1、成都市妇女儿童中心医院非哺乳期乳腺炎的诊治流程非哺乳期乳腺炎的诊治流程 成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院 乳腺科乳腺科 韩晓蓉韩晓蓉ppt课件成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院了解内容了解内容1. 超声或钼靶引导下的真空辅助活检的适应症及具体操作。2. 乳腺活检病理报告规范。掌握内容掌握内容1. 空心针穿刺病理活检的适应症及具体操作。2. 开放手术活检的适应症及术后并发症的处理。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院3患者，女，患者，女，29岁岁 ，因，因“左乳肿左乳肿块伴红肿胀痛块伴红肿胀痛 2月余月余”2014-05-04就诊于当地医院。就诊于当地医院。左乳肿块
2、左乳肿块CNB，病理提示：慢，病理提示：慢性化脓性炎性改变，抗酸染色性化脓性炎性改变，抗酸染色（+）。）。予口服予口服“利福平、异烟肼、吡利福平、异烟肼、吡嗪酰胺嗪酰胺”治疗治疗1周后肿块缩小，周后肿块缩小，3周后伤口出现破溃。周后伤口出现破溃。分享病例分享病例成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院1、乳腺结核、乳腺结核的的细胞病理学表现：肉芽肿和干酪样坏死（细胞病理学表现：肉芽肿和干酪样坏死（确诊）。若无干酪样坏死，加其中一条确诊）。若无干酪样坏死，加其中一条1、抗酸杆菌染色、抗酸杆菌染色；2、结核菌素试验阳性或其他器官发现结核灶。、结核菌素试验阳性或其他器官发现结核灶。肉芽肿伴干酪样
3、坏死肉芽肿伴干酪样坏死抗酸杆菌染色抗酸杆菌染色非哺乳期乳腺炎的诊断与鉴别诊断非哺乳期乳腺炎的诊断与鉴别诊断2、乳腺癌：、乳腺癌：核异形，核核异形，核分裂分裂 (H&E stain, 400)(Ziehl-Neelsen stain, 1,000) (H&E stain, 400)成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院常见常见非哺乳期乳腺炎临床分类非哺乳期乳腺炎临床分类导管周围乳腺炎（导管周围乳腺炎（PDM）肉芽肿性乳腺炎（肉芽肿性乳腺炎（GM）病因病因乳头畸形乳管堵塞为主，病机类似粉瘤感染，细菌引起（厌氧菌、链球菌、分支杆菌等），后期有免疫变态反应。乳汁超敏反应细菌感染：棒状杆菌？年龄年
4、龄各阶段常为经产妇，有乳汁淤积史。表现表现炎症以乳晕为中心，与乳晕后大导管关系密切，可形成窦道或瘘管。特点：脓肿或瘘管。多为周边肿块，地道式蔓延全乳。特点：皮下脓肿、溃疡。病理病理较大导管的周围炎；浆细胞浸润为特征，后期有肉芽肿。以小叶为中心，多灶性分布；肉芽肿性病变，少有浆细胞浸润和导管扩张。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院PDM的窦道或瘘管的窦道或瘘管GM的皮下脓肿或溃疡的皮下脓肿或溃疡成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院病理特点病理特点导管周围乳腺炎（导管周围乳腺炎（PDM）肉芽肿性乳腺炎（肉芽肿性乳腺炎（GM）特征性特征性镜下表镜下表现现较大导管的周围炎；较大导管的
5、周围炎；浆细胞浸润为特征。浆细胞浸润为特征。以乳腺小叶为中心；以乳腺小叶为中心；多灶性分布的肉芽肿，多核巨细胞。多灶性分布的肉芽肿，多核巨细胞。多核巨细胞多核巨细胞多发肉多发肉芽肿芽肿乳管扩张乳管扩张浆细胞浆细胞浸润浸润 (H&E stain, 400) (H&E stain, 400) (H&E stain, 100) (H&E stain, 1000)成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院镜下：以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，病变呈结节状，多个散在，大小镜下：以乳腺小叶为中心，呈多灶性分布，病变呈结节状，多个散在，大小不等，主要有淋巴细胞，上皮样细胞，多核巨细胞及少量嗜中性粒细胞构成
