1、癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛治疗工作的重要性 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛疼痛是癌症患者最常见的症状之一，初诊癌症患者疼痛发生率约为发生率约为25%25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为6060- -8080，其中，其中1/31/3的患者为重度疼痛的患者为重度疼痛 癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能退等症状，严重
2、影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量力及整体生活质量 7/13/2022为了提高对癌痛的重视，更好的控制肿瘤病人的疼痛为了提高对癌痛的重视，更好的控制肿瘤病人的疼痛 19821982年年 WHOWHO： 20002000年让全世界的癌症患者无痛年让全世界的癌症患者无痛 20012001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会: : 消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利 20022002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识： 疼痛列为第五生命体征疼痛列为第五生命体征癌症疼痛治疗的现状癌症疼痛治疗的现状癌痛不能得到有效控制
3、的原因癌痛不能得到有效控制的原因医务人员方面：医务人员方面： 对癌症疼痛及治疗工作重视不够，认识不够对癌症疼痛及治疗工作重视不够，认识不够 对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法 对癌症镇痛药物及其辅助用药知识掌握不够，治疗不规范对癌症镇痛药物及其辅助用药知识掌握不够，治疗不规范患者及家属方面：患者及家属方面： 缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识 担心过早使用镇痛药，以后无镇痛药可用担心过早使用镇痛药，以后无镇痛药可用 担心阿片类药物的副反应担心阿片类药物的副反应 害怕开始用阿片类药物就是接近死亡的信号害怕开始用阿片类药物就是接近
4、死亡的信号 误认为接受阿片类药物治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗误认为接受阿片类药物治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗 宗教、社会观念及教育的影响宗教、社会观念及教育的影响 概念概念：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛：是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 病因：病因： 1 1、肿瘤侵犯所致疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤肿瘤侵犯所致疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致转移累及骨等组织所致（80%80%） 2 2、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后
5、产生放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生（10%10%） 3 3、与肿瘤相关的疼痛：如患者长期卧床不起、褥疮、便秘等、与肿瘤相关的疼痛：如患者长期卧床不起、褥疮、便秘等都可引起疼痛（都可引起疼痛（10%)10%)癌痛的概念及病因癌痛的概念及病因癌性疼痛的分类癌性疼痛的分类 按病理生理分类按病理生理分类伤害感受伤害感受性疼痛性疼痛 躯干痛躯干痛:能精确定位，主诉为刀割样、能精确定位，主诉为刀割样、 搏动性和压迫样疼痛搏动性和压迫样疼痛 内脏痛内脏痛:常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性疼痛神经病理性疼痛:外周或中枢神经系统遭受伤害引起外周或中枢神经系统遭受
6、伤害引起,，可形，可形 容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛按时间分类按时间分类急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于疼痛存在，少于2月月慢性慢性疼痛：疼痛：持续持续3个月或以上个月或以上 癌痛多属慢性疼痛癌痛多属慢性疼痛癌痛的评估癌痛的评估详尽而全面的癌痛评估是合理、有效进行止痛详尽而全面的癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常规常规、量化量化、全面全面、 动态评估动态评估”的原则的原则癌痛评估癌痛评估- -常规评估常规评估 癌痛常规评估是指医护人员癌痛常规评估是指医护人员主动询问主动询问癌症患者有无疼痛，癌症患者有无疼痛
7、，评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容常规评估应当鉴别常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛疼痛癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，量化评估疼痛时，应来评估患者
8、疼痛主观感受程度，量化评估疼痛时，应当重点评估最近当重点评估最近2424小时内患者小时内患者最严重最严重和和最轻最轻的疼痛程的疼痛程度，以及度，以及通常情况通常情况的疼痛程度，需要患者密切配合。的疼痛程度，需要患者密切配合。癌痛量化评估通常使用三种方法癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS) 2. 2. 面部表情评估量表法面部表情评估量表法 3. 3. 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS) 将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10个数字依次表示，个数字依次表示，0 0
9、表示无疼痛，表示无疼痛，1010表表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者，由医护人员根据痛程度的数字，或由医护人员询问患者，由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：将疼痛程度分为： 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3） 中度疼痛（中度疼痛（4-64-6） 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10） 疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 癌痛量化评估：面部表情评分法癌痛量化评估：面部表情评分法 由医护人员根据患者
10、疼痛时的面部表情状态，对照面由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表 癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS) (VRS) 根据患者对疼痛的主诉，进行疼痛程度的评估根据患者对疼痛的主诉，进行疼痛程度的评估（1 1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正
11、常，睡眠无干扰（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，睡眠受干扰）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求用镇痛药，睡眠受干扰（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重 干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位癌痛评估癌痛评估全面评估全面评估 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能
