1、围术期哮喘的预防与治疗围术期哮喘的预防与治疗1ppt课件主要内容主要内容n相关病理生理基础相关病理生理基础 n麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 n围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 n麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 n围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 n气道反应性（气道反应性（airway responsivenessairway responsiveness）：生物性）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应。刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应。n气道高反应性（气道高反应性（airway hyperresponsivenessairway hyperr
2、esponsiveness， AHR)AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或表现出过强或/ /和过早出现的反应。和过早出现的反应。相关概念相关概念气道平滑肌张力的调节气道平滑肌张力的调节n迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M M受体受体激动，引起平滑肌收缩激动，引起平滑肌收缩n交感神经：交感神经： 2 2受体激动，使平滑肌松弛受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩受体激动，使平滑肌收缩n1 1受体：其兴奋使支气管痉挛
3、和黏膜水肿受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿气道平滑肌的调节的气道平滑肌的调节的神经受体机制神经受体机制n受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)(c-AMP)含量增高，导含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用n受体和受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降低受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMPc-AMP水平和升高环磷酸鸟苷水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛含量，使支气管平滑肌痉挛n1 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水受体则接受肥大细
4、胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿肿 神经受体调节机制进展神经受体调节机制进展n2 2受体的基因已被克隆和序列化受体的基因已被克隆和序列化n目前已证实，人类目前已证实，人类2 2受体基本结构中存在受体基本结构中存在的遗传多态性的遗传多态性(genetic polymorphism)(genetic polymorphism)n不仅能引起不仅能引起2 2受体表型功能的改变，而且受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应u支气管哮喘病史支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 呼吸道感染等呼吸道感染等气道反应性
5、增高人群气道反应性增高人群：气道高反应性人群（气道高反应性人群（1）-哮喘患者哮喘患者n哮喘的本质是气道炎症：哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润n粘膜腺体的分泌功能亢进粘膜腺体的分泌功能亢进n小支气管平滑肌收缩状态小支气管平滑肌收缩状态n气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、n近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越
6、近，风险越高明显升高，且时间越近，风险越高气道高反应性人群（气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者慢阻肺患者n气道非特异性慢性炎症气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞起较严重的气道阻塞n轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩滑肌收缩气道高反应性人群（气道高反
7、应性人群（3）-呼吸道感染呼吸道感染患者患者n迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的突触前膜的M2M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用用n病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2M2受体受体的功能，使气道反应性增加的功能，使气道反应性增加n近期（近期（1-21-2周内）有气道病毒感染的患者理论上应延周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需
8、要全麻时，应考虑在诱导前期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg1-2mg）或胃长宁）或胃长宁（1mg1mg）气道高反应性人群（气道高反应性人群（4）-其他其他n长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的烟人群的 5.65.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（并能促进纤毛
9、的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-7248-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在术前患者的戒烟时间应至少在3 3天以上天以上n近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加主要内容主要内容n相关病理生理基础相关病理生理基础 n麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 n围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 n麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 n围术期支气管痉挛的
10、防治围术期支气管痉挛的防治 术前访视术前访视 n发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间一次发作时间n用药：品种、时间、是否用激素用药：品种、时间、是否用激素n近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）支气管痉挛的主要危险因素）n既往有无麻醉史、药物过敏史既往有无麻醉史、药物过敏史 n查体：双肺听诊查体：双肺听诊n检查：检查：胸片、肺功能、血气胸片、肺功能、血气术前评估术前评估 n无症状或症状缓解：如无症状或症状缓解：如2 2年内没有支气管痉挛症状，可不年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗
11、哮喘药服用抗哮喘药n哮喘处于活动期，哮喘处于活动期，2 2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期术应延期4-64-6周周n患者有哮喘症状：择期手术应延期患者有哮喘症状：择期手术应延期n术前术前2 2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗身糖皮质激素治疗3 3天（强的松天（强的松 1.0-1.5mg/
12、kg po1.0-1.5mg/kg po），术），术后后24h24h停药停药术前准备（术前准备（1）n戒烟戒烟 戒烟后戒烟后4 4周左右减少气道分泌物，降低气道反应周左右减少气道分泌物，降低气道反应 性，增加纤毛运动性，增加纤毛运动 戒烟戒烟2 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量n抗生素预防感染抗生素预防感染n物理治疗：充分排痰物理治疗：充分排痰哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 术前准备（术前准备（2）n预防性吸入色甘酸钠至手术前预防性吸入色甘酸钠至手术前n解除支气管痉挛：全麻前解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用应
13、用2受体激动受体激动剂气雾剂剂气雾剂(单独单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) )n用激素者用激素者 不能停药不能停药 入手术间前入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素应用糖皮质激素n消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 -药物药物准备准备 n药物治疗药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性
14、目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药途径：吸入疗法优于全身用药n支气管扩张剂支气管扩张剂- -不逆转气道炎症和气道高反应性不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状仅用于缓解症状n抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药 2 2受体激动剂受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 溴化异丙托品溴化异丙托品甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类 最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒最常用的氨茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤
15、其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-43-4位位 糖皮质激素糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物快速缓解类药物控制类药物控制类药物n吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应道
16、进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少较少 n吸入型长效吸入型长效22受体激动剂（与激素合用）受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（沙美特罗（salmeterolsalmeterol），给药后），给药后30min30min起效，平喘作起效，平喘作 用维持用维持12h12h以上；以上； 福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）：经吸入装置给药，给药后）：经吸入装置给药，给药后 3 35min5min起效，平喘作用维持起效，平喘作用维持8 812h12h以上以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物控制类药物控制类药物：n抗白三烯类药
17、物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用具有一定程度的抗炎作用n缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，。口
18、服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持平喘作用可维持121224h24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用控制类药物控制类药物n曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。节的药物。n色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放
19、从而阻断组胺和慢反应物质等的释放n酮替芬（酮替芬（KetotifenKetotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。喘持续时间。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状主要内容主要内容n相关病理生理基础相关病理生理基础 n麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 n围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 n麻醉方法和药物选择
20、麻醉方法和药物选择 n围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 支气管痉挛的诱因支气管痉挛的诱因n气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素是支气管痉挛的重要诱发因素n麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作发痉挛的发作 支气管痉挛的诱因支气管痉挛的诱因n分泌物等对气道的刺激分泌物等对气道的刺激n手术刺
21、激，特别是迷走神经分布较密集区域的手手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高胸部和腹部手术高于其他部位于其他部位n硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高药物因素药物因素n硫喷妥钠硫喷妥钠-交感抑制，副交感兴奋交感抑制，副交感兴奋n吗啡、杜冷丁吗啡、杜冷丁-组胺释放组胺释放n琥珀胆碱琥珀胆碱-组胺释放组胺释放n阿曲库铵阿曲库铵-明显组胺释放明显组胺释放n美维库铵美维库铵-组胺、白三烯释放组胺、白三烯释放n新斯的明新斯的明-气道收缩气道收缩n低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺激惹肥大细
