1、肺结核诊疗标肺结核诊疗标准准v1、范围v本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。v本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。v2、诊断依据v2.1流行病学结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。v2.2临床表现v2.2.1症状咳嗽、咳痰2周，或咯血为肺结核可疑症状。多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。v少数患者起
2、病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。v2.2.2体
3、征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜
4、增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。v2.3胸部影像学检查不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下：v2.3.1原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。vv2.3.2急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。v2.3.3继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚
5、壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。v2.3.4结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。v2.4实验室检测v2.4.1结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。v2.4.1.1痰涂片镜检结果v2.4.1.1
6、.1抗酸杆菌阴性(一)：连续观察300个不同视野。未发现抗酸杆菌。v2.4.1.1.2抗酸杆菌阳性：报告抗酸杆菌菌数：18条300视野。抗酸杆菌阳性(+)：39条1O()视野。抗酸杆菌阳性(+十)：19条，10视野。抗酸杆菌阳性(+)：19条1，每视野。抗酸杆菌阳性(十+)：10条j每视野。v2.4.1.2培养结果v2.4.1.2.1分枝杆菌培养阴性(一)：培养8周未见菌落生长者。v2.4.1.2.2分枝杆菌培养阳性：分枝杆菌培养阳性(+)：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的14以下者。分枝杆菌培养阳性(+)：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1j2以下者。分枝杆菌培养阳性(+)：培养
7、基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积的34以下者。分枝杆菌培养阳性(+)：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。v2.4.2结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物(PP)(见附录A.2)结核菌素试验72t、(48h96t、)检查反应。以局部皮下硬结为准。v2.4.2.1阴性：硬结平均直径5mm或无反应者为阴性。v2.4.2.2硬结平均直径5mm9ram为一般阳性。v2.4.2.3硬结平均直径10mm19mm为中度阳性。v2.4.2.4硬结平均直径20mm(儿童15mm)或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。v2.4.3抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考。v2.4.4
8、组织病理检查。v3、诊断原则v肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。v4、诊断v4.1疑似病例v凡符合下列项目之一者：v4.1.15岁以下儿童：具备2.1加2.2者；或具备2.2加2.4.2.4者。v4.1.2具备2.3中任一条者。v4.2临床诊断病例v凡符合下列项目之一者：v4.2.1具备2.3中任一条及2.2者。v4.2.2具备2.3中任一条及2.4.2.4者。v4.2.3具备2.3中任一条及2.4.3者。v
9、4.2.4具备2.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者。v4.2.5疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。v4.3确诊病例v4.3.1痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者：2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2411阳性结果中任一条。1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2411阳性结果中任一条。同时具备23中任一条者。1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合2411阳性结果中任一条，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养符合2412阳性结果中任一条者。v4.3.2仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断符合2.3中任一条涂片阴性并且结核分枝杆菌培养符合2412阳性结果中任一条者。v4.3.3肺部病变
10、标本病理学诊断为结核病变者。5、鉴别诊断肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别(参见附录B)。肺结核病原学、鉴别诊断vB1肺结核病原学结核病是由结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis)复合群中的结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身各个器官，其中尤以肺结核最为多见。目前报道的分枝杆菌种类已有100余种。在微生物分类中，分枝杆菌划归放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。在结核病细菌学检验和医学研究中，通常将分枝杆菌分为结核分枝杆菌复合群(TBcomplex)和非结核分枝杆菌(nontubercu
11、losismycobacteria，NTM)。结核分枝杆菌复合群包括：结核分枝杆菌(M.tuberculosis)、牛分枝杆菌(M.bovis)、非洲分枝杆菌(M.口ricanum)和田鼠分枝杆菌(M.microti)。临床上最常见的是结核分枝杆菌和牛分枝杆菌。结核分枝杆菌多数为杆状，稍弯曲；菌体宽度0.3t)cm0.6Fan;菌体长度在0.5_um8ym之间，多数在1.5t/m3.5tim;少数菌体较长者可呈螺旋状；染色良好的结核分枝杆菌菌体内，能发现着色较深的异染颗粒，对患者标本直接进衍涂片抗酸染色镜检时，往往能够发现分枝杆菌形态变化较多。v抗酸染色性是分枝杆菌属内各菌种的共同着色特性，常
12、用的抗酸染色法是萋一尼氏染色法。含结核分枝杆菌较多的新鲜标本经涂片萋一尼氏染色，100油镜观察，既能发现单个存在的细菌、也能看到聚集成簇或分枝状排列的细菌；多数非结核分枝杆菌的形态较结核分枝杆菌短且粗，呈棒状、短棒状甚至颗粒状。分枝杆菌分离培养检查法，是当前结核病确诊最可靠的方法，也是获得纯培养物进行菌种鉴定、药物敏感性试验以及其他分子生物学研究的基础。vB2肺结核鉴别诊断vB2.1浸润性肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病相鉴别。细菌性肺炎常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快；肺真菌病有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗
13、真菌治疗有效；肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。vB2.2肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症相鉴别。周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，脯穿刺活检常能确诊；炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小；肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影；肺隔离症以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独
14、血供，可确诊；vB2.3血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状，胸闷症状明显，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀；肺含铁血黄素沉着症患者有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血一肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断；弥漫性肺间质病患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显。vB2.4支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。肺癌患者年龄多在40岁以上，患者早期可有刺激性干
15、咳、血痰，多无结核中毒症状；淋巴瘤为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大；结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病，影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，Kweim试验阳性，血管紧张素转化酶升高，肾上腺皮质激素治疗有效。vB2.5肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺癌性空洞洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快；肺囊肿为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化；囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。vB2.6结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液，临床上积液多为双侧，有原发病病史，无结核中毒症状，胸水密度1.016，蛋白含量30g/L，原发病好转后胸水很快吸收；肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤，患者常有剧烈的胸痛，胸水多为血性，胸水瘤细胞及胸膜活检病理检查可助诊断；肺炎旁胸腔积液患者常有感染史，抗感染治疗后胸水很怏吸收。谢谢
