1、第十五章第十五章 颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理学习目标学习目标l掌握：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的分类、护理措施。l熟悉：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的临床表现、治疗原则。l了解：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的发病原因、辅助检查。案例案例l患者男性，55岁。因钝器击伤头部1小时入院。患者昏迷、呕吐、双侧瞳孔不等大，头部流血。BP180/102mmHg，T37.2，P95次/分，GCS评分7分。颅脑CT示右额骨连续性中断，右颞顶部硬膜下新月型高密度影。诊断：右额颞脑挫裂伤伴右颞顶硬膜下血肿。第一节第一节 颅脑损伤颅脑损伤头皮损伤头皮损伤l概述l头皮解剖头皮解剖：分五层
2、（皮肤、皮下组织、帽状腱膜分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）、腱膜下、颅骨外骨膜）l特点：特点：血运丰富血运丰富，抗感染和愈合能力强；抗感染和愈合能力强；但因组但因组织致密，血管固定，织致密，血管固定，不易回缩不易回缩，损伤后，损伤后出血多出血多。l病因：锐器或钝器损伤病因：锐器或钝器损伤表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下组腱膜下组织织颅骨骨膜颅骨骨膜皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿闭合性损伤闭合性损伤骨膜下血肿骨膜下血肿头皮损伤头皮损伤开放性损伤开放性损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤一、头皮血肿一、头皮血肿l共同表现：局
3、部共同表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛触痛皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿血肿类型血肿类型血肿位置血肿位置软硬度软硬度血肿范围血肿范围皮下血肿皮下血肿皮下组织皮下组织较硬，无波动较硬，无波动限挫伤中心，较小限挫伤中心，较小帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿帽状腱膜与帽状腱膜与骨膜之间骨膜之间较软，有明显较软，有明显波动感波动感较大，可蔓延至全较大，可蔓延至全头部、帽状头部、帽状骨膜下血骨膜下血肿肿骨膜与颅骨骨膜与颅骨之间之间张力较大，可张力较大，可有波动有波动常局限于骨缝之间常局限于骨缝之间 头皮血肿的鉴别头皮血肿的鉴别l小的自行吸收小的自行吸收 早期冷敷以减少出血
4、和疼痛，早期冷敷以减少出血和疼痛，24244848小时后小时后改用热敷，以促进血肿吸收改用热敷，以促进血肿吸收大的帽状腱膜下血肿穿刺抽血，加压包大的帽状腱膜下血肿穿刺抽血，加压包扎扎l骨膜下血肿：早期冷敷以减少水肿，骨膜下血肿：早期冷敷以减少水肿，不能不能加压包扎。（原因？）加压包扎。（原因？）处理原则：处理原则： 二、头皮裂伤二、头皮裂伤l 钝形或锐器打击，不规则或规则裂伤l 出血较多，出现出血性休克l 处理：24h内清创缝合 常规注射破伤风钝器所伤钝器所伤锐器所伤锐器所伤三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤l是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮
5、自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。脱。头皮全撕脱头皮全撕脱三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤l最严重最严重l剧烈疼痛剧烈疼痛l大量出血大量出血-休克休克l治疗：治疗：加压包扎止血，抗休克，及早清创加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮植皮护理措施护理措施l 心理护理心理护理 明确应对疾病的方法，保持平和明确应对疾病的方法，保持平和心态。心态。l 密切监测患者生命体征的变化。密切监测患者生命体征的变化。l 观察创面有无渗血，根据情况合理使用抗观察创面有无渗血，根据情况合理使用抗生素。生素。 颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折分类颅骨骨折分类 按骨折按骨折部位部位分为分为 颅盖