22、胞释放组织胺n-受体阻滞剂受体阻滞剂主要内容主要内容n相关病理生理基础相关病理生理基础 n麻醉前评估及准备麻醉前评估及准备 n围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 n麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 n围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择n局麻仍是此类病人首选的麻醉方法局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 n硬膜外阻滞硬膜外阻滞l低位低位( (平面低于平面低于T 6) T 6) ：可减少围术期呼吸道并：可减少围术期呼吸道并发症发症l高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸交感神经，致使副交感神经相对占
23、优胸交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛势，可能诱发支气管痉挛麻醉选择麻醉选择n全麻：全麻：l全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高l气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%8-10%（上海（上海9797年统计数据为年统计数据为9.1-18.2%9.1-18.2%），而非插管），而非插管全麻的发生率为全麻的发生率为2%2%与局麻手术哮喘发生率相同与局麻手术哮喘发生率相同l若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛挛l有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应有报道喉
24、罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉性，更适合哮喘病人的麻醉 术前用药术前用药n阿托品：有争议阿托品：有争议l降低气道阻力、降低气道反应性降低气道阻力、降低气道反应性l解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛l使分泌物干燥，排出困难使分泌物干燥，排出困难n杜冷丁：可用杜冷丁：可用/忌用忌用 组胺释放组胺释放n吗啡：慎用吗啡：慎用/忌用忌用l组胺释放组胺释放l迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加n异丙嗪：镇静，抗组胺异丙嗪：镇静，抗组胺全麻诱导原则全麻诱导原则n平稳，达到足够深度平稳，达到足够深度n抑制气道反射抑制
25、气道反射n避免机械性刺激诱发哮喘避免机械性刺激诱发哮喘n尽量避免组胺释放的药物尽量避免组胺释放的药物静脉麻醉药（静脉麻醉药（1） 异丙酚：异丙酚： n确切的气道保护作用，确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌，舒张气管平滑肌n临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌 ；n高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解抗高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出n特点特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，作用确切、可靠，
26、起效迅速，可反复给药， 抑制反抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理n缺点：剂量过大循环抑制缺点：剂量过大循环抑制 静脉麻醉药静脉麻醉药（）（）n依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能可能更适合循环功能不稳定患者不稳定患者n氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发显著抑制气
27、道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。的气道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑肌，抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加滑肌，抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMPcAMP浓浓度度 静脉用药（静脉用药（3） 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛l机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性乙酰胆碱的反应性l 诱导前，诱导前，1-1.5mg/kg，ivl 拔管前应用拔管前应用麻醉维持药物（麻醉维持药物（1）吸入麻
28、醉药吸入麻醉药n直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用滑肌的作用n作用机制：作用机制： 抑制电压依赖性钙通道抑制电压依赖性钙通道 “渗漏渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化促进气管平滑肌超极化 地氟醚地氟醚 氟烷氟烷 异氟醚异氟醚 安氟醚安氟醚 七氟醚七氟醚 麻醉维持用药（）麻醉维持用药（）n肌松药肌松药n琥珀胆碱：琥珀胆碱：组胺释放组胺释放n阿曲库铵：阿曲库铵：组胺释放组胺释放有研究发现在有研究发现在75s内静注阿曲库铵内静
29、注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血并不引起血浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此临界浓度。临界浓度。n潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放极少组胺释放n顺式阿曲库铵：顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用
30、，无明显临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变血流动力学改变麻醉维持用药（）麻醉维持用药（）n吗啡：吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩n芬太尼：芬太尼：n肌强直作用，使呼吸阻力增加肌强直作用，使呼吸阻力增加n无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性n文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部分逆转分逆转n瑞芬：瑞芬：无组胺释放无组胺释放n舒芬：舒芬：无组胺释放无组胺释放主要内容主要内容n相关病理生理基础相关病理生理基础 n麻醉
31、前评估及准备麻醉前评估及准备 n麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 n麻醉方法和药物选择麻醉方法和药物选择 n围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 支气管痉挛的临床表现支气管痉挛的临床表现听诊：听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）气道：气道：阻力增加，峰压升高，出现自身阻力增加，峰压升高，出现自身PEEPSpOSpO2 2: : 持续性下降持续性下降PaCOPaCO2 2：升高而升高而ETCO2下降、波形改变下降、波形改变麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、
