1、23n心肺复苏后昏迷患者可能会出现预后不良（CPCS 3 5分）n脑损伤早期客观、准确的评估严重程度并预测预后，可合理进行医疗投入或撤退n20世纪60年代以来，国内外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究前前 言言4v美国心脏病协会资助的多中心、前瞻性医院内美国心脏病协会资助的多中心、前瞻性医院内 心肺复苏预后观察心肺复苏预后观察5n全国全国207207所医院，医院床位数分布：中位数所医院，医院床位数分布：中位数260260张张6n 时间时间 Jan 21Jan 21，2000 - Jun 302000 - Jun 30，20022002n 共共14720 14720 成人病例成人病例n
2、3 3个最常见的心脏骤停原因个最常见的心脏骤停原因q心律失常心律失常q急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭q低血压低血压7结 果n 仅仅44%44%的病人恢复了自主循环的病人恢复了自主循环ROSCROSCn 17% 17%的病人存活至出院的病人存活至出院 （其中（其中86% CPC-186% CPC-1）89n 心肺复苏情况n 高体温n 神经病学检查n 电生理n 生化标志物n 颅内压和脑氧合监测n 神经影像评价评价7 7个参数个参数 预后判别预后判别10n缺氧时间、缺氧时间、CPRCPR时间、心脏停跳原因与不良预后有关时间、心脏停跳原因与不良预后有关 (level B)(level B)n体温升高体温升高
3、 ( 37 )( 37 )与不良预后有关。与不良预后有关。(level C)(level C)nCPRCPR后后3 3天若无瞳孔反射，或无角膜反射、或无运动反应、或出现伸直性运动反应，提示预后不良天若无瞳孔反射，或无角膜反射、或无运动反应、或出现伸直性运动反应，提示预后不良（level A).level A).nCPRCPR后后1 1天出现肌阵挛性癫痫持续状态天出现肌阵挛性癫痫持续状态, ,提示预后不良（提示预后不良（level B)level B)结结 论论11nEEGEEG：全面性抑制（波幅：全面性抑制（波幅 20 uV); 33g/LNSE33g/L可预测不良预后可预测不良预后(leve
4、l B)(level B)结结 论论13昏昏 迷迷Day1 Day1 肌阵挛性癫痫状态肌阵挛性癫痫状态任何时候均无脑干反射任何时候均无脑干反射结局不确定结局不确定Day3 Day3 无瞳孔或角膜反射无瞳孔或角膜反射; ; 伸肌反应或无运动反应伸肌反应或无运动反应Day1-3 NSEDay1-3 NSE33ug/L33ug/LDay1-3 N20Day1-3 N20反应消失反应消失OrOrOrOrNo脑死亡检查脑死亡检查YesYesYesYesYes预后差预后差预后差预后差预后差预后差预后差预后差FPRFPR0%(0-8.8)0%(0-8.8)FPRFPR0.7%(0-3.8)0.7%(0-3.
5、8)FPRFPR0%(0-3)0%(0-3)FPRFPR0%(0-3)0%(0-3)14中国：中国： 方方 法法n文献来源：19882014年Medline和CNKI数据库n证据级别确认和推荐意见参照2011版牛津循证医学中心标准n对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别(A级推荐)n对假阳性率过高的级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别(B级推荐)。15研究研究类型类型I级证据级证据II级证据级证据III级证据级证据IV级证据级证据V级证据级证据诊断诊断基于始终应用同一基于始终应用同一参考标准、盲法、参考标准、盲法、横断面研究的系统横断面研究的系统回顾回顾始终应用同一参考始
6、终应用同一参考标准、盲法的个体标准、盲法的个体横断面研究横断面研究非连续性研究，或非连续性研究，或未始终应用同一参未始终应用同一参考标准考标准病例对照研究、低病例对照研究、低质量的或非独立的质量的或非独立的参考标准参考标准基于机制的基于机制的推理推理治疗治疗基于随机试验或单基于随机试验或单病例随机对照试验病例随机对照试验(N-of-1)的系统回的系统回顾顾显效随机试验或观显效随机试验或观察性试验察性试验非随机对照的队非随机对照的队列研究列研究随访随访追踪研究追踪研究病例系列研究病例系列研究病例对照研究病例对照研究回顾回顾性对照研究性对照研究基于机制的基于机制的推理推理预后预后基于前瞻性队列研基
7、于前瞻性队列研究的系统回顾究的系统回顾前瞻性队列研究前瞻性队列研究队列研究队列研究随机随机对照研究对照研究病例系列研究病例系列研究病例对照研究病例对照研究低质量低质量队列研究队列研究无无16CPC1Good Cerebral Performance脑功能良好，正常工作与生活CPC2Moderate Cerebral Disability轻度脑功能障碍，部分工作，有后遗症CPC3Severe Cerebral Disability重度脑功能障碍，生活不能自理CPC4 Coma, Vegetative State昏迷或植物状态CPC5Death脑死亡或临床死亡17n评估参数评估参数q临床征象临床征
8、象qEEGEEGq诱发电位诱发电位q神经生化神经生化q神经影像神经影像n依据治疗方法依据治疗方法q非低温治疗患者评估非低温治疗患者评估q低温治疗患者评估低温治疗患者评估18n非低温治疗患者评估非低温治疗患者评估n低温治疗患者评估低温治疗患者评估19一、临床征象：参一、临床征象：参 数数WijdicksEF, et al. Neurology, 2006, 67(2): 203210.l GCS 运动评分l 前庭眼反射l 瞳孔对光反射l 角膜反射l 肌阵挛癫痫持续状态20一、临床征象：证据背景一、临床征象：证据背景-1-1n2006年，10项研究，1303例患者总结结果显示：q心肺复苏72h后，