6、，不等，主要有淋巴细胞，上皮样细胞，多核巨细胞及少量嗜中性粒细胞构成，偶见浆细胞。在病变中部常见嗜中性粒细胞灶偶见浆细胞。在病变中部常见嗜中性粒细胞灶微脓肿，偶见小灶性坏死，微脓肿，偶见小灶性坏死，无干酪样坏死无干酪样坏死-肉芽肿。肉芽肿。PDMPDM：浆细胞为主。有条件做：浆细胞为主。有条件做IgG4 IHCIgG4 IHC，可作为激，可作为激素敏感性的参考指标。素敏感性的参考指标。微脓肿微脓肿多核巨多核巨细胞细胞GM确诊依据确诊依据-病理诊断病理诊断 (H&E stain, 400) (H&E stain, 400)成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院INH（0.3/d)、RFP(
7、0.45/d)、吡、吡嗪酰胺嗪酰胺(0.75/d)三联抗分支杆菌三联抗分支杆菌药物治疗药物治疗PDM.中华乳腺病杂志中华乳腺病杂志2011中华外科杂志中华外科杂志2012前提：前提：1 1、反复脓肿或长期窦道；、反复脓肿或长期窦道； 2 2、普通细菌培养阴性；、普通细菌培养阴性； 3 3、常规抗生素治疗、常规抗生素治疗1-21-2周无效周无效分类治疗分类治疗PDM副作用：肝功能、视力、诱发精神病副作用：肝功能、视力、诱发精神病成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院问题问题2 2：肉芽肿性乳腺炎分类诊疗：肉芽肿性乳腺炎分类诊疗Granulomatous Mastitis GM单纯肿块型单纯
8、肿块型肿块伴脓肿型肿块伴脓肿型广泛皮下脓肿及溃疡广泛皮下脓肿及溃疡于海静等于海静等.中华乳腺病杂志中华乳腺病杂志 2013年年2期专刊期专刊成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院v 经病理检查确诊为经病理检查确诊为GMGM的患者，首先给予类固醇激素治疗：泼尼松的患者，首先给予类固醇激素治疗：泼尼松0.75mg/Kg/d0.75mg/Kg/d早晨早晨8 8点口服点口服给药，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至给药，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药停药（副反应：肥胖、视力、胃肠，严重股骨头坏死）副反应：肥胖、视力、胃肠，严重股骨头坏死）。 缓慢减量缓慢减量16mg/d12mg/d起始高剂量起始高
9、剂量8mg/d 病灶病灶可手术可手术治疗治疗激素治疗方案激素治疗方案1-2W1-2W控制饮食也很重要：忌食海鲜、控制饮食也很重要：忌食海鲜、“上火上火”类、催乳类食物类、催乳类食物成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院单纯肿块型激素治疗敏感，横切口单纯肿块型激素治疗敏感，横切口手术，效果最好，复发率手术，效果最好，复发率4-6%4-6%，而，而病变轻。若不手术停药后复发率病变轻。若不手术停药后复发率30%30%以上。以上。术后1年余首诊激素治疗2周激素治疗2月患者，患者，30岁女性，因岁女性，因“左乳左乳肿块伴疼痛肿块伴疼痛2月月”就诊，曾于就诊，曾于外院行左乳区段切除术，并静外院行左乳
