1、概述概述 糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。作用所造成的全身性代谢综合征。 体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱谢的紊乱. 多数患者症状较轻，甚至全无症状。多数患者症状较轻，甚至全无症状。胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR） 指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。物效应低于正常。 表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制
2、肝葡萄糖输出的作用减萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。弱。 机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。代谢疾病的发生和发展。 分型型型即胰岛素依赖型（IDDM）。一般发病年龄小于30岁，体内胰岛素分泌极度少，依赖外源性胰岛素，否则易引起酸中毒。欧美发病率高型型即非胰岛素依赖型（NIDDM）又称为成年型。发病年龄大于40岁，常伴肥胖，胰岛素分泌数量并不少，但效应较差，平时不同胰岛素治
3、疗也不会出现酮症酸中毒。本型起病缓慢，是老年人DM的常见类型。亚洲发病率高继发性糖尿病慢性胰腺炎、胰腺癌及内分泌病症如柯兴氏综合征、甲亢、肢端肥大症、嗜咯细胞瘤等发病情况u40岁以上随年龄增长患病率明显上升，至6070岁达最高峰。其中： 6569岁年龄段为9.2%， 7079岁为14.9%， 8089岁为21.1%。uDM患病率高。 国际糖尿病联盟（IDF）：全球超过3亿，患病率6.4%,美国8% 中国患病率9.7%，9000万，占全球1/3，尚有1.5亿高危人群。患病规律 生活富裕者生活贫困者 有家族史者无家族史者 体重超重者正常体重 脑力劳动者体力劳动者 城市农村 发达国家发展中国家 老年
4、患者非老年患者危害WHO确定的四大主要非传染性疾病之一，确定的四大主要非传染性疾病之一，十大致残疾病之一，每年十大致残疾病之一，每年400万死于本病万死于本病 （1）并发症多并发症多：病程较长，致眼、肾、神经及心脏、周围血管等组织器官的并发症，成为糖尿病致死、致残的主要原因。 （2）生活质量降低生活质量降低：常有乏力、易疲劳，限制其活动能力，降低生活质量。 （3）致死致残高致死致残高糖尿病较非糖尿病患者病死率高23倍；其中约有70%80%死于心血管并发症。糖尿病患者高血压发病率较一般人群高45倍，导致失明的概率是一般人群的25倍，坏疽的发生率是非糖尿病患者的17倍，在非创伤性截肢手术患者中5/
5、6是糖尿病足。糖尿病的病因-不明确 先天遗传因素种籽 后天发病因素土壤 先天遗传因素 儿童糖尿病的先天遗传物质可以从细胞核中第6号染色体短臂上的糖尿病易感性基因和糖尿病保护性基因测定中得知。 老年糖尿病主要是型。有关的特定基因尚不清楚，其遗传基因较为复杂。 后天发病因素（环境因素） 1、新陈代谢 2、饮食 3、体力活动 4、肥胖 5、人体组成的改变 6、胰岛素原 7、胰岛细胞分泌延迟 8、拮抗胰岛素的激素 9、自由基累积损伤细胞 10、心理和应激中医学对糖尿病病因病机的认识 饮食不节病 情志失调因 先天禀赋不足，素体阴虚,或年老体虚 过服温燥药物 病机：阴津亏损，燥热内生。以阴虚为本，燥热为标
6、，两者互为因果。 病变部位：与五脏均有关，但主要有肺、胃、肾三脏，尤以肾为重，且常常相互影响。 预后：本病迁延日久不愈，常可累及五脏 精血枯竭，阴阳俱衰，病久入络，血脉瘀阻则并发多种兼证。（心、脑、肾、眼血管病变）典型临床表现典型临床表现 代谢紊乱症候群：“三多一少”；出现并发症；无症状，仅在健康体检时发现。 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）；感染。（皮肤真菌、皮肤化脓性感染、真菌性阴道炎、合并肺结核、尿路感染、肾乳头坏死） 慢性并发症：大血管病变；微血管病变；眼的其他病变；糖尿病足。临床特征（临床特征（尤其是老年患者尤其是老年患者） 1 1 半数以上患者无症