9、 GCS运动评分2分（肢体伸直/无运动），预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.06）（级证据）(Wijdicks EF, et al. Neurology, 2006, 67(2): 203210)21临床征象：证据背景临床征象：证据背景-2-2n2013年，13项研究，1188例患者总结q心肺复苏24h，前庭眼反射消失，预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.35）q心肺复苏48h，角膜反射消失，预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.22）q心肺复苏72h，瞳孔对光反射消失，预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.08）（级证据）
10、Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.22临床征象：证据背景临床征象：证据背景-3-3n2010年6项研究，764例患者总结结果显示：q心肺复苏24h，肌阵挛癫痫持续状态（自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛），预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.03）（级证据）Peberdy MA, et al. Circulation, 2010, 122 (18Suppl 3): S768786.23临床征象：推荐意见临床征象：推荐意见n心肺复苏后24h 肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72h 瞳孔对光反射
11、消失，心肺复苏72h 后GCS运动评分2分，可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐， 级证据）n心肺复苏后24h前庭眼反射消失，心肺复苏后48h角膜反射消失，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐， 级证据）n具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）24Key pointn24h 肌阵挛癫痫持续状态n72h 瞳孔对光反射消失n72h GCS运动评分2分25二、脑电图二、脑电图26二、脑电图：证据背景二、脑电图：证据背景-1-1n2006年（5项研究，237例患者）、2010年（25项研究，2395例患者）、2013年（12项研究，778例患者）分析结果显示：n心肺复苏后72
12、h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后的FPR为0（95% CI 0.00 0.24）（级证据）Wijdicks EF, et al. Neurology, 2006, 67(2): 203210. Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.Lee YC, et al. Neurology, 2010, 74(7)：572580.27脑电图：证据背景脑电图：证据背景-2-2Young GB, et al. J Clin Neurophysiol, 1999, 16(4): 354360.SanJuan OD
13、, et al. Seizure, 2009, 18(5): 365368. Zandbergen EG, et al. Neurology, 2006, 66(1):6268. SandroniC, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.EdgrenE, et al. Crit Care Med, 1987, 15(9): 820825.n心肺复苏后2448 h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0.02 (级证据)n心肺复苏后72h，脑电图显示持续痫样放电预测不良预后的FPR为0.07（95% CI 0.0010.2
14、4）（级证据）n心肺复苏后24h，脑电图显示 昏迷模式预测不良预后的阳性预测值PPV为100 （95% CI 37100）（ 级证据），但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可以长期存活并最终意识恢复。28脑电图：证据背景脑电图：证据背景-3-3n心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0.45（95% CI 0.170.77）（ 级证据）n心肺复苏后1-7d，量化脑电图(QEEG)的爆发抑制比(BSR)0.239时，预测不良预后的FPR为0.27，优于其它量化参数（ 级证据）Zhang Y, et al. J Clin Neurophysiol, 2011,28(5): 497
15、503. Yang Q, et al. Neurol Res, 2014, 36(5): 453460.29脑电图：推荐意见脑电图：推荐意见n心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，级证据）n心肺复苏后24h，脑电图显示昏迷模式；心肺复苏后72h，持续痫样放电；心肺复苏后1-7d，脑电图无反应性或BSR增高，可作为预测患者不良预后的指标）（B级推荐 ，级证据）30脑电图：推荐意见脑电图：推荐意见n心肺复苏后24-48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐， 级证据）n脑电图结果可能会受到
