1、年龄相关性黄斑变性（AMD）TQ内容 AMD的简介及其临床表现 AMD的诊断、治疗方法和预后 AMD的流行病学 AMD的发病机制什么是年龄相关性黄斑变性（AMD）? AMD是累及黄斑并导致中心视力丧失的疾病 是多种因素诱发并与年龄相关的一种疾病 是发达国家老年人致盲的首要原因，也是我国50岁以上人群视力不可逆损害不可逆损害的主要原因 如不治疗，最终致盲如不治疗，最终致盲黄斑：是人眼球中能看清细节和颜色的那部分结构中心视力：是正常人做一些“直视活动”所必须的，如阅读，做饭和驾车之类活动AMD的分型 AMD有两种类型：干性和湿性（wAMD） 干性为主，占AMD的80%-90% 湿性AMD占所有AM
2、D的10%-20% 湿性AMD视力损害更严重，占所有导致视力严重丧失AMD的90%湿性湿性AMD干性干性AMD什么是干性AMD？视网膜无渗出和出血视网膜无渗出和出血干性AMD最常见的症状是轻微视物模糊，可有面部辨认困难,阅读或做其它事情需要更多的光线随着干性AMD的恶化,受累眼中心视力也会逐渐丧失，通常累及双眼玻璃膜疣是干性AMD早期最常见的体征之一玻璃膜疣是位于视网膜下的黄色沉积物，通常见于60岁以上的人可以通过全面的散瞳眼底检查发现玻璃膜疣（drusen）玻璃膜疣玻璃膜疣干性AMD目前无治疗方法目前无有效的药物治疗方法早期和中期干性AMD 定期眼科全面检查 抗氧化维生素和矿物质补充剂 观察
3、为主晚期干性AMD 单侧：抗氧化维生素和矿物质补充剂 双侧：观察为主什么是湿性AMD（wAMD）？当黄斑区视网膜后有异常的新生血管生长异常的新生血管生长，即称之为湿性AMD这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏，这些出血和液体渗漏会导致黄斑的破坏随着湿性AMD的发展，中心视力的迅速丧失湿性湿性AMDAMD是一种晚期的是一种晚期的AMDAMD，比干性，比干性AMDAMD严重严重wAMD的临床表现(看近) 1.存在中心暗点，暗点随病程进展而扩大2.视物扭曲、变形3.辨色困难wAMD的临床表现(看远) 1.视物模糊2.颜色失真或辨认困难3.中心暗点，暗点可多个同时存在wAMD的发病机制 与与V
4、EGFVEGF（血管内皮生长因子）异常表达相关（血管内皮生长因子）异常表达相关 正常人视网膜及脉络膜正常人视网膜及脉络膜VEGFVEGF很少很少 但在病理状态下但在病理状态下，视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内皮细胞、周细胞VEGFVEGF表达增高表达增高, ,并与VEGF受体结合介导以下作用 VEGFVEGF的作用的作用 血管增殖血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、迁移和存活； 血管渗漏血管渗漏作用：增加血管通透性，扩张血管 炎性反应炎性反应作用：聚集血管前体细胞和单核细胞 wAMD的发病：第一步正常视网膜正常视网膜光感受器（视椎和视杆细胞）整齐地插在视网膜色素上皮细胞（RPE）的微绒
5、毛里面RPE对光感受器起到营养支持和代谢产物清除的作用光感受器光感受器 脉络膜血管脉络膜血管在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致病因素影响下病因素影响下RPE代谢功能异常、代谢产物堆积、视网膜多途径损伤玻璃膜疣（drusen）形成drusen wAMD的发病：第二步视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管内皮细胞、周细胞VEGFVEGF表达增高表达增高, ,VEGFVEGF与VEGF受体结合VEGF介导血管增殖血管增殖作用：促进血管内皮细胞的增殖、迁移和存活； wAMD的发病：第三步VEGF诱导产生的脉络膜新生血管穿透异常的Bruch膜长入视网膜Bruch膜异常