10、区段切除术，并静滴抗生素治疗，病变复发且伤滴抗生素治疗，病变复发且伤欠佳口愈合欠佳口愈合生育史生育史 G2P2A0，哺乳，哺乳1年，年，左乳曾积乳左乳曾积乳 Case 1 ：GM分类综合治疗分类综合治疗肿块型肿块型成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院左乳肿块CNB穿刺病理示左乳肉芽肿性乳腺炎予甲泼尼龙片治疗约2月后，病变缩小并稳定左乳区段切除术治治疗疗前前治治疗疗后后 (H&E stain, 200)成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院患者，患者，3434岁女性，岁女性，G2P2A0G2P2A0，哺乳，哺乳3 3月。因月。因“左乳肿块伴疼痛左乳肿块伴疼痛5 5月月”入院，曾就诊
11、于外院穿刺脓液细菌培养示入院，曾就诊于外院穿刺脓液细菌培养示“棒状杆菌棒状杆菌”，静滴抗，静滴抗生治疗无效，治疗生治疗无效，治疗1 1周后行左乳脓肿切开引流并换药治疗。周后行左乳脓肿切开引流并换药治疗。首诊首诊甲泼尼龙片甲泼尼龙片20mg阿莫西林阿莫西林2周周甲泼尼龙片甲泼尼龙片16mgCase 2 ：GM分类综合治疗分类综合治疗肿块伴脓肿型肿块伴脓肿型脓肿处理：宜反复穿刺抽脓脓肿处理：宜反复穿刺抽脓成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院涉及棒状杆菌药敏的方法学数据较少，有学者认为对万古霉素有效，但也有学者认为应用阿莫西林治疗。细菌感染与抗生素的应用细菌感染与抗生素的应用讨论讨论1参照药
12、敏结果？2万古霉素？阿莫西林？成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院细菌感染与抗生素的应用细菌感染与抗生素的应用经验经验1脓肿型GM细菌培养阳性率：25/106=23.6%G(+)/棒状杆菌阳性率：20/25=80%2G(+)/棒状杆菌的药敏方法暂不明了，参照文献应用阿莫西林。阴性结果阳性结果序号细菌培养序号细菌培养1阴性1G1群棒状杆菌.2G1群棒状杆菌.3银色棒状杆菌.4G1群棒状杆菌.5革兰氏阳性杆菌.6鲍曼不动杆菌.7革兰氏阳性杆菌.8假结核棒状杆菌.9肺炎克雷伯菌.10革兰氏阳性杆菌.11棒状杆菌.12银色棒状杆菌.13革兰氏阳性杆菌.14革兰氏阳性杆菌.15革兰氏阳性杆菌.1
13、6革兰氏阳性杆菌.17革兰氏阳性杆菌.18革兰氏阳性杆菌.19革兰氏阳性杆菌.20革兰氏阳性杆菌.21大肠埃希菌.22奇异变形杆菌.23金葡菌.24无乳链球菌81阴性25表皮葡萄球菌成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院首诊甲泼尼龙片20mg1周激素治疗4月低剂量维持8月停1.患者，患者，30岁女性，岁女性，“右乳肿块伴红肿右乳肿块伴红肿3月月”就诊。曾就诊于就诊。曾就诊于外院静滴抗生素治疗外院静滴抗生素治疗无效。后疑诊为无效。后疑诊为“肿肿瘤瘤”行行CNB穿刺穿刺为为”GM”,行类固醇激行类固醇激素治疗，后病灶稳定素治疗，后病灶稳定停药。停药。2、也曾三联药物治、也曾三联药物治疗因副反
14、应停药。疗因副反应停药。3.患者，患者，G1P1A0，哺，哺乳乳1年，曾有积乳。年，曾有积乳。CASE3：GM分类综合治疗分类综合治疗多发皮下脓肿、溃疡（可手术）多发皮下脓肿、溃疡（可手术）成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院药物治疗药物治疗8月后停药，患者最后选月后停药，患者最后选择手术治疗。择手术治疗。皮损的处理：可不切除，但皮损的处理：可不切除，但一定要刮除肉芽组织！一定要刮除肉芽组织！将右乳内各病灶单独完整清将右乳内各病灶单独完整清除，并逐个刮除皮损肉芽。除，并逐个刮除皮损肉芽。右乳内炎症病灶相对孤立，潜右乳内炎症病灶相对孤立，潜行至皮下与表面皮损相通（控行至皮下与表面皮损相通