12、情况，心理精神情况，家庭及社会支持治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史情况，以及既往史( (如精神病史，药物滥用史等如精神病史，药物滥用史等 全面评估通常使用简明疼痛评估量表全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)(BPI)，评估疼痛及其对，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视患者描述对止痛治疗的需求人交往等生活质量的影响。应当重视患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优及顾虑，并根据患者病情和意
13、愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗化目标，进行个体化的疼痛治疗 7/13/2022癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化，爆发性疼痛化情况，包括评估疼痛程度、性质变化，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等良反应等 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程痛治疗期间，应当记录用药种类
14、及剂量滴定、疼痛程度及病情变化度及病情变化癌痛的治疗癌痛的治疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法（二）治疗方法 病因治疗病因治疗: : 药物止痛治疗药物止痛治疗: : 非药物治疗非药物治疗 7/13/2022癌痛的治疗：
15、癌痛的治疗：病因治疗病因治疗 强调针对引起癌症疼痛的病因进行强调针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。除癌症疼痛。7/13/2022药物治疗是癌痛治疗的首要方法药物治疗是癌痛治疗的首要方法目标：持续、快速、有效缓解疼痛目标：持续、快速、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量癌痛的治疗：癌痛的治疗
16、：药物治疗药物治疗 药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 （WHOWHO）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则如下：）癌痛三阶梯止痛治疗的五项基本原则如下： （1 1）口服给药口服给药 （2 2）按阶梯用药按阶梯用药 （3 3）按时用药按时用药 (4) 个体化给药个体化给药 (5) (5) 注意具体细节注意具体细节7/13/2022口服给药口服给药 是主要的，首选无创给药涂径是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药7
17、/13/2022按阶梯用药按阶梯用药 应当根据疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物应当根据疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物 轻度疼痛：轻度疼痛： NSAIDs NSAIDs 中度疼痛：弱阿片类，可合并用中度疼痛：弱阿片类，可合并用NSAIDsNSAIDs 重度疼痛：强阿片类，可合并用重度疼痛：强阿片类，可合并用NSAIDsNSAIDs、辅助药物、辅助药物 目前弱阿片类药物临床应用逐渐减少，逐步被强阿目前弱阿片类药物临床应用逐渐减少，逐步被强阿片类药物所取代，即强阿片类药物前移，对于需要大剂量片类药物所取代，即强阿片类药物前移，对于需要大剂量长时间服用长时间服用NSAIDsNSA
18、IDs来进行治疗的轻度癌痛，也可以用低来进行治疗的轻度癌痛，也可以用低剂量的强阿片类药物取代剂量的强阿片类药物取代NSAIDsNSAIDs7/13/2022按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药而不是按需给药 保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解7/13/2022个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂
19、量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显个体差异明显 个体化选择药物个体化选择药物 个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量7/13/2022注意具体细节注意具体细节 监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应 注意药物联合应用的相互作用注意药物联合应用的相互作用 提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，
20、获得最佳止痛化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果效果 镇痛药物种类镇痛药物种类 非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物 阿片类药物阿片类药物：是：是中、重度中、重度疼痛治疗的疼痛治疗的首选药物首选药物 辅助药物：有效控制癌痛不可缺少的药物辅助药物：有效控制癌痛不可缺少的药物镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药 NSAID NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物用的药物 NSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点： 镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热 无耐药
21、性和依赖性无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效7/13/2022NSAIDsNSAIDs镇痛机制镇痛机制 抑制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质；本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用；具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； 中枢作用机制：中枢作用机制：中枢前
22、列腺素的合成；中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制；类阿片活性机制； 5 5HTHT机理；机理；兴奋氨基酸受体机理兴奋氨基酸受体机理镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药 常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等 NSAIDSNSAIDS 日限制剂量为：布洛芬日限制剂量为：布洛芬2400mg/d2400mg/d，对乙酰氨基，对乙酰氨基酚酚2000mg/d2000mg/d，塞来昔布，塞来昔布400mg/d400mg/d 非甾体类抗炎药常见的不良反应
23、有：消化性溃疡、消化道非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关7/13/2022 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应甾体类抗炎
24、药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。阿片类止痛药用药剂量。镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法非甾体类药非甾体类药镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法阿片类药物阿片类药物 特点：（特点：（中、重度疼痛治疗的首选药物）中、重度疼痛治疗的首选药物） 无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显 价格低，用药方便价格低，用药方便 疗效肯定疗效肯定 种类：种类： 短效阿片类短效阿片类 吗啡即释片吗啡即释片 长效阿片类长效阿片类 缓释片、控择片、皮贴
