1、.一、概念一、概念.二、二、GERD流行病学流行病学潘国宗潘国宗,中华消化中华消化 1999;4 .Modlin & Sachs; 1997.胃胃Sphincter of Oddi胆胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠胆汁反流胆汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES.背景材料背景材料nGERD的背景材料背景材料食管、食管、LES动力障碍动力障碍 GERD酸、胆汁酸攻击因子. 是动力障碍引起的酸相关性疾病， 不仅是LES功能障碍，食管收缩、 胃的排空均有异常 不仅是酸，要重视十二指肠液对食 管黏膜的损害 Barret食管是食管腺癌的癌前病变
2、GERD的发病机制的发病机制. 反流的机制反流的机制 反流机制有三种： （1）LES的暂时性松弛， （2）腹压增高， （3）LES压力降低。 LES暂时性松弛由迷走神经反射调节。LES压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加。 . 食管酸清除，食管粘膜屏障 食管的防御食管炎的作用有四种： （1）食管胃连接部的抗反流功能 （2）食管中反流物的有效清除， （3）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和 （4）完整的粘膜屏障。. GERD病人常有食管酸清除时间的延长病人常有食管酸清除时间的延长, 食管炎病人食管炎病人50%有酸清除时间的延长。有酸清除时间的延长。 食
3、管蠕动 反流物排入胃内食管残留微酸 唾液中和酸清除功能酸清除功能.食管运动食管运动功能异常功能异常食管黏膜食管黏膜损伤损伤关系关系.酸胃蛋白酶碳酸氢盐神经末梢细胞紧 密连接增宽的 细胞连接.酸胃蛋白酶碳酸氢盐神经末梢.pH对胃内胃蛋白酶的影响对胃内胃蛋白酶的影响Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH.食管食管糜烂性食管炎糜烂性食管炎食管溃疡食管溃疡食管狭窄食管狭窄Barretts 食管食管食管腺癌食管腺癌食管外食管外哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎牙侵蚀症牙侵蚀症肺纤维症肺纤维症Clark et al. Pos
4、tgrad Med. 1996;100:95-108. .食管食管烧心烧心反流反流胸痛（非心源性）胸痛（非心源性）吞咽困难吞咽困难吞咽疼痛吞咽疼痛嗳气嗳气食管外食管外哮鸣，咳嗽哮鸣，咳嗽气哽气哽声嘶声嘶咽喉痛咽喉痛上腹痛上腹痛 异球征异球征Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108. .The frequency of acid reflux symptoms is directly related to the degree of esophageal acid exposureJoelsson & Johnsson 1999esophageal a
5、cid exposure% time pH 4Time of day.Dent et al; 1999.NERD定义定义NERD是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。“微小病变微小病变” RE的早期改变的早期改变? 内镜下没有发现的病变内镜下没有发现的病变?.NERD症状总反流程度正常，对pH4的轻微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亚群组成病人可能由不同的病人亚群组成NERD症状产生机制症状产生机制.NERD50%NERD(+)过度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露 63%NERD(-)SI(-)非酸相关37%NERD(-)SI(+)酸相关显微镜下
6、RE酸敏感食管功能性烧心SI=pH4时烧心发作数时烧心发作数/总烧心发总烧心发作数作数Marrinez: Aliment Pharmcol Ther 2003;17:537-45.NERD病人存在细胞间隙扩张病人存在细胞间隙扩张正常人NERDDGER.Dent J, et al. Gut. 1999;44(suppl 2):S1-S16Isolauri J, et al. Ann Surg. 1997;225:295-299NERD的病程的病程.NERD的自然病程的自然病程. RE反流类型反流类型.* Nonerosive reflux disease.Venables et al, Scan
7、d J Gastroenterol. 1997; 32:965-973.68 %NERD*(n=677)32 %RE(n=316)轻度 中度 重度RE和和NERD 病人烧心症状严重程度病人烧心症状严重程度比较比较.RE与与NERD的鉴别的鉴别.概念与进展概念与进展.严重轻微NERDREStricture BE Cancer由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现“疾病谱”传统观念传统观念GERD Spectrum Of Disease.新观念新观念GERD - 3 种相对独立的疾病种相对独立的疾病.传统观念与新观念传统观念与新观念lNERD是GERD的早期lGERD的严重程度主要取决于食管炎