7、状半数以上患者无症状 2 2 三多一少较少见三多一少较少见 3 3 非特异性症状较常见非特异性症状较常见 4 4 以并发症作为首发表现以并发症作为首发表现 5 5 并发症突出并发症突出康复评定（诊断）u诊断标准：症状+随机血糖11.1mmolL(200mg/dl)空腹血糖7.0mmolL(126mg/dl)OGTT2h血糖11.1mmolL(200mg/dl) 以上任何一项异常即可诊断u空腹血糖受损：7.0 mmolL 空腹血糖6.1mmolLu糖耐量异常：11.1mmolLOGTT2h血糖7.8mmolL 血糖控制目标项目理想尚可差空腹血糖（mmolL）4.46.17.07.0随机血糖（mm
8、olL）4.4810.010.0糖化血红蛋白（%）6.26.28.08.0康复治疗方案综合康复治疗 由于糖尿病的病因及发病机制尚未完全阐明，因而至今尚缺乏根治糖尿病的特效方法和措施。 半个多世纪以来，一直采用综合康复治疗的方案。 “三驾马车”理论 20世纪30年代 Joslin把饮食疗法饮食疗法、胰岛素胰岛素疗法疗法和运动疗法视为治疗糖尿病的三大有效方运动疗法视为治疗糖尿病的三大有效方法法。 他在糖尿病手册中写道:“与糖尿病作斗争应视作古代战车，糖尿病患者是驾驭战车的勇士，战车是由三匹战马拖引的，那就是:饮食疗法；胰岛素疗法；运动疗法。能驾驭好一匹马就需要技巧，要驾驭好两匹马同时行动，则需要智
9、慧;倘若能驾驭好三匹马同时拉车作战，则他必须是一位杰出的驯马师。”“五驾马车”理论 1995糖尿病日纪念图标 1991年，国际糖尿病联盟宣布每年的11月14日为世界糖尿病日(worlddiabetesday，WDD)。1995年的WDD纪念图标为:一名糖尿病患者站在地球上，两只手灵巧地玩弄着5个小球，它们分别代表了糖尿病现代治疗的五个方面，即饮食疗法、运动疗法、血糖监测、药物应用以及糖尿病教育。 “五驾马车”观念：教育、运动、饮食、药物、血糖监测。 1923年加拿大医学家Charles Best和Banting提取胰岛素成功，开创了糖尿病治疗史上的重要阶段胰岛素时代 美国哈佛大学JOSLIN糖
10、尿病中心率先提出了个体化精细控制方案个体化精细控制方案掀起了糖尿病治疗史上的二次革命。康复治疗步骤 IDDM补充体内胰岛素分泌的不足。 NIDDM主张首先着重于改善生活方式。通常先实施饮食治疗、运动治疗达到控制血糖及消除症状的目的。如果该治疗方案经812周认真执行无效，则应考虑使用口服降糖药。如果口服降糖药治疗812周后仍不能控制病情，则应考虑加用胰岛素治疗。待病情好转后，再逐步减少药物用量，以后尽量以饮食控制和运动治疗来控制症状，维持体内代谢平衡。必要时，仍保持药物的维持剂量。1型必须依赖外源性胰岛素的补充。2型主张首先着重于改善生活方式。 饮食、运动疗法饮食、运动疗法 812周 口服降糖药
11、口服降糖药 812周 胰岛素胰岛素病情好转后，再逐步减少药物用量，以后尽量以饮食控制和运动治疗来控制症状，维持体内代谢平衡。必要时，仍保持药物的维持剂量。糖尿病基础康复疗法之一饮食治疗糖尿病饮食治疗原则约经历了3种模式的变化： 第一种为1921年前未应用胰岛素的饥饿饮食； 第二种为低能量低碳水化合物高脂肪膳食； 第三种合理控制能量，适当提高碳水化合物和膳食纤维，减少脂肪的膳食。 1994年美国糖尿病协会提出的指南中又进一步提出个体化、因人因病情而异个体化、因人因病情而异的膳食模式。糖尿病饮食营养相关因素 1、能量代谢紊乱 糖尿病患者体内因胰岛素缺乏，或胰岛素受体数目减少，组织对胰岛素不敏感，易
12、发生能量代谢的紊乱。 能量摄入过低，机体处于饥饿状态，易引发脂类代谢紊乱，产生过多的酮体，出现酮血症； 摄入能量过高易使体重增加，血糖难以控制，加重病情。 应根据糖尿病患者的年龄、性别、活动状况和应根据糖尿病患者的年龄、性别、活动状况和体重来确定合适的能量供给量。体重来确定合适的能量供给量。2、碳水化合物代谢异常 肌糖原合成减少而分解增加，糖异生增强； 脂肪组织和肌肉组织对糖的利用减少； 以上糖代谢紊乱的结果 血糖增高，尿糖增多，引起多尿、多饮和多食。 摄入碳水化合物多，因调节血糖的机制失控，极易出现高血糖； 摄入不足时，体内需动员脂肪和蛋白质分解供能，易引起酮血症。 3、脂类代谢随之紊乱 脂