6、骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 按骨折按骨折形态形态分为分为 线形骨折线形骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 按骨折按骨折与外界相通与外界相通分为分为 开放性骨折开放性骨折 闭合性骨折闭合性骨折 病因病因线性骨折线性骨折一、颅盖骨折一、颅盖骨折凹陷性骨折凹陷性骨折“X”X”或或“CT”CT”可协助诊断可协助诊断二、颅底骨折二、颅底骨折l 易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。l颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 软组织瘀血 相应的颅神经损伤症状临床表现临床表现颅底骨折颅底骨折骨折部位软组织出血瘀斑部位脑脊液漏损伤颅神经颅前窝“熊猫眼征”“兔眼征”鼻漏嗅神经嗅神经视神经视神经
7、颅中窝颅中窝颞部淤血肿颞部淤血肿胀胀耳漏耳漏 面神经面神经 听神经听神经颅后窝颅后窝乳突后及枕乳突后及枕下区淤血、下区淤血、瘀斑瘀斑无无少见熊猫眼征熊猫眼征颅后窝骨折颅后窝骨折处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。处理骨折引起的脑损伤或颅内出血。凹陷性骨折凹陷性骨折治疗原则治疗原则单纯线性骨折单纯线性骨折非功能区，深度超过非功能区，深度超过1 1厘米厘米骨折片压迫致神经功能障碍骨折片压迫致神经功能障碍开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折损伤或骨折片陷入颅腔，致损伤或骨折片陷入颅腔，致ICPICP升高升高针对骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗。尽早手术减压颅底骨折 属开放性损伤应用TAT及抗菌药预防
8、感染。大部分大部分 行手术修补硬脑膜护理措施护理措施l 心理护理 l 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的改变l 脑脊液外漏的护理 脑脊液外漏的护理脑脊液外漏的护理一抗：使用一抗：使用TATTAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要：二要：1.1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-3015-30，促，促进漏口封闭进漏口封闭 2. 2.头偏患侧，防止逆流，要保持外耳道、鼻头偏患侧，防止逆流，要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁腔、口腔清洁 三避免：三避免：1.1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.2.避免从鼻腔插管、吸痰避免从鼻腔插管、吸痰 3.3.
9、避免用摒气排便避免用摒气排便 四禁：四禁： 1.1.禁耳鼻道填塞禁耳鼻道填塞 2.2.禁冲洗禁冲洗 3.3.禁滴药禁滴药 4.4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺脑损伤脑损伤脑损伤定义脑损伤定义l脑损伤是指由暴力作用，使脑损伤是指由暴力作用，使脑膜、脑组脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经织、脑血管以及脑神经的损伤。的损伤。 l颅脑损伤中最重要的是颅脑损伤中最重要的是脑损伤。脑损伤。病因病理病因病理l开放性脑损伤 多由锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏。l闭合性脑损伤 为钝器或间接暴力后硬脑膜仍保持完整，无脑脊液漏。病因病理病因病理l原发性脑损伤:暴力作用于头部时立即发生的脑损伤
10、。 脑震荡、脑挫裂伤l继发性脑损伤:指受伤一定时间后出现的脑损害。 脑水肿、脑血肿 临床表现临床表现脑震荡脑震荡l伤后即刻出现的短暂意识障碍和近事遗忘，并无器质性损害。是最轻的脑损伤。l临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性遗忘（3）自主神经功能紊乱：面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱（4）神经系统无阳性体征，颅CT检查无异常，脑脊液正常脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫伤和脑裂伤脑挫伤和脑裂伤l挫伤的软脑膜完整挫伤的软脑膜完整l脑裂伤是脑裂伤是软脑膜、血管和脑组织都软脑膜、血管和脑组织都有破裂。有破裂。l 意识障碍意识障碍 伤后立即出现昏迷，伤后立即出现昏迷，30min30min
