1、Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamicsKDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes 编辑版ppt33镇痛药镇痛药p哌替啶：哌替啶：代谢产物去甲哌替啶，其清除率与代谢产物去甲哌替啶，其清除率与肾功能密切相关，肾功能不全者在使用数日肾功能密切相关，肾功能不全者在使用数日或数周后，发生癫痫的可能性大增。纳洛酮或数周后，发生癫痫的可能性大增。纳洛酮及其它口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，及其它口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，因此肾功能
2、不全病人避免使用。因此肾功能不全病人避免使用。编辑版ppt34镇痛药镇痛药:吗啡吗啡主要有两种活性代谢产物：吗啡主要有两种活性代谢产物：吗啡-6-葡萄糖醛酸化物（葡萄糖醛酸化物（M6G）和）和M3G（为主，具拮抗阿片作用），主要通过肾排泄（为主，具拮抗阿片作用），主要通过肾排泄（M3G）。）。肾功能不全时，吗啡本身的代谢基本不受影响，但其血浆平均高肾功能不全时，吗啡本身的代谢基本不受影响，但其血浆平均高峰浓度及峰浓度及AUC（浓度时间曲线下面积）增加。停用吗啡后，血浆（浓度时间曲线下面积）增加。停用吗啡后，血浆M6G水平的下降速度慢于吗啡。在进行性肾功能不全时，水平的下降速度慢于吗啡。在进行性
3、肾功能不全时，M6G：M比值随时间增加，比值随时间增加，M6G的蓄积远大于吗啡本身的蓄积，血浆的蓄积远大于吗啡本身的蓄积，血浆M6G的潴留进一步导致脑脊液中的潴留进一步导致脑脊液中M6G蓄积，患者对吗啡敏感性蓄积，患者对吗啡敏感性更高，更易出现不良反应更高，更易出现不良反应编辑版ppt35肾功能障碍患者镇痛药的选择肾功能障碍患者镇痛药的选择n 右丙氧芬右丙氧芬 毒性代谢产物去甲丙氧芬的排泄半衰期较长，故不推毒性代谢产物去甲丙氧芬的排泄半衰期较长，故不推荐作为慢性癌痛的常规用药。荐作为慢性癌痛的常规用药。n 可待因及双氢可待因：可待因及双氢可待因：应慎用应慎用n 阿芬太尼、苏芬太尼：药代动力学几
4、乎无改变，但持续输注仍可阿芬太尼、苏芬太尼：药代动力学几乎无改变，但持续输注仍可导致镇静过度和导致镇静过度和/ /或时间过长。或时间过长。n 羟考酮（奥施康定）羟考酮（奥施康定）及其代谢产物半衰期延长，多次应用羟考酮及其代谢产物半衰期延长，多次应用羟考酮/ /对乙酰氨基酚后出现嗜睡、低血压、呼吸抑制等。应慎用。对乙酰氨基酚后出现嗜睡、低血压、呼吸抑制等。应慎用。n 肾功能受损较轻者，镇痛药的使用受影响不大，但当患者的肾功肾功能受损较轻者，镇痛药的使用受影响不大，但当患者的肾功能严重障碍时，应予高度重视，此时使用芬太尼可能更有优势。能严重障碍时，应予高度重视，此时使用芬太尼可能更有优势。编辑版p
5、pt36肾功能障碍患者镇痛药的选择肾功能障碍患者镇痛药的选择p 水杨酸盐的消除动力学呈可饱和、非线性。严重肾功能衰竭者有水杨酸盐的消除动力学呈可饱和、非线性。严重肾功能衰竭者有出血倾向，水杨酸排泄的变异较大出血倾向，水杨酸排泄的变异较大p 阿司匹林：阿司匹林：90%以结合型、以结合型、10%以游离型从肾脏排泄。若长期大以游离型从肾脏排泄。若长期大剂量用药，血药浓度达剂量用药，血药浓度达250 mg/ml时易发生肝、肾功能损害，重时易发生肝、肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损者应避免应用大剂量阿司匹林者引起肾乳头坏死。严重肾损者应避免应用大剂量阿司匹林p 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：主要以
6、与葡萄糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，主要以与葡萄糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，24 h内有内有3%以原形随尿排出。大量或长期服用可引起肝肾损害，应以原形随尿排出。大量或长期服用可引起肝肾损害，应慎用于肾功能不全者。慎用于肾功能不全者。 编辑版ppt37肾功不全者应慎用肾功不全者应慎用NSAIDsn NSAIDs引起肾血管收缩，降低肾血流量和引起肾血管收缩，降低肾血流量和GFR。GFR降低导致肾小降低导致肾小管重吸收增加，增加小管对氯离子在亨氏袢的重吸收，增加管重吸收增加，增加小管对氯离子在亨氏袢的重吸收，增加 ADH在远在远端小管的效应，引起水钠潴留，肾素生成也减少，血浆醛固酮降低引端小管的效应，