13、肪被吸收后有三个代谢途径：一部分氧化为水和二氧化碳，并产生能量；一部分转化为体脂贮存；一小部分经肝组织转化为酮体，正常人血液中仅有微量酮体，并不积聚为酮血症。 糖代谢紊乱，大量葡萄糖从尿中丢失，引起能量供应不足，动员体脂分解，不能充分氧化 酮体 代谢性酸中毒、酮尿，加重多尿和脱水，甚至酮症酸中毒、高渗性昏迷。 乙酰辅酶A 肝脏胆固醇合成，形成高胆固醇血症，常伴有高脂血症(成为引起糖尿病血管并发症的重要因) 糖代谢紊乱，大量葡萄糖从尿中丢失，引起能量供应不足，动员体脂分解 不能充分氧化 酮体 代谢性酸中毒 酮尿、尿加重多尿和脱水，甚至酮症酸中毒、高渗性昏迷。 乙酰辅酶A 肝脏胆固醇合成，形成高胆
14、固醇血症，常伴有高脂血症(成为引起糖尿病血管并发症的重要因) 4、蛋白质代谢 合成减慢 蛋白质 负氮平衡 分解亢进 儿童生长发育受阻(1型) 患者消瘦，抵抗力减弱，易感染，伤口愈合不良。 严重者血中含氮代谢废物增多，尿中尿素氮和有机酸浓度增高，干扰水和酸碱平衡，加重脱水和酸中毒。 5、维生素代谢 （1）B B族维生素（族维生素（B1B1、B2B2、PPPP）消耗增）消耗增多。多。 （2）抗氧化维生素：体内具有抗氧化作用的维生素E、C、-胡萝卜素能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化。 6、矿物质代谢 易出现低血锌和低血镁。 三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是胰岛素的辅助因素，有增强葡
15、萄糖的利用和促进葡萄糖转化的作用。饮食康复治疗的原则与要求1、合理控制热能糖尿病病人的热能需要量以能维持正常体重，或略低于正常体重为宜。肥胖者肥胖者均需减少减少热能摄入来降低体重消瘦者消瘦者则应增加增加热能摄入以增高体重。 计算热能需要量要根据病人的性别、年龄、体型(胖或瘦)以及劳动情况而定。 男性的热能需要量高于女性； 年长者低于年幼者； 活动量大者高于活动量小者。糖尿病患者饮食中的合理热量（糖尿病患者饮食中的合理热量（每日能量供给量=标准体重单位标准体重能量需要量）劳动强度消瘦千卡/千克/天正常千卡/千克/天肥胖千卡/千克/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020
16、-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035儿童及青少年患者热能制定儿童及青少年患者热能制定 保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(70100)千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080 蛋白质摄入充足，保证占总热能的20% 胰岛素治疗的患者应少量多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法 成人每日能量供给量（成人每日能量供给量（Kcal/kg/d） 每日能量供给量=标准体重单位标准体重能量需要量劳动强度劳动强度 消瘦消瘦 正常正常 肥胖肥胖休
17、息休息 30 20-25 15-20轻体力劳动轻体力劳动 35 30 20-25中体力劳动中体力劳动 40 35 30重体力劳动重体力劳动 40-45 40 35超过50岁，每增加10岁减少10% 2、适量碳水化合物 放宽对主食的限制，减少单糖放宽对主食的限制，减少单糖 对体重正常，单纯采用营养治疗者，开始时，碳水化合物要控制严格。 对用药物治疗者，当病情控制不满意时，碳水化合物可控制在200一250g。约折合主食56两;尿糖下降，病情稳定后，可放宽到250350g。 对轻体力劳动者来说，特别是年老者，主食一般不超过6两(300g)。碳水化合物组成不同，对血糖的影响碳水化合物组成不同，对血糖的
18、影响不同不同用血糖生成指数来衡量用血糖生成指数来衡量。 血糖指数越低越好。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖。 宜多用粗粮和复合碳水化合物，少用富含精制糖的食品。 为改变食品风味，可用甜叶菊、木糖醇等甜味剂代替蔗糖。3 3。适量脂肪的摄入。适量脂肪的摄入q脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用过多摄入脂肪q与心、脑血管疾病发生有关q可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高q脂肪提供的热量应低于总热量的30%q胆固醇摄入量16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒运动处方运动处方1运动类型运动类型-有氧运动有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动效果(增加葡