32、误吸、肺栓塞鉴别水肿、误吸、肺栓塞鉴别围术期气道痉挛的处理原则围术期气道痉挛的处理原则去除诱发因素去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作）（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作）辅助或控制呼吸辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者，对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管对症支持治疗对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等酸碱平衡等支气管灌洗支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建
33、议常规采用不建议常规采用支气管痉挛的药物治疗（支气管痉挛的药物治疗（1 1）l选择性短效选择性短效 2 受体激动剂受体激动剂 l首选首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每揿约应用最广，每揿约100ug100ug，一般用量为，一般用量为2 2揿，吸入后揿，吸入后5- 5- 6min 6min起效，起效，30-60min30-60min达到最大作用，持续约达到最大作用，持续约3-4h3-4h 少有少有11受体兴奋心血管反应受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足达气道的剂量不足10
34、10，所以需要，所以需要5-105-10揿（揿（1515揿效果最揿效果最好）好）药物药物12沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）+特布他林特布他林+沙美特罗沙美特罗(粉粉)+比托特罗比托特罗(片片)+肾上腺素肾上腺素+异丙肾上腺素异丙肾上腺素+-常用常用-受体激动剂及其效应受体激动剂及其效应2受体激动剂的双重作用2受体激动剂肥大细胞肥大细胞副交感神经节副交感神经节抑制介质释放抑制传递平滑肌松弛平滑肌松弛气道平滑肌气道平滑肌直接作用间接作用支气管痉挛的药物治疗（支气管痉挛的药物治疗（2 2）n 肾上腺素：肾上腺素：年龄年龄40岁，注意增加心血管疾病风险岁，注意增加心血管疾病风险 气管内给药：气管
35、内给药： 静脉注射：首量静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将，继之将 1mg稀释至稀释至250ml以以1-4ug/min静滴静滴 皮下注射：皮下注射：1：1000溶液溶液0.3-0.5ml，每，每20min 1 次，用次，用3次次n 酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/kg入入500ml液体中静滴液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气含量而致气 道平滑肌松弛道平滑肌松弛支气管痉挛的药物治疗（支气管痉挛的药物治疗（3 3）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：l琥珀酸氢化可的松：琥珀酸氢化可的松：200mg 200mg 静注，维持剂
36、量最初静注，维持剂量最初24h24h可达可达400-800mg /400-800mg /天天l甲基强的松龙：甲基强的松龙：40-80mg 40-80mg 静注，静注，1-21-2次次/ /天天; ; 如果更大剂量，如果更大剂量，最好每最好每6h6h一次，连用一次，连用2-32-3天天l地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体长，对垂体肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用糖皮质激素糖皮质激素作用机制作用机制q抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化q减少白三稀与前列腺素合成减少白三稀
37、与前列腺素合成, ,抑制活性物质释放抑制活性物质释放q抑制细胞因子合成抑制细胞因子合成, ,减轻气道炎症反应减轻气道炎症反应q抑制粘膜分泌抑制粘膜分泌q减少微血管渗漏减少微血管渗漏, ,减轻水肿减轻水肿q延长延长2 2- -受体激动药作用时效受体激动药作用时效支气管痉挛的药物治疗（支气管痉挛的药物治疗（4 4）黄嘌呤类黄嘌呤类l氨茶碱：氨茶碱：负荷量：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：维持量：0.30.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入加入5葡葡 萄糖静滴萄糖静滴 极量极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于接近，血浆浓度大
38、于20mg/L可产生心律失常及抽搐，可产生心律失常及抽搐， 不推荐和不推荐和受体激动药同时使用受体激动药同时使用 l喘定：喘定：0.25-0.75g 静滴，一日总量静滴，一日总量2g，作用强度为作用强度为氨氨 茶碱茶碱1/10 1/10 ，副作用小，适合老年人及儿童使用，副作用小，适合老年人及儿童使用黄嘌呤类n氨茶碱作用机制氨茶碱作用机制n 提高提高cAMP浓度浓度n 刺激内源性儿茶酚胺释放刺激内源性儿茶酚胺释放n 拮抗腺苷引起的支气管收缩拮抗腺苷引起的支气管收缩n 促纤毛运动促纤毛运动n 抗炎、免疫调节作用抗炎、免疫调节作用支气管痉挛的药物治疗（支气管痉挛的药物治疗（5 5）抗胆碱抗胆碱药物
39、药物n通过其抗毒蕈碱作用和阻断支气管收缩反射，起到扩张支气管作用n静脉效果有限，副作用：口干、视觉模糊、心动过速n异丙托溴铵：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸入，5min起效，持续46hn格隆溴胺（胃长宁）：静脉或吸入，抑制腺体分泌，降低气道阻力，不进入CNS，无神经系统副作用。对M1R作用轻，几乎无心动过速副作用。有效抑制气道分泌物，解除气道痉挛比阿托品实效长。起效慢（2030min)，故作为预防用药小小 结结n充分充分的重视的重视n认真细致的术前准备认真细致的术前准备n避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素n合理选择麻醉方式及麻醉药物合理选择麻醉
40、方式及麻醉药物n维持适宜的麻醉深度维持适宜的麻醉深度n合理掌握拔管时机合理掌握拔管时机n及时的诊断和处理及时的诊断和处理病例病例* * *，女，女，6767岁，岁，55kg55kg，因乙状结肠癌于全麻下行根治术。既往史：过敏性哮喘。 心电图：右束支传导阻滞麻醉：入室麻醉：入室HR 110bpmHR 110bpm， 予以咪唑安定予以咪唑安定1mg1mg，iviv，心率下，心率下降至降至85-90bpm85-90bpm，开始全麻诱导插管，插管后气道压力，开始全麻诱导插管，插管后气道压力为为40cmH2O40cmH2O，双肺听诊有哮鸣音，予以，双肺听诊有哮鸣音，予以VentolinVentolin（舒喘灵）喷剂喷喷剂喷2 2次，数分钟内气道压下降至次，数分钟内气道压下降至20 cmH2O20 cmH2O以内。以内。摆体位（截石位）时，气道压再次上升至摆体位（截石位）时，气道压再次上升至40 cmH2O40 cmH2O，喷喷Ventolin2Ventolin2次后气道压下降。予以氢考次后气道压下降。予以氢考200mg200mg静滴后，静滴后，再刺激气管气道压也无明显改变。术中平稳，术后清再刺激气管气道压也无明显改变。术中平稳，术后清醒顺利拔管。醒顺利拔管。谢谢谢谢