16、药物的影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐 ，专家意见）31Key pointn72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式32三、诱发电位三、诱发电位: :证据背景证据背景-1-1n 2010年，一项荟萃分析(25项研究，2 395例患者)结果显示：n 心肺复苏后24 h，短潜伏期体感诱发电位(SLSEP) 双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.891；n 心肺复苏后4872 h，AUC为0.912 （级证据）LeeYC, et al. Neurology, 2010, 74(7)：57258033诱发电位诱发电位: :证据背景证据背景-2-2n SLSEP 预测心肺复苏
17、患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复（级证据）n 中潜伏期体感诱发电位(MLSEP) ：n心肺复苏后24 h和72 h，MLSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP，MLSEP与SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。 (级证据)。Rothstein TL. J Clin Neurophysiol, 2000, 17(5): 486497. Logi F, et al. Clin Neurophysiol, 2003, 114(9): 16151627. Young GB, et al. Neurocrit Care, 2
18、005, 2(2): 159164.34诱发电位诱发电位: :证据背景证据背景-3-3n事件相关电位：心肺复苏后156 (平均8) d，一旦出现失匹配负波(MMN)，预示患者意识可以转清(特异度为100%)(级证据)。Fischer C, et al. Crit Care Med, 2006, 34(5): 15201524.35诱发电位诱发电位: :推荐意见推荐意见n心肺复苏后2472 h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好(A级推荐，级证据)。n心肺复苏后7d，双侧N60(或N70)存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标(B级推荐，
19、级证据)。36Key pointn心肺复苏后2472 h，双侧N20消失37四、神经生化标志物四、神经生化标志物: :证据背景证据背景n 2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者)结果显示：n 心肺复苏后24 h，血清NSE浓度 33 g/L，预测患者预后不良的FPR为0 (95% CI 0.000.08)；n 心肺复苏后48 h，血清NSE浓度 65 g/L，预测患者预后不良的FPR为0 (95% CI 0.000.03)；n 心肺复苏后72 h，血清NSE浓度 80 g/L，预测患者预后不良的FPR为0(95% CI 0.000.03)；n 心肺复苏后72 h，血清S100B 浓
20、度 0.7 g/L，预测预后不良的FPR为0 (95% CI 0.000.08) (级证据)。Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.38神经生化标志物神经生化标志物: :推荐意见推荐意见n心肺复苏后血清NSE浓度增高q24h 33g/Lq48h 65g/L q72h 80g/L n或血清S-100B浓度增高q72h 0.7g/L 可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，级证据）39Key pointq24h 33g/Lq48h 65g/L q72h 80g/L NSE40五、神经影像：证据背景五、神经影像：证据背景-1
21、-1n 2013年，一项荟萃分析(3项研究，113例)结果显示：n心肺复苏后72 h，头颅CT因弥漫性脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度(CT值)比(gray matter/white matter，GM/WM)下降( 1.22)，预测患者不良预后的FPR为0.05 (95% CI0.000.25) (级证据)Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13101323.41神经影像：证据背景神经影像：证据背景-2-2n 一项队列研究结果显示（10例病人）：n心肺复苏后49108 h，头颅MRI大于10%脑容积的表观弥散系数(ADC)数值65
22、010 -6 mm2/s 预示患者预后不良(级证据)，FPR为0 (95% CI 0.000.78)Wijman CA, et al. Ann Neurol, 2009,65(4): 394402.n 正常ADC值 6-8 10 -4 mm2/sn ADC值反应缺血程度 42神经影像：推荐意见神经影像：推荐意见n心肺复苏后72 h头颅CT显示弥漫性脑水肿，即基底节层面GM/WM下降( 1.22)可作为预测患者预后不良的指标 (B级推荐，级证据)。n心肺复苏后25 d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低(650106 mm2/s)可作为预测患者预后不良的指标 (B级推荐，级证据)。43n非低
23、温治疗患者评估非低温治疗患者评估n低温治疗患者评估低温治疗患者评估44低温治疗：评估参数需重新确认低温治疗：评估参数需重新确认n低温治疗是指身体核心部位(肺动脉、食道、膀胱、直肠等)体温降至正常以下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用。n目前公认的低温目标温度为3234 。n低温治疗以及抗寒战药物(镇痛剂、镇静剂和肌松剂)应用均对神经系统活动有所影响。45低温治疗：证据背景低温治疗：证据背景- -临床临床n 2013年(10项研究，1153例患者) 和2014年(10项研究，1250例)两项荟萃分析n 心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测