19、萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能)常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等2运动强度选择运动强度选择强度决定效果，只有当运动强度达到50%最大摄氧量时才能改善代谢和心血管功能。美国运动医学会推荐：60-90%最大心率作为靶心率(能获得较好运动效果，又确保安全的心率称为靶心率) 一般人，最高心率=220-年龄中国无条件作运动试验时，可用以下公式推算: 运动靶心率=安静心率十安静心率(5070) 简单:靶心率= 170或180-年龄 运动后应注意自我感觉，并据以调整运动量。通常运动后的心率应在休息后5l0min内恢复到运动前水平。若运动后1020min心率仍未恢
20、复，则说明运动量过大，下次运动应予以减少。3运动频率运动频率每周锻炼34次为最适宜。若运动间歇超过34天，则效果及累积作用将减弱运动疗法的步骤运动疗法的步骤体格检测（一般、心电运动试验）体格检测（一般、心电运动试验）实施个体化运动处方方案实施个体化运动处方方案运动疗程的医务监督运动疗程的医务监督 运动过程包括三个部分： 准备活动：510分钟，为轻微运动。如步行 基本部分：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等 放松活动：510分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常运动疗法注意事项运动疗法注意事项 有规律 强度由低
21、开始，避免高强度运动 如果进行激烈长时间运动，应监测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量 如运动前血糖较低，应先加餐 进餐后1-2小时进行运动 选择适合自己的运动 高血压-不举重屏气 周围血管病变-走-休息-走 视网膜病变-不举重、不潜水、头不低于腰 周围神经病变-避免过度伸展，不负重 运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制 注意足部护理 1型糖尿病患者首先应进行饮食及胰岛素治疗，待血糖控制稳定后再开始运动疗法。 每次运动尽量避开药物作用高峰期（普通胰岛素的高峰时间为注射后24h，口服降糖药血中浓度高峰时间因品种不同而异。以优降糖为例，为服药后的1.5h。因此，使用普通胰岛素或优降糖
22、药物的患者，运动时间一般以餐后3Ominlh为宜。） 胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体，避免胰岛素吸收过快 注意监测血糖：血糖11.1-16.7mmol/l时禁止运动药物康复治疗药物康复治疗 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物：如优降糖 非磺脲类药物：如诺和龙 胰岛素增敏剂类药物 双胍类药物：如二甲双胍 胰岛素增敏剂：如吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂类药物 如阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素磺脲类药物作用机制和适应症 作用机制： 磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。 适应症 胰腺细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰岛素 在18岁
23、以后被诊断为2型糖尿病的患者 新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者 能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者 不需要胰岛素治疗的糖尿病患者 肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受磺脲类药物 常用药物 格列本脲 格列吡嗪 格列波脲 格列喹酮二甲双胍的降糖机制和禁忌症 机制 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 减少肠道葡萄糖吸收。 抑制肝脏糖原异生。 增加外周组织无氧酵解 禁忌症 心脏病 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者胰岛素增敏剂的作用机制 格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感