6、Bruch膜是RPE和脉络膜毛细血管之间的一层无细胞成分的组织，其结构的完整性对维持视网膜的正常解剖和功能起着重要所用wAMD 正常人眼正常人眼wAMD的发病：第四步AMD的流行病学（国际）发达国家年龄 50的群体中AMD 患病率11% ，湿性AMD患病率 2%50岁以上人群估计的AMD流行率湿性AMD 2%干性AMD 9%无AMD者 89% AMD的流行病学（国内）上海静安区流行病学调查50岁AMD患病率为15.5%其中wAMD占11.9%051015202550-59岁60-69岁69-79岁80岁以上5.713.520.223.5AMD检出率/百分比AMD的危险因素AMD可发生于中年，其
7、危险性随年龄增加而增加吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险增加数倍 肥胖：研究表明肥胖和早中期AMD进展到晚期AMD二者相关家族史：有AMD家族史的人群有更高的患该病危险性：女性呈现出比男性高的危险性AMD的诊断（一）通过简单的Amsler表格进行自测近处看表格是否变形及暗点存在，非常细微的变形和暗点都能自测出来 单眼检测 视物变形视物变形Amsler表格表格AMD的诊断（二）OCT光相干断层扫描检查的英文缩写是一种非侵入性的眼底影像检查设备，原理类似于B超是目前世界上最先进的眼底病变检查设备AMD OCT检查结果可清楚辨别新生血管的位置及对视网膜结构的损害AMD的诊断（三） FFA和ICG
8、AFFA为眼底荧光血管造影的英文缩写ICGA为吲哚青绿眼底血管造影的英文缩写原理为：观察造影剂（荧光素钠/吲哚青绿）到达眼底和脉络膜血管系统的形态及其灌注的过程，是客观和动态的检查方法,可显示AMD新生血管位置及渗漏情况正常眼底正常眼底FFA图像图像wAMD眼底眼底FFA图像图像AMD的诊断（三） FFAFFAICGAICGA备注造影剂荧光素钠吲哚菁绿造影剂分子量380D770D在血管壁的通透性荧光素钠可被含有孔洞的脉络膜通透，而不能被具有紧密内皮细胞的正常视网膜血管通透，因此只能显影视网膜血管吲哚菁绿不能被正常视网膜血管和脉络膜血管通透，因此可以显影脉络膜和视网膜大血管 患者的眩晕感强弱FF
9、A不能一天内重复做，而ICGA可以造影剂的代谢慢（数小时）快（数十分钟）主要观察部位色素上皮之上的视网膜血管色素上皮之下的脉络膜血管FFA不能用来诊断与脉络膜相关的疾病，比如：PCV（特发性息肉样脉络膜血管病变）AMD的预防 戒烟 预防短波长特别是蓝光对视网膜的损伤 保持健康的体重 长期监测血压 多吃绿色多叶蔬菜 多吃含omega-3不饱和脂肪酸的鱼类 长期服用抗氧化剂药物 AREDS抗氧化剂长期口服 玉米黄素 叶黄素 维生素C、E 锌、硒AREDS:美国年龄相关眼病研究AREDS中补充抗氧化维生素和矿物质的特殊配方补充物每日用量*维生素C500mg维生素E400 IU 胡萝卜素15 mg (
10、25,000 IU) 氧化锌80 mg 氧化铜2 mg AMD的预防wAMD的治疗方法（一） 格栅样光凝 是使用激光烧灼破坏新生血管的治疗方法 它仅适用于新生血管位置距离视网膜中心较远的情况 激光对周围正常组织存在损伤，治疗可导致永久性暗点wAMD的治疗方法（二）PDT（光动力疗法） 是利用光动力效应进行疾病治疗的一种技术，其作用基础是光动力效应 第一步 静脉注入光敏剂（维替诺芬） 新生血管对光敏剂优势摄取，并较长时间滞留其内皮细胞内第二步 激光照射病变视网膜产生光动力效应（一种有氧分子参与的光敏化反应） 进而导致细胞受损乃至死亡，介导血管凝血反应，新生血管最终阻塞闭塞wAMD的治疗方法（二）