8、的程度lGERD治疗以黏膜愈合为主lNERD和RE可能是相互独立的形式l更强调症状对生活质量的影响lGERD治疗以黏膜愈合和缓解症状为主.Jones R et al. Eur J Gen Pract. 1995;1:149.非融合性糜烂融合性糜烂30%12%环周糜烂溃疡巴瑞特食管狭窄2%2%正常粘膜22%32%红斑GERD 病人的内镜表现病人的内镜表现 (N=789).Savery -Miller内镜分级系统内镜分级系统(1978)I级级 单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上II级级 多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶多发糜烂或渗出
9、性病变，累及一条以上的纵行皱褶III级级 环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有IV级级 溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在V级级 Barrett上皮，孤立性或合并上皮，孤立性或合并I至至IV级的病损级的病损.Paulus; 1997.GERD Los Angeles分类（分类（1994）级级 粘膜破损粘膜破损 大小范围大小范围A 局限于粘膜皱壁局限于粘膜皱壁 5 mmC 破损在顶部融合，不环绕全壁破损在顶部融合，不环绕全壁 75%D 破损相连呈环周破损相连呈环周 75%.Mucosal breaks confined to
10、the mucosal fold, each no longer than 5 mmAt least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two foldsMucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferentialExtensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esop
11、hageal circumferenceGrade AGrade BGrade CGrade DStomachStomachStomachStomach. LA - A.LA-B.LA-C.LA-D.24h24h食管食管pHpH监测：监测：是是GERDGERD重要的诊断方法；重要的诊断方法；检查前三天停用抑酸药及动力药；检查前三天停用抑酸药及动力药；常用观察指标：常用观察指标：24h24h内内pH4pH4的总百分的总百分时间，时间，pH4pH4的次数，最长反流时间。的次数，最长反流时间。.食管测压食管测压：LESLES静息压为静息压为10-30mmHg10-30mmHg，LES6mmHgLES
12、6mmHg易致易致反流。可作为辅助性诊断方法。反流。可作为辅助性诊断方法。滴酸试验滴酸试验：滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；性；症状出现在滴酸过程的症状出现在滴酸过程的15min15min之内。之内。. 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断.GERD诊断诊断.症状（）内镜检查PPI试验（）（）（）（）Losec试验内镜检查24小时pH监测24小时pH监测随访随访（）（）（）（）（）（）（）（）.其他 哮喘 五官科症状 胸痛 NERD RE 是否需作PPI试验和剂量GERD实际发生率PPI试验金字塔试验金字塔 100%yesno. 症状内镜24小时pHGE
13、RDRENERDGERDRE /NERD的判断标准的判断标准.八、治疗八、治疗.消除症状治愈RERE预防复发GERD治疗进展治疗进展.减少胃食管反流减低反流液的酸度增强食管清除力保护食管粘膜GERD的综合治疗的综合治疗.Lifestyle modificationsReduce weightStop smokingElevate headof bedAvoidReflux-promotingdrugsEat small meals,No late meals,Reduce fatReduce alcohol,caffeineModification.抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂
14、效果需维持治疗注意胆盐在GERD中作用药物治疗药物治疗.渐增法（渐增法（step up） H2RA小量小量大量大量PPI渐减法（渐减法（step down） PPI足量足量减量减量混合使用混合使用 疗效费用无差异，随病人而定疗效费用无差异，随病人而定稳定法（稳定法（step in) 剂量不变剂量不变GERD治疗方法治疗方法. 维持治疗维持治疗GERD病人复发带来的问题: 产生并发症 持续影响生活质量 多次就诊的费用 检查的费用.维持治疗的目标维持治疗的目标消除症状损伤黏膜的愈合处理及预防并发症预防复发.GERD长期治疗的方法长期治疗的方法On-demand.几种介入方法的比较几种介入方法的比较.治疗：治疗： 抑酸、促动力、抑酸、促动力、 抑酸促动力。抑酸促动力。 介入治疗前瞻性研究尚不健全介入治疗前瞻性研究尚不健全 停药复发停药复发 维持治疗疗程、药物维持治疗疗程、药物.Thank you!
