1、2018年8月16日一例ACS患者PCI术后DAPT致消化道出血病例讨论主要内容Main Contents123病史摘要病例讨论总结病史摘要病史摘要病例讨论总 结1病史摘要 主诉现病史AAA病史摘要现病史ABC 一般情况患者于1年前活动后出现胸痛、胸闷，持续约10分钟，休息或含服硝酸甘油后可很快缓解1个月前，患者无明显诱因出现胸痛、胸闷，症状较前加重，持续时间较前延长，来我院行“冠状动脉药物洗脱支架置入术+经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术”，于回旋支中段置入支架两枚发作性胸痛、胸闷1年，PCI术后1月余，乏力10余天10余天前患者出现活动时乏力症状、偶有头晕，无明显胸痛，并发现大便发黑，2-3天
2、/次，为成形便，遂于我院门诊就诊，查血常规示血红蛋白63g/L，门诊以“冠心病，PCI术后，消化道出血”收入院患者老年男性，67岁，身高172cm，体重80kg，BMI 27kg/m2于2017年11月16日入院病史摘要病例讨论总 结1病史摘要 个人史、婚育史家族史AAA病史摘要既往用药史ABC 既往史高血压病史20余年冠心病史1年余，PCI术后1个月慢性支气管病史10余年有“头孢类”药物过敏史有吸烟史40年，20支/天，有饮酒史40年，半斤白酒/天已婚，育有1女，孩子与家人体健，婚姻家庭关系和睦父母已故，家族中无同类病人，无家族遗传病史、传染病史及肿瘤病史地尔硫卓缓释胶囊 90mg bid阿
3、司匹林肠溶片 100mg qd替格瑞洛片 90mg bid瑞舒伐他汀钙片 10mg qd单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg qd病史摘要病例讨论总 结1病史摘要 辅助检查入院诊断AAA病史摘要入院诊断ABC 入院查体贫血貌，其余无明显阳性体征血常规：红细胞计数1.85X1012，血红蛋白63.00g/L，红细胞压积19.8%1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 不稳定性心绞痛 心功能级 2.消化道出血3.高血压3级，极高危4.支气管哮喘，非危重5.慢性非萎缩性胃炎病史摘要病例讨论总 结1入院后完善相关辅助检查予以输血、抑酸、保护胃黏膜治疗予氯吡格雷抗血小板治疗，扩冠、降脂等对症治
4、疗患者病情稳定后，加用阿司匹林肠溶片患者于第十二天（11月28日）出院处理诊断诊疗过程1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 不稳定性心绞痛 心功能级 2.消化道出血3.高血压3级，极高危4.支气管哮喘，危重5.慢性非萎缩性胃炎出院诊断病史摘要病例讨论总 结1住院期间主要治疗药物药品名称用量用法用药时间 氯吡格雷片75mgpo qd11.16-11.27 瑞舒伐他汀钙片10mgpo qd11.16-11.27 单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgpo qd11.16-11.27 曲美他嗪片20mgpo tid11.16-11.27 0.9%氯化钠注射液 注射用兰索拉唑100ml30mg
5、iv-gtt q12h11.16-11.23 铝碳酸镁片1gpo tid11.16-11.27 替普瑞酮胶囊50mgpo tid11.16-11.27 兰索拉唑肠溶片30mgpo bid11.24-11.27 阿司匹林肠溶片100mgpo qd11.24-11.27病史摘要病例讨论总 结1出院带药药品名称用量用法 阿司匹林肠溶片100mgpo qd 氯吡格雷片75mgpo qd 瑞舒伐他汀钙片10mgpo qd 单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgpo qd 曲美他嗪片20mgpo tid 铝碳酸镁片1gpo tid 替普瑞酮胶囊50mgpo tid 兰索拉唑肠溶片30mgpo qd病史摘要病例讨论
6、总 结1诊疗过程血红蛋白1046479777576922017.10.92017.11.16 2017.11.17 2017.11.18 2017.11.23 2017.11.26 2017.12.07104647977757692020406080100120患者治疗前后血红蛋白变化情况（单位：g/L）病例讨论2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结问题讨论 双联抗血小板致消化道出血的机制机制 PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整调整 如何预防PCI术后抗栓治疗引起消化道出血预防2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结阿司匹林致消化道损伤的
7、机制中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.阿司匹林直接作用于胃黏膜磷脂层破坏胃粘膜的疏水保护屏障抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性在胃内崩解促进白三烯等细胞毒性物质释放前列腺素E2合成减少直接损伤胃粘膜胃粘膜血流量减少黏液和HCO3-合成、分泌减少黏膜的保护屏障作用减弱消化道黏膜损伤、出血2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结氯吡格雷致消化道损伤的机制氯吡格雷非竞争性抑制ADP受体血小板衍生的生长因子释放减少抑制血小板释放的血管内皮生长因子新生血管形成减少
8、消化道黏膜损伤修复受阻出血中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结替格瑞洛与氯吡格雷比较PLATO研究中，尽管替格瑞洛组的主要出血发生率与氯吡格雷组比较差异无统计学意义(11.6%比11.2%，P=0.43)，但其非CABG相关的主要出血发生率(4.5比3.8，P=0.0264)与PLATO总体主要+次要出血发生率(16.1%比14.6%，P=0.0084)较高2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总
9、结双联抗血小板上消化道出血风险抗血栓药物与严重上消化道出血相关性DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)患者上消化道出血的风险是单用阿司匹林的4倍Hallas J, Dall M, Andries A, et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control studyJ. Bmj, 2006, 333(7571):726-728.2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病
10、例讨论总 结双联抗血小板致消化道出血的发生率54.9%30%77.2%4184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年发生率为0.6%。半数以上BARC 3型出血发生在消化道(54.9%) 6212例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者随访所有的出血事件，30d内消化道出血比例不到20，而1年内消化道出血超过30%真实世界中，行 PCI 出院后自发性出血人群中，消化道出血约占 77.2% 2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整获 益风 险减少支架内血栓降低自发心梗由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在