11、光动力疗法（PDT）PDT对于病灶处的视网膜损伤很小PDT较不治疗的患者，可以延缓视力下降，但很难提高视力1-4%的患者PDT治疗后出现重度视力减退，其中少数是永久性的wAMD的治疗方法（三）抗新生血管治疗 通过玻璃体内注射给药，药物直接作用于影响新生血管的关键因子血管内皮生长因子(VEGF)，从而抑制新生血管为wAMD的一线治疗方法正常人的视力正常人的视力 wAMD的视力的视力 抗抗VEGF治疗后的治疗后的wAMD的视力的视力坚持多次抗坚持多次抗VEGF治疗治疗的的wAMD的视力的视力抗VEGF药物的治疗效果目前抗VEGF的药物u Macugen (Pegaptanib) 国外批准用于wAM
12、D的首个抗VEGF药物 u Lucentis (Ranibizumab) 对wAMD治疗有效u Eylea (Aflibercept) 对wAMD治疗有效，但治疗频次更低u Avastin (Bevacizumab) 治疗直肠癌的抗肿瘤药物，对wAMD的治疗为标签外使用（未被批准用于眼科）u conbercept(康柏西普) 中国自主研发的类生物新药，对wAMD治疗有效，但治疗频次更低 抗VEGF药物发展的历史 四种不同的抗四种不同的抗VEGF药物药物1Stewart MW, Rosenfeld PJ. Predicted biological activity of intravitreal
13、 VEGF Trap. Br J Ophthalmol. 2008;92(5):6676682Stewart MW. What are the half-lives of ranibizumab and afibercept (VEGF Trap-eye) in human eyes? Calculations with a mathematical model. Eye Reports. 2011;1:e5.VEGF-AVEGF-AVEGF-A抗体类融合蛋白类四种抗VEGF药物的比较抗VEGF药物的注射所有抗VEGF药物都采用的是玻璃体腔注射玻璃体为眼球内凝胶状结构，无血管和神经所有操作都必
14、须在手术室里进行患者按照内眼手术要求穿好隔离衣，戴好帽子。医生按照内眼手术要求清洁消毒抗VEGF药物的注射所有抗VEGF药物都采用的是玻璃体腔注射注射步骤：1.使用5%10%的聚维酮碘消毒患者眼周皮2.铺巾3.应用无菌开睑器4.用尺子测量角巩膜缘（3.54.0 mm）5.注射针垂直眼球壁刺入眼内，朝向眼球中心缓慢推入药液6.注射后按压 抗VEGF药物的注射的不良反应眼内炎：国际上，抗VEGF治疗中眼内炎发病率为0.02%眼压升高：所有注射后的患者都会出现，但一般会在半小时到几小时内眼压恢复正常。玻璃体出血：少见，与注射不良操作碰触视网膜血管引起出血有关孔源性视网膜脱离：极少见，与注射不良操作有关视网膜撕裂：极少见，文献报道，视网膜撕裂与与PDE的体积及药物选择的关系更加密切医源性白内障：极少见，与注射不良操作有关地图样萎缩：反复的玻璃体腔注射雷珠单抗可以加速地图样萎缩( GA ) 的形成CATT研究显示，有 18.3%眼内注射雷珠单抗的患者在2年发生GA ，GA的独立危险因素包括基线视力低下、中心凹区域视网膜、内积液每月注射雷珠单抗等wAMD的治疗 wAMD为慢性疾病，需要长期治疗 对于抗VEGF治疗，需要患者遵从医嘱规律治疗 抗VEGF治疗可以延缓疾病进展、改善患者视力 抗VEGF治疗在眼底瘢痕形成之前治疗是有效的 不规律的治疗也会导致视力丧失 谢谢大家谢谢大家!
