1、冠心病诊断和治疗 住院规培培训大纲 冠心病定义及分型 冠心病发病机制 冠心病临床表现 冠心病诊断及鉴别诊断 冠心病治疗策略内 容掌握掌握: : 冠心病的诊断 心绞痛的临床分型、临床表现及鉴别诊断、缓解期的治疗，急性期的处理及转诊指征, 心肌梗死的诊断依据、心电图特征、与其他疾病的鉴别诊断、心肌梗死处理原则与院前急诊处理、转诊指征及注意事项, 介入治疗后病人的社区照顾与随访, 冠心病一、二、三级预防原则及康复措施熟悉熟悉: :心肌梗死恢复期、维持期的康复治疗了解了解: : 缺血性心脏病的临床分型; 冠心病介入治疗与外科治疗的方法和适应证 住院规培培训大纲冠心病定义及分型冠状动脉性冠状动脉性心脏病
2、心脏病冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病: : 是指冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或阻是指冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病: : 冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病传统定义的冠心病传统定义的冠心病左主冠脉狭窄左主冠脉狭窄50%50%，或，或1 1支支/ /多多个主要冠状动脉狭窄个
3、主要冠状动脉狭窄70%70%导致的由运动或应激引起的胸部导致的由运动或应激引起的胸部症状症状冠心病定义冠状循环冠状循环不仅关注冠状动脉，还要关注不仅关注冠状动脉，还要关注微血管微血管不仅关注血管，还要关注不仅关注血管，还要关注心肌（线粒体）心肌（线粒体）冠心病定义冠心病分型1 1无症状心肌缺血无症状心肌缺血稳定型心绞痛稳定型心绞痛缺血型心肌病缺血型心肌病不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗Sudden deathSudden death慢慢性性冠冠脉脉病病急急性性冠冠脉脉综综合合征征2 23 34 45 5最最新新冠冠心心病病分分型型1979
4、1979WTOWTO冠冠心心病病分分型型心绞痛分型心心绞绞痛痛稳稳定定型型心心绞绞痛痛不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛劳劳力力型型心心绞绞痛痛疼痛发作的程度、频度及性质及疼痛发作的程度、频度及性质及诱发因素诱发因素在数周至数月内在数周至数月内无明显无明显变化变化初发型心绞痛初发型心绞痛静息型心绞痛静息型心绞痛恶化劳力型心恶化劳力型心绞痛绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛发作于休息时，发作于休息时，TIME20TIME20分钟分钟首发症状首发症状1-21-2月月内，很轻的体力活动可诱发内，很轻的体力活动可诱发CCSCCS级级在劳力型心绞痛基础上心绞痛逐步增强在劳力型心绞痛基础上心绞痛逐步增强（疼痛更强烈，
5、时间更长或更频繁）（疼痛更强烈，时间更长或更频繁）CCSCCS分级至少增加分级至少增加级，程度至少级，程度至少CCSCCS级级机制为冠脉痉挛，一过性机制为冠脉痉挛，一过性STST抬高抬高OROR降低降低心肌梗死分型心心肌肌梗梗死死非非STST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死STST段段抬抬高高型型心心肌肌梗梗死死NSTEMINSTEMI和不稳定型心绞痛的病因和临床表现和不稳定型心绞痛的病因和临床表现相似，但程度不同相似，但程度不同主要不同表现在主要不同表现在缺血严重程度缺血严重程度以及是否导致以及是否导致心肌损害心肌损害大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血
6、供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致地急性缺血所致通常是因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂的通常是因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞完全闭塞急性冠脉综合征分型急急性性冠冠脉脉综综合合征征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死Sudden deathSudden death是一组由急性心肌缺血引是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括起的临床综合征，包括UAUA、NSTEMINSTEMI、ST
7、EMISTEMI冠状动脉粥样硬化不稳定冠状动脉粥样硬化不稳定斑块或糜烂导致冠脉动脉斑块或糜烂导致冠脉动脉内血栓形成，被认为是大内血栓形成，被认为是大多数多数ACSACS发病的主要病理基发病的主要病理基础础冠心病发病机制动脉粥样硬化泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂 卒中 TIA MI 心绞痛 肾动脉粥样硬化性狭窄 PADPepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SCirculation, published online November 12,2013Thompson RC et al., Lancet 2013; 381:
8、 121122动脉粥样硬化基础巨巨大大斑斑块块Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission. 纤维帽厚纤维帽厚 脂核小脂核小 管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重不稳定斑块与稳定斑块斑块破裂 白色血栓白色血栓 红色血栓红色血栓 冠心病发病机制需氧供氧急剧的暂时的缺血缺氧可引起心绞痛持续的严重的心肌缺血可引起心肌梗死需氧增加性心肌缺血：这是大多数慢性稳定性心绞痛发作的机制供氧减少性心肌缺血：这是大多数引起ACS的主要原因冠心病发病机制需氧供氧需氧增加性心肌缺血：这是大多数慢性稳定性心绞痛发作的机制冠脉内存在