15、（控制稳定）。制稳定）。术后术后2月复查，均呈瘢月复查，均呈瘢痕样愈合痕样愈合术后术后2月，已停药月，已停药呈瘢痕样愈合呈瘢痕样愈合治疗前治疗前术后术后2月月成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院问题问题3：难治性：难治性GM的综合处理的综合处理激素有效，加手术治疗效果好，疗程短，激素有效，加手术治疗效果好，疗程短，但难治性但难治性GMGM则需综合处理。则需综合处理。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院难治性难治性GMGM定义定义 1、激素无效：经相当于泼尼松激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d（泼尼（泼尼松松30mg/d或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙20mg/d）治疗超
16、过）治疗超过2-4周，周，疾病仍无缓解。疾病仍无缓解。 2、激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗、激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，周后，不能减量至维持剂量（泼尼松不能减量至维持剂量（泼尼松5mg/d或甲基泼尼松龙或甲基泼尼松龙2-4mg/d；在停用激素；在停用激素3个月内复发。个月内复发。 3、 PDM与与GM鉴别困难、病变广泛，不宜手术者。鉴别困难、病变广泛，不宜手术者。 4、一侧乳腺、一侧乳腺GM，另一侧乳腺，另一侧乳腺PDM，药物治疗有禁忌。，药物治疗有禁忌。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院u患者，患者，3232岁女性，岁女性，G1P1A0G1P1A0，哺乳，
17、哺乳1 1年，右乳乳年，右乳乳汁量少。汁量少。u因因“右乳肿块伴多发溃疡右乳肿块伴多发溃疡1 1年余，反复发年余，反复发作作”2012-06”2012-06就诊。就诊。u曾接受抗生素治疗，无效，多次细菌培养阴曾接受抗生素治疗，无效，多次细菌培养阴性。性。u患者患者5 5年前曾患多囊卵巢综合症，经中药治疗年前曾患多囊卵巢综合症，经中药治疗后治愈。无结核、糖尿病等疾病史，无服药史。后治愈。无结核、糖尿病等疾病史，无服药史。对青霉素过敏。对青霉素过敏。激素无效或依赖，反复发作，病变广泛激素无效或依赖，反复发作，病变广泛不宜手术，采用激素序贯免疫抑制剂治疗不宜手术，采用激素序贯免疫抑制剂治疗 特别举例
18、特别举例查体：右乳外上肿块查体：右乳外上肿块67cm大小，质中，边界大小，质中，边界不清，活动差。右乳头轻度不清，活动差。右乳头轻度内陷。内陷。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院右乳肿块右乳肿块CNB：右乳肉芽肿性乳腺炎：右乳肉芽肿性乳腺炎血清泌乳素血清泌乳素 2391.69 mIU/L处理：处理：予甲泼尼龙片予甲泼尼龙片 20mg qd 20mg qd治疗，及溴隐亭治疗。肿块逐治疗，及溴隐亭治疗。肿块逐渐减小。同时加溴隐停治疗。渐减小。同时加溴隐停治疗。1 1月后甲泼尼龙片随之减量至月后甲泼尼龙片随之减量至12mg12mg时，肿块迅速增大时，肿块迅速增大至至151515cm15cm