24、组织，通过一种受体而起作用。 代表药物 罗格列酮 吡格列酮a-糖苷酶抑制剂的作用机理 -葡萄糖苷酶抑制剂可抑制-葡萄糖苷酶，使单糖的形成速度减慢，从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，从而降低餐后血糖。 代表药物 阿卡波糖 米格列醇 伏格列波糖胰岛素及其类似物的应用 1型DM病人 患者口服降糖药已增至最大，但仍不能达到老年人血糖控制目标，对这类病人，可先试用人 6-12周，以观察胰岛素改善血糖的疗效，同时观察患者及家属应用胰岛素的能力和低血糖发生情况，经试用，若病人拒绝使用，再回到口服降糖药治疗时可能疗效有所改善，必要时以后还可再用胰岛素及其类似物的应用 发生各种急性或严重并发症者，如酮症
25、酸中毒及非酮症性高渗性昏迷 合并重度感染、手术、消耗性疾病创伤等 慢性并发症中，肾损害导致较多蛋白尿、眼底病变、肌萎缩及周围神经病变等是长期高血糖的后果，可依据高血糖情况和糖化血红蛋白水平来考虑使用胰岛素 中药康复疗法 中药康复疗法 其他康复疗法：矿泉浴如氡泉日常生活注意事项日常生活注意事项 1 随身携带少量糖果或饼干，以备发生低血糖时服用。随身携带少量糖果或饼干，以备发生低血糖时服用。 2 随时有应急准备随时有应急准备 衣带中携带一张卡片，写明姓名、地址、家庭或单位电话号码，有事与何人联系。急救中心电话也应记入，以备急用。 3 按时作息，合理分配饮食按时作息，合理分配饮食 有些患者起床很晚，
26、每日只吃两餐，或早餐仅吃些牛奶、鸡蛋而无主食，而中午晚上进食量较多，这些不利于全天平稳血糖控制。 4 不可随便停用降糖药物不可随便停用降糖药物 有些患者血糖控制好些时就想减药甚至自行中断药物治疗，轻者使病情复发，重者引起酮症酸中毒昏迷，可能危及生命。 5 仔细分析血糖升高的因素仔细分析血糖升高的因素 如感染、应激、心理压力、失眠、饮食无节、体重增加、心绞痛、降压药物及利尿剂应用等等。 6 提高对低血糖的警觉提高对低血糖的警觉 病人对低血糖缺乏警觉，出现这种情况必须采取果断措施纠正低血糖，如较大幅度减少药物剂量、适当加餐。 7 有视网膜病变的患者要避免增加腹压的活动有视网膜病变的患者要避免增加腹
27、压的活动 搬重物、憋气用力是腹压升高，常导致眼底出血，突然失明，日常生活中应注意。 8 有恶心呕吐及时就医有恶心呕吐及时就医 常为酮症酸中毒的表现，病情严重。 9 定期复诊定期复诊 血糖控制和并发症随时都会有变化，定期就诊才能及时发现这些变化，即使血糖控制，随年龄增长和病程延长，肝肾功能都可能恶化。 10 防止便秘防止便秘 便秘在老年糖尿病患者绝不能轻视，因为它不仅仅是排便不通畅，便秘时使血压翻一番，这种突然血压升高可能发生眼底出血导致失明、心肌梗死或脑出血。所以保持老年人糖尿病病人排便通畅十分重要，平时多进食富含纤维素的食物，紧急时用开塞露，服用润肠剂或灌肠。 11 保护足部保护足部 注意日
28、常良好的足部护理。老年糖尿病患者要特别注意足的保护，做到鞋袜松软、保持清洁、避免创伤、冬季保暖。糖尿病足的康复治疗 康复治疗 综合治疗：控制血糖、改善下肢循环 减轻足部压力：使用治疗性鞋袜；全接触式支具或特殊的支具靴；应用拐杖和轮椅 运动治疗：游泳、骑自行车、划船、坐式运动及手臂的锻炼。忌长时间走路、跑步和爬楼 局部治疗：清疮、局部用药、皮肤移植 外科治疗：深部感染者应用抗生素、切开排脓及截肢糖尿病教育 糖尿病是一种全身性疾病，患者的情感、精神因素对血糖的控制有重要影响。而患者所表现出来的情绪变化很大程度上受其对DM的认识的影响。 糖尿病人进行糖尿病教育主要是加强病人对糖尿病的认识，包括如何预防糖尿病的复发，如何发现糖尿病人及把治疗糖尿病的主动权交给病人，让患者与医护人员及其家属三方面密切配合，消除不健康的心理因素，及时有效地控制糖尿病，提高生活质量，延缓并发症的发生。心理疗法 DM应该时刻保持一种良好的、积极的乐观的情绪，克服不良的消极的悲观的情绪，时刻想着阳性情绪对人体有益作用和阴性情绪对人体的有害作用。