25、剂等缓释片、控择片、皮贴剂等阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药初始剂量滴定 剂量滴定由小剂量开始，给予剂量滴定由小剂量开始，给予吗啡即释片吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 1 1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见下表），第一天结小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见下表），第一天结束后计算第二天的量束后计算第二天的量 第二天：总固定量前日总固定量前日滴定剂量第二天：总固定量前日总固定量前日滴定剂量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）滴定剂量当日总固定量的滴定剂量当日总固定量的10%10% 依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量
26、控释制剂，改用等效量控释制剂争取争取5 5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个半衰期内滴定达到理想止痛剂量疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7 710 50%10 50%100%100%4 46 6 25 2550502 23 3 25 25 奥施康定滴定奥施康定滴定中国经验中国经验1 1、奥施康定作为口服制剂，符合、奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选2 2、首次使用奥施康定、首次使用奥施康定10mg10mg，也符合国际规定的剂量；，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定因为奥施康定10mg10mg的即释部分的剂量相当于即释吗的即释部分的剂量相当于即释吗啡啡5
27、.7-7.6mg5.7-7.6mg，属于，属于5-10mg5-10mg的剂量范围内的剂量范围内3.3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤以及转换环节，方便于广大临床医生的步骤以及转换环节，方便于广大临床医生 4 4、91.7%91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1 1小时内控小时内控 制疼痛制疼痛奥施康定剂量滴定的方法（第一步）奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗
28、效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13 癌痛的维持治疗癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，。在维持治疗期间，应当应当备用短效阿片类止痛药备用短效阿片类止痛药。
29、当维持剂量不足或发生爆发性。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数大于每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，应当考虑将前次时，应当考虑将前2424小小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药时解救用药换算成长效阿片类药按时给药阿片类止痛药的维持用药阿片类止痛药的维持用药阿片类药物的维持治疗阿片类药物的维持治疗 维持治疗的主要药物：维持治疗的主要药物： 美施康定美施
30、康定 奥施康定奥施康定 多瑞吉多瑞吉阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量药剂量 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉1818h h后服用后服用有效控制疼痛的标准有效控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33分分 2424小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性 止痛的次
31、数止痛的次数33次次 2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3 3次次7/13/2022阿片类药物的镇痛效能阿片类药物的镇痛效能 并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效 比较有效 躯体痛和内脏痛 不太有效 神经病理性疼痛 长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛 有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应可能更好阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外
32、，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的 应把应把预防和处理预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 对恶心、呕吐的防治，对恶心、呕吐的防治，应于阿片类用药第一天开始，应于阿片类用药第一天开始，可可给予甲氧氯普胺（胃复安）等给予甲氧氯普胺（胃复安）等 便秘通常持续存在，可用缓泻剂。且应便秘通常持续存在，可用缓泻剂。且应全疗程长期预防全疗程
33、长期预防 出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量片类药物剂量 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 不推荐哌替啶不推荐哌替啶 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用控释片不可碾碎服用 重要器官功能不全慎用重要器官功能不全慎用7/13/2022疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区 长期用阿片类药物不可避免会成瘾长期用阿片类药物不可避免会成瘾 非阿片类药物比阿片类药物更安全非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有在疼痛剧烈时才用止痛药只有在疼痛剧烈
34、时才用止痛药 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药 使用哌替啶是最安全有效的镇痛药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药 仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物 阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药7/13/2022 对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可 对阿片类药物剂量的增加应有所保留对阿片类药
35、物剂量的增加应有所保留 静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效 如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾 阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区7/13/2022吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题 耐受性特点：耐受性特点： 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果时间才能维持其治疗效果 药物需要量的