7、引起水钠潴留，肾素生成也减少，血浆醛固酮降低引起钾潴留，在肾功不全者可能引起高钾血症。起钾潴留，在肾功不全者可能引起高钾血症。n 充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水肿者，用充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水肿者，用NSAID风险很大。风险很大。n 选择性选择性COX抑制剂和非选择性的抑制剂和非选择性的NSADS制剂相比，没有优越性制剂相比，没有优越性n ARF伴蛋白尿或血尿，或者肾炎综合征，脓尿，病理学提示免疫介导伴蛋白尿或血尿，或者肾炎综合征，脓尿，病理学提示免疫介导的肾小球损害或间质肾炎，提示是过敏反应性的。的肾小球损害或间质肾炎，提示是过敏反应性的。编辑版ppt38病例n 男，6
8、2岁，发热、咳嗽、消瘦1个月n 血肌酐进行性升高，入院时大于884mol/Ln ANCA(+)，MPO升高n 病人可以用CTX吗？编辑版ppt39环磷酰胺说明书【禁忌症】 抗癌药物，必须在有经验的专科医生指导下用药。凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。编辑版ppt50利尿剂利尿剂u应避免不必要的血液浓缩，在利尿过程中应该仔细评估应避免不必要的血液浓缩，在利尿过程中应该仔细评估是否存在低血容量是否存在低血容量(个别人很敏感）个别人很敏感）u噻嗪类制剂在噻嗪类制剂在GFR30 mL/min时失效，但袢利尿剂仍时失效，但袢利尿剂仍可起效。可起效。u保
9、钾利尿剂在保钾利尿剂在Ccr30 mL/min者可能引起高钾血症，与者可能引起高钾血症，与含钾药物、含钾药物、 ACEI或或NSAIDs合用，更易引起高血钾合用，更易引起高血钾路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。编辑版ppt53镇静剂、安眠药及精神类药物镇静剂、安眠药及精神类药物n 在肾功能不全患者，最多见的副作用是镇静过度。全身在肾功能不全患者，最多见的副作用是镇静过度。全身乏力，嗜睡和脑病也是尿毒症的常见症状，此可能导致乏力，嗜睡和脑病也是尿毒症的常见症状，此可能导致药物不良反应的诊断延迟。药物不良反应的诊断延迟。n 肾衰竭者的抗焦虑常选择苯二氮卓类。此类药的有活性
10、肾衰竭者的抗焦虑常选择苯二氮卓类。此类药的有活性的极性代谢产物从肾脏排泄。肾衰引起药物或其代谢产的极性代谢产物从肾脏排泄。肾衰引起药物或其代谢产物蓄积，导致镇静作用增强和延长，如地西泮、氯氮卓物蓄积，导致镇静作用增强和延长，如地西泮、氯氮卓和氟西泮等，故和氟西泮等，故不宜用此类药物进行长期治疗。不宜用此类药物进行长期治疗。编辑版ppt54n 吩噻嗪、三环类：肾功能减退者，可能产生过度的镇吩噻嗪、三环类：肾功能减退者，可能产生过度的镇静作用，还可能产生抗胆碱作用、直立性低血压、意静作用，还可能产生抗胆碱作用、直立性低血压、意识错乱、椎体外系症状。识错乱、椎体外系症状。严重的心、肝、肾疾病以及严重
11、的心、肝、肾疾病以及青光眼者为禁忌症。青光眼者为禁忌症。 n 碳酸锂由肾脏排泄，治疗窗很窄，对肾功能不全或肾碳酸锂由肾脏排泄，治疗窗很窄，对肾功能不全或肾功能不稳定者，应仔细降低剂量和监测血药浓度。碳功能不稳定者，应仔细降低剂量和监测血药浓度。碳酸锂过量者，曾有用血透治疗。虽然血透可以有效清酸锂过量者，曾有用血透治疗。虽然血透可以有效清除锂，血透后容易产生血浆浓度反跳，因此需要重复除锂，血透后容易产生血浆浓度反跳，因此需要重复血透。血透。镇静剂、安眠药及精神类药物镇静剂、安眠药及精神类药物编辑版ppt56National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis.
12、2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据根据GFR降低值调整降低值调整(mL/min/1.73m2)不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀1530CKD患者他汀治疗剂量调整建议患者他汀治疗剂量调整建议心脏功能的变化，很容易引
13、起肾功能的减退，心脏功能的变化，很容易引起肾功能的减退，尤其是老年人尤其是老年人应用应用ACEI/ARB，需注意监测副作用，需注意监测副作用K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 影响襻利尿剂治疗肾病综合征疗效的因素及对策影响襻利尿剂治疗肾病综合征疗效的因素及对策1.老年人老年人CRF治疗治疗2.什么是合适的血压？什么是合适的血压？慢性高血压时，自身调节曲线右移慢性高血压时，自身调节曲线右移重者肾小球内压力和系统血压之间的关系从原来的乙型逐渐变成线型重者肾小球内压力和系统血压之间的关系从原来的乙型逐渐变成线型什么是合适的血压
