状动脉搭桥术的糖尿病患多例接受冠状动脉搭桥术的糖尿病患者的研究显示，通过实施静脉内胰岛素管理策者的研究显示，
16、通过实施静脉内胰岛素管理策略，血糖控制得以改善，死亡率绝对下降略，血糖控制得以改善，死亡率绝对下降37，并且感染并发症降低。，并且感染并发症降低。 血糖控制不满意的糖尿病患者，围手术期并发血糖控制不满意的糖尿病患者，围手术期并发症发生率是正常人群的症发生率是正常人群的5倍。糖尿病患者围术期倍。糖尿病患者围术期的应激状态和药物使用会加重代谢紊乱。的应激状态和药物使用会加重代谢紊乱。 在应激状态下在应激状态下，患者体内儿茶酚胺、胰高糖素、，患者体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌会生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌会增多，从而抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素增多，
17、从而抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素的敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白的敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，使血糖控制质分解增加，游离脂肪酸水平升高，使血糖控制更困难。更困难。 加上术后禁食状态、系统性感染、静脉营养以加上术后禁食状态、系统性感染、静脉营养以及使用影响血糖药物等，使术后血糖调控难度更大及使用影响血糖药物等，使术后血糖调控难度更大，严重时会导致低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮，严重时会导致低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷。症高渗性昏迷。 中小手术中小手术可使血糖升高可使血糖升高1.11 mmol/L左右，大左右，大手术可使血糖升
18、高手术可使血糖升高2.054.48 mmol/L；麻醉剂；麻醉剂可使血糖升高可使血糖升高0.552.75 mmol/L。血糖高于。血糖高于11.1 mmol/L将影响伤口愈合。将影响伤口愈合。 围手术期的糖尿病患者血糖值应控制在围手术期的糖尿病患者血糖值应控制在5.611.2 mmol/L，尿糖（，尿糖（+）（）（+ +）。对于危重患者）。对于危重患者，强化胰岛素治疗、严格的血糖控制目前尚有争，强化胰岛素治疗、严格的血糖控制目前尚有争议。当前的主流观点认为，危重患者需维持血糖议。当前的主流观点认为，危重患者需维持血糖在合适的水平（在合适的水平（7.810. 0mmol/L），并应尽量），并应尽
19、量减少血糖波动。减少血糖波动。七、七、三阶段控制血糖三阶段控制血糖 手术前处理手术前处理 术中血糖监测及胰岛素应用术中血糖监测及胰岛素应用 术后处理术后处理（一）手术前处理（一）手术前处理 1.1.择期性手术术前准备择期性手术术前准备 术前术前3-7天入院，常规检查入院后天入院，常规检查入院后1-2天内完成。天内完成。已知糖尿病者已知糖尿病者，内分泌科会诊：内分泌科会诊：糖尿病病程糖尿病病程血糖控制情况血糖控制情况 是否并有是否并有DM 并发症，尤其是冠心病、高血压、神并发症，尤其是冠心病、高血压、神经病变、肾病等经病变、肾病等29 血糖正常或大致正常是内环境稳定的重要因素，血糖正常或大致正常
20、是内环境稳定的重要因素，血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。 营养状态营养状态争取在术前争取在术前3日内控制血糖在日内控制血糖在6.1-8mmol/L水平、水平、尿糖、尿酮（一）。尿糖、尿酮（一）。 30血糖的控制方法血糖的控制方法个体化原则：个体化原则：根据血糖水平、手术大小及手术的急根据血糖水平、手术大小及手术的急迫程度，选择不同的方案。迫程度，选择不同的方案。（1）若空腹血糖）若空腹血糖8mmol/L，中、小手术者可不中、小手术者可不必改变既往的控制方案，只要手术前严密观察血糖变必改变既往的控制方案，只要手术前严密观察血糖变化及其代谢改变即