36、提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量 正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性7/13/2022吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题 克服耐受性的方法克服耐受性的方法 可加用辅助药物；可加用辅助药物； 交替使用不同类型的镇痛药；交替使用不同类型的镇痛药； 如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量 也可配合其他止痛方法和给药途径也可配合其他止痛方法和给药途径。7/13/2022吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题生理依赖（身体依赖
37、）：生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应的全身反应( (称戒断综合症称戒断综合症) )。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。用吗啡，防止戒断症状发生。前前2424小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后以后7272小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心
38、率升高等这些症状不经治疗多数在这些症状不经治疗多数在5 51414天内消失。天内消失。7/13/2022吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾成瘾”。指用。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段快感并以追求欣快感为目的，甚至不择
39、手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。7/13/2022吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用不应影响药物的正常的继续使用 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%1%，因此过分担心，因此过分担心“成瘾性成瘾性”出现并无必要。出现并无必要。 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精
40、神上的享受。长癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激有短时反复给药造成的刺激( (峰谷现象峰谷现象) )，这恰是吸毒者所，这恰是吸毒者所不需要的效果。不需要的效果。 临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况足的状况7/13/2022吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题对癌痛患者进行正确评估和滴定的前提下使用吗啡，病人不会发生心对癌痛患者进行正确评估和滴定的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖理依赖要求每要
41、求每2 23 3小时注射小时注射“一针一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每要每4 4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。
42、他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛疼痛1 1或或2 2小时才要求用阿片类药物。小时才要求用阿片类药物。大多数定时服用阿片类药物病人大多数定时服用阿片类药物病人3 34 4周以后会出现躯体依赖。对于垂周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个问题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。死的病人，成瘾不是一个问题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。吗啡成瘾问题吗啡成瘾问题 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则，吗啡
43、用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：如下： 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有较好，已有4 48 8周后完全无疼痛，则可按合适的数量周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（值）（20%20%至至50%50%不等）减少其剂量。不等）减少其剂量。 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7 71010天后再次减天后再次减少剂量。少剂量。 不要延长两次剂量间的间隔时间。不要延长两次剂量间的间隔时间。 7/13/2022 癌
44、痛治疗中辅助用药的使用癌痛治疗中辅助用药的使用 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少阿片类药物用量及适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少阿片类药物用量及不良反应，改善终末期患者的其他症状，但大多显效缓慢不良反应，改善终末期患者的其他症状，但大多显效缓慢，缺乏统一的用药标准，缺乏统一的用药标准 常用药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素常用药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素类、类、N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗剂和局部麻）拮抗剂和局部麻醉药等醉药等 辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼
45、痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待癌痛治疗中辅助用药的使用癌痛治疗中辅助用药的使用 常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：（1 1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-100-300mg300mg口服，每日口服，每日1 1次，逐步增量至次，逐步增量至300-600mg300-600mg，每日，每日3 3次，次，
46、最大剂量为最大剂量为3600mg/d3600mg/d；普瑞巴林；普瑞巴林75-150mg75-150mg，每日，每日2-32-3次，最次，最大剂量大剂量650mg/d650mg/d（2 2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg12.5-25mg口服，每晚口服，每晚1 1次次，逐步增至最佳治疗剂量，逐步增至最佳治疗剂量癌痛的其他治疗方法癌痛
47、的其他治疗方法用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知电刺激等物理治疗、认知- -行为训练、社会心理支持治疗等。适当应行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果用，可增加止痛治疗的效果介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、
48、椎管手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗中患者及家属的宣教 癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有
49、针对性癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时
50、应用吗啡类药吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施，应当定期复诊或随访治疗措施，应当定期复诊或随访 7/13/2022癌痛癌痛 一个沉重的话题一个沉重的话题让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标一个急迫的目标三阶梯止痛三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂阿片类控缓释制剂 一