11、获益进行比较 冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗不断强化,国外指南的DAPT疗程也已突破12个月增加出血2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结血栓支架内血栓。自发性心梗。出血停不停？怎么停？PCI术后发生消化道出血抗栓策略如何调整2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结BARC出血定义和分型： 2011年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium,BARC）制定的出血分类标准 多项研究显示， BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高出血学术研究会（BARC）出血分型中国
12、医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整 如BARC出血分型30 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林p 出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物p 病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般 35 d后恢复氯吡格雷，57 d后恢复阿司匹林。中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华
13、内科杂志, 2016, 55(10):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J. 中华心血管病杂志, 2018(4).2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整n 满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)n 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血
14、需停用 P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J. 中华心血管病杂志, 2018(4).2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结出血学术研究会（BARC）出血分型中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.1
15、046479777576920204060801001202017.10.92017.11.162017.11.172017.11.182017.11.232017.11.262017.12.07患者治疗前后血红蛋白变化情况（单位：g/L）2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结PCI术后发生消化道出血抗栓策略的调整104647977750204060801001202017.10.92017.11.162017.11.172017.11.182017.11.23开始DAPT治疗（阿司匹林+替格瑞洛）（11.24）重新开始DAPT治疗(阿司匹林+氯吡格雷)入院氯吡格雷单
16、药抗血小板治疗11.23大便潜血转为阴性2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结PCI术后消化道出血DAPT长期抗栓的方案调整ngen Z. 2017 E
17、SC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.对于置入支架的存在高出血风险（如PRECISE-DAPT评分25分）的ACS患者，应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂（IIa B）高出血风险2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结抗栓治疗出血的预防策略抗栓药物选择优化介入操作减少联合用药应用PPI预防品种时程联用OAC高风险中国医师协会
18、心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016, 55(10):813-824.2基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结DAPT患者PPI的使用p 胃肠道溃疡或出血病史；p 长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或泼尼松；p 具有下列两项或更多危险因素：年龄65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒 胃肠出血高风险PPI与氯吡格雷相互作用对临床事件的影响尚无定论；尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物；建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，必要时给予Hp根治治疗建议： 在DAPT基础上合用
19、PPI(3-6个月)，6个月后可考虑继续或间断服用总结3基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结总结对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应，合理选择和使用抗栓药物、减少联合用药、应用质子泵抑制剂等是预防消化道出血的有效措施3基于连通主义的个人学习环境设计与应用研究病史摘要病例讨论总 结参考文献1. 中国医师协会心血管内科医师分会. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识J. 中华内科杂志, 2016
20、, 55(10):813-824.2. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J. 中华心血管病杂志, 2018(4).3. 抗栓治疗消化道损伤防治专家组. 抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016北京)J. 中华内科杂志, 2016, 55(7):564-567.4. ngen Z. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: What is new?J. 2018, 46(1):1.2018年8月16日请各位老师批评指正