21、可；化及其代谢改变即可；31（2）若术前病人需要经非肠道途径进行营养支持）若术前病人需要经非肠道途径进行营养支持者，可按营养液中含糖量的多少，按比例给予相应剂者，可按营养液中含糖量的多少，按比例给予相应剂量的短效胰岛素（量的短效胰岛素（1u:2-6g）（）（无糖尿病者无需胰岛无糖尿病者无需胰岛素），并进行血糖监控、及时调整短效胰岛素的用量；素），并进行血糖监控、及时调整短效胰岛素的用量；32（3）较大手术（择期）：一般均应于术前）较大手术（择期）：一般均应于术前3天天改用基础胰岛素（甘精胰岛素改用基础胰岛素（甘精胰岛素 10u起）加短效胰岛起）加短效胰岛素（素（4-8u起），将血糖控制至目标水
22、平。手术当日起），将血糖控制至目标水平。手术当日将短效胰岛素改为静脉应用。将短效胰岛素改为静脉应用。33（4）有条件者可选用胰岛素泵治疗，使血糖控）有条件者可选用胰岛素泵治疗，使血糖控制在正常或接近正常水平。制在正常或接近正常水平。（5）对于危重症及皮下循环不良者，应选择静）对于危重症及皮下循环不良者，应选择静脉滴注。脉滴注。34口口 服服 药药 分分 类类药物种类药物种类代表药物代表药物磺脲类磺脲类格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利)、格列齐特格列齐特(达美康达美康)、格列吡嗪、格列吡嗪(瑞易瑞易宁宁)、格列喹酮、格列喹酮(糖适平糖适平)噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可
23、拓）罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣）格列奈类格列奈类瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）双胍类双胍类二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）35胰胰 岛岛 素素 分分 类类胰岛素种类胰岛素种类 代表药物代表药物动物胰岛素动物胰岛素猪和牛胰岛素猪和牛胰岛素人胰岛素人胰岛素短效胰岛素短效胰岛素正规胰岛素（诺和灵正规胰岛素（诺和灵R、优泌林、优泌林R）中效胰岛素中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素（诺和灵低精蛋白锌胰岛素（诺和灵NPH、优泌林、优泌林NPH）预混胰岛素预混
24、胰岛素短效短效+中效（诺和灵中效（诺和灵30R、优泌林、优泌林50R）人胰岛素人胰岛素类似物类似物长效胰岛素长效胰岛素甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）超短效胰岛素超短效胰岛素谷赖胰岛素谷赖胰岛素门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）预混胰岛素预混胰岛素诺和锐诺和锐30、优泌乐、优泌乐25/7536来得时来得时简单的阶梯式简单的阶梯式剂量调整方案剂量调整方案1、2、3起始剂量起始剂量3天天 2 IU3天天3天天3天天3天天 2 IU 2 IU 2 IU 2 IUA1C 7%首先锁定空腹血糖首先锁定空腹血糖目标：目标：FBG100mg/dl(5
25、.5mmol/L)Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001FBG到到100mg/dl每次增加每次增加2个单位个单位 每每3天一次天一次10IU37（6）加强心理调理，缓解及消除应激。如术）加强心理调理，缓解及消除应激。如术前给予镇静、镇痛药物，减少对病人的不良刺激前给予镇静、镇痛药物，减少对病人的不良刺激等。并争取备皮等术前准备工作安排在术前晨进等。并争取备皮等术前准备工作安排在术前晨进行，以缩短手术与备皮间隔。行，以缩短手术与备皮间隔。382.2.急诊病人的术前准备急诊病人的术前准备 常规检查血糖、电解质以免漏诊常规检查血糖、电解质以免
26、漏诊 判断糖尿病的程度及并发症的情况判断糖尿病的程度及并发症的情况（1） 血糖血糖13.9mmol/L 者控制血糖同时，立即手术者控制血糖同时，立即手术（2） 血糖血糖13.9mmol/L及并有酮症酸中毒者，应积及并有酮症酸中毒者，应积极应用短效胰岛素静脉点滴，应用胰岛素极应用短效胰岛素静脉点滴，应用胰岛素50 u加入加入500ml生理盐水中，以生理盐水中，以0.5-5 u/h速度，使血糖每小时速度，使血糖每小时下降下降3.9-6.1mmol/L，争取在短时间内达到安全范围。争取在短时间内达到安全范围。（3） 严重外伤，大出血立即手术同时控制血糖严重外伤，大出血立即手术同时控制血糖 393.3