24、不良预后的FPR分别为0.05 (95% CI 0.030.09)和0.02 (95% CI 0.010.07)；n 复温后 GCS的运动评分2分(肢体伸直/无运动)预测不良预后的FPR分别为0.21(95% CI 0.080.43)和0.04(95% CI 0.010.10)n 复温后 瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变 (级证据)Kamps MJ, et al. Intensive Care Med, 2013, 39(10):16711682.Golan E, et al. Crit Care Med, 2014, 42(8): 1919193046低
25、温治疗：证据背景低温治疗：证据背景-EEG-EEGn 两项针对脑电图的QEEG双频指数(BIS)的研究结果显示：n 心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后BIS值为0时，不良预后的发生率均为100%(级证据)。n 2014年的一项荟萃分析(11项研究，552例患者)结果显示：n心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变(级证据)Stammet P, et al. Resuscitation, 2009, 80(4): 437442.Leary M, et al. Resuscitation, 2010, 81(9
26、): 11331137. Golan E, et al. Crit Care Med, 2014, 42(8): 19191930.47低温治疗：证据背景低温治疗：证据背景- -诱发电位诱发电位n 2013年一项荟萃分析(12项研究，1058例患者)结果显示：n心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0(95% CI 0.000.02；95% CI 0.000.04)(级证据)。Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13241338.48低温治疗：证据背景低温治疗：证据背景- -神经生化标志
27、物神经生化标志物n 2013年一项荟萃分析(12项研究，976例患者)结果显示：预测低温治疗患者预后的血清NSE和S100B界值发生变化n 心肺复苏后24 h(低温中)NSE 52.4 g/L和S100B 0.180.21 g/L，预测不良预后的FPR均为0 (95% CI 0.000.14，95% CI 0.000.07)，n 48 h(复温后)NSE 81.8 g/L和S100B 0.3 g/L预测不良预后的FPR也均为0(95% CI 0.000.02，95% CI 0.000.07)，n 72 h(复温后)NSE 78.9 g/L 预测不良预后的FPR为0 (95% CI 0.000.
28、06) (级证据)。Sandroni C, et al. Resuscitation, 2013, 84(10): 13241338.49低温治疗：推荐意见低温治疗：推荐意见nA级推荐，级证据qSLSEP双侧N20消失，q神经生化标志物NSE 24 h 52.4 g/LqS100B 24 h 0.180.21 g/LnB级推荐，级证据qQEEG的BIS值为0低温低温(32(3234)34)中作为预测不良预后的指标中作为预测不良预后的指标50低温治疗：推荐意见低温治疗：推荐意见nA级推荐，级证据q临床征象 (瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态)q脑电图(全面抑制模式、爆发抑制模式)q神经
29、生化标志物nNSE在48 h 81.8 g/L 或72 h78.9 g/LnS100B在48 h0.3 g/L复温后才能作为预测不良预后的指标复温后才能作为预测不良预后的指标51低温治疗：推荐意见低温治疗：推荐意见nB级推荐，级证据qGCS运动评分 2分在复温后可作为预测不良预后的指标。nA级推荐，级证据qGCS运动评分2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重。52小结：非低温治疗小结：非低温治疗-预后不良标志预后不良标志53小结：低温治疗小结：低温治疗-预后不良标志预后不良标志54Neuroprognostication55展望展望n心肺复苏后昏迷在临床上十
30、分常见，自从有了脑损伤的评估技术，医疗决策就变得更加容易。n目前，虽然各项评估技术尚存在不足，但随着评估技术和评估方法的改进，评估结果将具备更高的敏感度和特异度，为临床医师提供医疗决策和治疗指导的参考依据。56致致 谢谢执笔执笔宿英英、黄旭升、潘速跃、彭斌、江文中华医学会神经病学分会神经重症协作组专家和相关领域专家中华医学会神经病学分会神经重症协作组专家和相关领域专家( (按姓氏拼音顺序排列按姓氏拼音顺序排列) )曹秉振、崔丽英、丁里、韩杰、胡颖红、黄卫、黄旭升、贾建平、江文、李力、李连弟、刘丽萍、刘祎菲、卢洁、倪俊、牛小媛、潘速跃、彭斌、蒲传强、石向群、宿英英、谭红、田飞、田林郁、王芙蓉、王
31、学峰、王玉平、吴永明、杨渝、袁军、张乐、张猛、张旭、张艳、周东、朱沂57谢谢 谢！谢！585960昏昏 迷迷Day1 Day1 肌阵挛性癫痫状态肌阵挛性癫痫状态任何时候均无脑干反射任何时候均无脑干反射结局不确定结局不确定Day3 Day3 无瞳孔或角膜反射无瞳孔或角膜反射; ; 伸肌反应或无运动反应伸肌反应或无运动反应Day1-3 NSEDay1-3 NSE33ug/L33ug/LDay1-3 N20Day1-3 N20反应消失反应消失OrOrOrOrNo脑死亡检查脑死亡检查YesYesYesYesYes预后差预后差预后差预后差预后差预后差预后差预后差FPRFPR0%(0-8.8)0%(0-8.8)FPRFPR0.7%(0-3.8)0.7%(0-3.8)FPRFPR0%(0-3)0%(0-3)FPRFPR0%(0-3)0%(0-3)