9、显著的固定狭窄（50-75%），安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供养和需氧不平衡冠心病发病机制供养减少性心肌缺血：这是大多数引起ACS的主要原因由于不稳定斑块发生破裂、糜烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度急剧加重，或冠状动脉发生痉挛，均可使心肌氧供减少许多情况下，心肌缺氧是需氧量增加和供氧量减少共同作用的结果需氧供氧冠心病临床表现 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查冠心病临床表现 吸烟吸烟 高血压高血压 年龄、性别年龄、性别 肥胖：肥胖：BMI24BMI24 糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常 早发心脑血管病家族史：
10、早发心脑血管病家族史：5050%（A）前降支近段狭窄70%（A）伴左心室功能减低的2支或3支病变（B）大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、B）非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（A）具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（A）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的犯罪血管提供者（aB）；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（C）20122012年中国年中国PCIPCI指南稳定型心绞痛患者血管重
11、建适应症指南稳定型心绞痛患者血管重建适应症稳定型心绞痛治疗策略40抗血小板：抗血小板：ASAASA、替格瑞洛、替格瑞洛、氯吡格雷、氯吡格雷、GPba-BGPba-B抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素、比伐芦定、比伐芦定、华法令华法令调脂治疗：他汀类调脂治疗：他汀类抗缺血治疗：硝酸脂类、抗缺血治疗：硝酸脂类、-RB-RB改善心肌代谢：曲美他嗪改善心肌代谢：曲美他嗪营养心肌：果糖、磷酸肌酸营养心肌：果糖、磷酸肌酸ST段下移，段下移，T波倒置波倒置介入治疗介入治疗低危低危高危高危有有无无再次评价缺血或梗死证据再次评价缺血或梗死证据ST升高、升高、新发新发LBBB再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗：溶
12、栓治疗：30min介入治疗：介入治疗：90min基础治疗基础治疗评价溶栓评价溶栓及及PCI适应症、适应症、禁忌禁忌症症危险分层危险分层10minACS治疗策略NSTEACS治疗策略对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据 GRACE评分年龄（岁） 评分心率（bpm）评分动脉收缩压（mmHg）评分肌酐（mg/dL）评分40070080630-0.39240-491870-89780-90580.4-0.79550-593690-1
13、0913100-119470.8-1.19860-6955110-14923120-139371.2-1.591170-7973150-19936140-159261.6-1.9914809120046160-199112-3.99232000431Killip分级评分心肌标志物升高评分ST段变化评分入院时心脏骤停评分Class 0是15是30是43Class 21否0否0否0Class 43Class 64 危险分层危险分层介入治疗策略介入治疗策略危险分层定义危险分层定义 血运重建的推荐血运重建的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别存在至少下列一项表现的存在至少下列一项表现的极高危患者极高危
14、患者， 推荐立即侵入治疗（推荐立即侵入治疗（2h2h）血流动力学不稳定或心源性休克血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症心肌梗死的机械性并发症急性心衰急性心衰ST-TST-T动态改变，特别是间歇性动态改变，特别是间歇性STST段抬高段抬高I IC C存在至少下列一项表现的存在至少下列一项表现的高危患者高危患者， 推荐早期侵入治疗（推荐早期侵入治疗（24h140140I IA A存在至少下列一项表现的存在至少下列一项表现的中危患者中危患者， 推荐侵入治疗（推
15、荐侵入治疗（72h72h）糖尿病糖尿病肾功能不全（肾功能不全（eGFReGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2) )LVEF40%LVEF109109且且140140I IA A无上述风险表现且无再发症状的无上述风险表现且无再发症状的低危患者低危患者 推荐行缺血的非侵入性检推荐行缺血的非侵入性检查查I IA A 危险分层危险分层介入治疗策略介入治疗策略症状发作首次医疗接触 诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（2h）早期介入（24h)介入（72h)如果合适行非侵入性检查STEMI治疗策略评价溶栓评价溶栓及及PCI适应症、适应症、禁忌禁忌症症ST升高、升高、新发新发LBBB3h3h3-12h3-12h12-24h12-24h溶栓治疗溶栓治疗PCI治疗治疗保守治疗保守治疗n75岁36h36h1224 h内严重心力衰竭血液动力学或心电不稳定持续缺血的证据 a a a