19、大小，继续予激素治疗，效果欠佳。大小，继续予激素治疗，效果欠佳。加用甲氨蝶呤片，激素缓慢减量。加用甲氨蝶呤片，激素缓慢减量。乳腺超声：右乳腺内可见不规则形低回声区，弥漫分乳腺超声：右乳腺内可见不规则形低回声区，弥漫分布，占据大部分乳房，大小超出测量窗，边缘不清晰，布，占据大部分乳房，大小超出测量窗，边缘不清晰，内部回声不均匀，后方回声衰减。内部回声不均匀，后方回声衰减。结论：病灶广泛。结论：病灶广泛。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院经激素治疗经激素治疗2月，激素加甲氨蝶呤治疗月，激素加甲氨蝶呤治疗2月，单药甲氨蝶呤治疗月，单药甲氨蝶呤治疗6月。溴隐月。溴隐亭治疗亭治疗10月。月。
20、2013-06-18复诊：复诊：复查泌乳素：复查泌乳素：160mIU/L。 右乳肿块明显减小并变软，皮右乳肿块明显减小并变软，皮损均闭合良好，红斑愈合。损均闭合良好，红斑愈合。处理：遂停甲氨蝶呤片，改为火把花根片维持治疗。处理：遂停甲氨蝶呤片，改为火把花根片维持治疗。成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院2013-11-19复诊：火把花根片（昆明山海棠片复诊：火把花根片（昆明山海棠片6月）治疗。总计月）治疗。总计16个月。个月。右乳未扪及明显肿块，全部皮损呈瘢痕愈合。随访半年未复发。右乳未扪及明显肿块，全部皮损呈瘢痕愈合。随访半年未复发。激素序贯免疫抑制剂治疗激素序贯免疫抑制剂治疗还有中
21、药治疗？自愈性等问题，有待探讨还有中药治疗？自愈性等问题，有待探讨成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院常规抗生素+/-脓肿穿刺抽脓感染证据（常规感染证据（常规培养阳性及早期培养阳性及早期干预干预GM手术治疗手术治疗抗抗TB治疗治疗非哺乳期乳腺炎非哺乳期乳腺炎分类诊疗流程分类诊疗流程CNB病理活检病理活检病史，影像学评估（病史，影像学评估（US,MG，MRI），胸部），胸部X线，细菌培线，细菌培养养(特别棒状杆菌、特别棒状杆菌、NTM）、血常规）、血常规+CRP、血清泌乳素，、血清泌乳素，风湿因子（抗核抗体谱），炎症因子等，与癌鉴别风湿因子（抗核抗体谱），炎症因子等，与癌鉴别TMPDM常
22、规抗炎无效、复常规抗炎无效、复发、培养阴性，抗发、培养阴性，抗分支杆菌药物治疗分支杆菌药物治疗 缓解缓解随访随访难治性难治性病例、乳头病例、乳头病变病变类固醇激素治类固醇激素治疗疗，棒状杆菌，棒状杆菌+加阿莫西林加阿莫西林病变缓解病变缓解激素维持或加激素维持或加MTX治疗治疗1年年避免全乳切除避免全乳切除激素依赖、激素依赖、不宜手术者不宜手术者无效以窦道为无效以窦道为主者，与主者，与TB、PDM鉴别困难鉴别困难时，抗分枝杆时，抗分枝杆菌试治疗菌试治疗1月。月。多多灶灶清清除除手手术术部分部分慎慎重重评估指评估指标？标？成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院26患者，女，患者，女，39岁岁
23、 ，因，因“左乳肿左乳肿块伴红肿胀痛块伴红肿胀痛 2月余月余”2014-05-04就诊于当地医院。就诊于当地医院。左乳肿块左乳肿块CNB，病理提示：慢，病理提示：慢性化脓性炎性改变，抗酸染色性化脓性炎性改变，抗酸染色（+）。）。予口服予口服“利福平、异烟肼、吡利福平、异烟肼、吡嗪酰胺嗪酰胺”治疗治疗1周后病灶缩小，周后病灶缩小，3周后伤口出现破溃。周后伤口出现破溃。分享病例分享病例成都市妇女儿童中心医院成都市妇女儿童中心医院泌泌乳素乳素(Prolacti)753.25(mIU/L)；再次行左乳肿块再次行左乳肿块CNB：GM；左乳破溃面分泌物及组织细菌培养、抗；左乳破溃面分泌物及组织细菌培养、抗酸杆菌、细菌涂片均为阴性。酸杆菌、细菌涂片均为阴性。甲泼尼龙片及甲泼尼龙片及溴隐亭治疗溴隐亭治疗3周周甲泼尼龙片及甲泼尼龙片及溴隐亭治疗溴隐亭治疗5周周甲泼尼龙片及甲泼尼龙片及溴隐亭治疗溴隐亭治疗2天天甲泼尼龙片及甲泼尼龙片及溴隐亭治疗溴隐亭治疗8周周下一步应如何处理？下一步应如何处理？成都市妇女儿童中心医院ppt课件