27、.手术方案的制定手术方案的制定 选择损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术选择损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案，争取在方案，争取在90分钟内完成手术。分钟内完成手术。 麻醉选择腰硬，尽量不选全麻，全麻对病人血糖影麻醉选择腰硬，尽量不选全麻，全麻对病人血糖影响最大，且由于全麻病人意识不清，低血糖或高渗响最大，且由于全麻病人意识不清，低血糖或高渗性昏迷并发症不宜被觉察，易导致严重后果。性昏迷并发症不宜被觉察，易导致严重后果。 必须选择全麻方式方能配合完成手术者，应选择那必须选择全麻方式方能配合完成手术者，应选择那些对血糖影响较小的麻醉剂些对血糖影响较小的麻醉剂 不用电刀不用电刀 40
28、（二）术中血糖监测及胰岛素应用（二）术中血糖监测及胰岛素应用 术前血糖平稳：手术较小，给无糖液体即可；大术前血糖平稳：手术较小，给无糖液体即可；大手术尤其全麻者，手术尤其全麻者， GIK液液 术前血糖高者：盐水加胰岛素术前血糖高者：盐水加胰岛素 术中血糖检测：每小时一次术中血糖检测：每小时一次 快速血糖检测：血糖仪快速血糖检测：血糖仪41（三）术后处理（三）术后处理目标目标 2周血糖控制达标周血糖控制达标 血糖目标水平与术前基本相同，限于安全范围血糖目标水平与术前基本相同，限于安全范围 目标是减低术后并发症及死亡率目标是减低术后并发症及死亡率 2周后周后 继续要求达标继续要求达标 42方法方法
29、 术后术后2-3小时监测血糖一次小时监测血糖一次 术后禁食者（大、中复杂手术，腹部手术），每日术后禁食者（大、中复杂手术，腹部手术），每日150-250g葡萄糖供能，并适当补钾。胰岛素（诺葡萄糖供能，并适当补钾。胰岛素（诺和灵和灵 R）按按1:3-4供给，静脉输入。要检测血糖，供给，静脉输入。要检测血糖，随时调整剂量，切勿生搬硬套。随时调整剂量，切勿生搬硬套。43 腹部手术，胃肠功能恢复较慢，应等待胃肠功能腹部手术，胃肠功能恢复较慢，应等待胃肠功能恢复后方可进食。恢复后方可进食。 非腹部手术，尽早恢复胃肠进食。非腹部手术，尽早恢复胃肠进食。 进食后胰岛素的供给可静脉应用或皮下应用进食后胰岛素的
30、供给可静脉应用或皮下应用。44 严重感染者，胰岛素拮抗，比例提高严重感染者，胰岛素拮抗，比例提高1:2。感染。感染控制后，调整至正常比例（一定不可忘记）。控制后，调整至正常比例（一定不可忘记）。 血糖较高或不稳定者，先调基础胰岛素（甘精胰血糖较高或不稳定者，先调基础胰岛素（甘精胰岛素）控制空腹血糖。也可应用胰岛素泵治疗岛素）控制空腹血糖。也可应用胰岛素泵治疗（简单、方便）。术后拆线时间应适当延长，拆（简单、方便）。术后拆线时间应适当延长，拆除缝线后逐渐过度至术前用药方案。除缝线后逐渐过度至术前用药方案。45 输液泵可让血糖少波动输液泵可让血糖少波动：糖尿病患者围手术糖尿病患者围手术期胰岛素的使
31、用可以选用五种方案：胰岛素持续期胰岛素的使用可以选用五种方案：胰岛素持续静脉输注，极化液持续静脉输注，胰岛素间断静静脉输注，极化液持续静脉输注，胰岛素间断静脉注射，胰岛素皮下注射，胰岛素泵治疗。脉注射，胰岛素皮下注射，胰岛素泵治疗。 目前临床日趋采用输液泵，其具有分别控制含糖液目前临床日趋采用输液泵，其具有分别控制含糖液和胰岛素的输入速度等优点。轻度高血糖患者葡萄和胰岛素的输入速度等优点。轻度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比为糖与胰岛素之比为4:16:1，重度高血糖患者葡萄，重度高血糖患者葡萄糖与胰岛素之比约为糖与胰岛素之比约为2:13:1。血糖在。血糖在7.89.0mmol/L时，胰岛素用量在时
32、，胰岛素用量在1.5U/h；9.113.8mmol/L时，用量增到时，用量增到22.5U/h;若血糖达到若血糖达到14mmol/L以上，可以酌情将胰岛素增加到以上，可以酌情将胰岛素增加到35U/h。当血糖低至。当血糖低至6.0mmol/L时，应停止使用胰岛素。时，应停止使用胰岛素。 如果患者术前没有使用过胰岛素，围手术期胰岛如果患者术前没有使用过胰岛素，围手术期胰岛素的用量可以掌握在素的用量可以掌握在0.02U/kg/h胰岛素用量也可根胰岛素用量也可根据尿糖调整，尿糖（据尿糖调整，尿糖（+ +）胰岛素）胰岛素4u皮下注射，尿皮下注射，尿糖（糖（+ + +）胰岛素）胰岛素8u皮下注射，尿糖（皮下注射，尿糖（+ + + +）胰岛素胰岛素12u皮下注射。也可按公式：体重（皮下注射。也可按公式：体重（kg）60测知血糖（测知血糖（mg/dl）-100100。公。公式所得结果为高于正常血糖的克数，每两克用式所得结果为高于正常血糖的克数，每两克用1u的胰岛素，先以的胰岛素，先以1/31/2量试起。量试起。