11、（最突出表现最突出表现）l 头痛、恶心呕吐头痛、恶心呕吐 是脑挫裂伤最常见的症状是脑挫裂伤最常见的症状l 局灶症状与体征局灶症状与体征 相应的功能障碍（偏瘫、相应的功能障碍（偏瘫、肢体抽搐、失语等）。肢体抽搐、失语等）。l 生命体征紊乱生命体征紊乱 库欣反应。晚期可出现脑疝库欣反应。晚期可出现脑疝和呼吸衰竭和呼吸衰竭颅内血肿颅内血肿 是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，处理不及时，易导致病人死亡。分类 1.按解剖分：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 2.按时间分：急 性: 3d, 3w硬膜外血肿硬膜外血肿l血肿积聚在颅骨和硬脑膜之间。多发生在颞部、额顶部和颞顶部，因脑膜中动脉破裂所致。l 意识
12、障碍 中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）l 颅内压增高和脑疝 l 神经系统定位体征 血肿压迫功能区或发生脑疝时出现的相应症状。硬膜下血肿硬膜下血肿l血肿积聚在硬脑膜与蛛网膜之间。多由脑皮质血管损伤所致。l临床表现l伤后出现昏迷且进行性加重l颅内压增高症状明显及生命体征改变脑内血肿脑内血肿l发生于脑实质内l与硬膜下血肿同时存在l以意识障碍进行性加重为主，可出现偏瘫、失语等局部症状辅助检查辅助检查lX线 了解有无颅骨骨折lCT 目前最常用、最有价值的检查方法，能显示出脑挫裂伤的部位和程度l硬膜外血肿CT示：颅骨与硬脑膜之间呈双凸镜形高密度影l硬膜下血肿CT示：脑表面新月形高密度影lMRI 诊断小灶出血
13、方面优于CT。双凸镜形高密度影双凸镜形高密度影新月形高密度影新月形高密度影治疗原则治疗原则l脑震荡 无需特殊处理，注意休息l 脑挫裂伤 l体位 床头抬高1530，有利于静脉回流。昏迷病人则采取侧卧位，防止呕吐物误吸。l保持呼吸道通畅 吸氧，必要时气管切开或呼吸机辅助呼吸。l加强营养支持，减少并发症，积极对症治疗，防治脑水肿。l根据病情变化，随时准备手术治疗。l 颅内血肿 一旦确诊，积极手术治疗。护理措施护理措施l急救护理l病情观察l一般护理急救护理急救护理l 保持呼吸道畅通 病人侧卧，快速清除口腔、咽部的分泌物，昏迷患者必要时行气管切开术l 防治休克 有休克征象时，应査明有无复合其他损伤，迅速
14、补充血容量，准备手术l妥善处理伤口 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素l 做好护理记录 准确记录受伤经过、急救处理经过及生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况病情观察病情观察l 意识障碍程度 l 瞳孔 l 生命体征 “两慢一高”l 神经系统体征 一般护理一般护理l 体位 斜坡卧位l 加强营养 l 发热 常用物理降温，必要时应用冬眠低温疗法l 躁动 l 昏迷 预防压疮及坠积性肺炎的发生l 降低颅内压 出院指导出院指导l 心理指导 鼓励病人树立起战胜疾病的信心，保持乐观、向上的态度l 康复训练 尽可能恢复生活自理能力和社会适应能力。l 加强安全意识教育 遵守交通规则，防止意外发生。第二节第二节 脑血管疾病及
15、颅内肿瘤脑血管疾病及颅内肿瘤脑血管疾病脑血管疾病颅内动脉瘤颅内动脉瘤l系颅内动脉壁局限性囊性膨出。l是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占50%l发病率310/10万/年。l40-60岁中老年人。 l出血者:1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。 颅内动脉瘤颅内动脉瘤l病因l先天因素:动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。 l后天因素:如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。l
16、感染性和创伤性动脉瘤，少见。颅内动脉瘤颅内动脉瘤l临床表现l破裂出血:中、小型未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为颅内血肿。症状:突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征:颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。颅内血肿表现同外伤性。l局灶症状：取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹；巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路视力视野改变 颅内动脉瘤颅内动脉瘤l临床表现l辅助检查：lCT是诊断的首选方法，可明确其程度，提供出血部位的线索。出血急性期， CT诊断阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血1周后， CT不易诊断。lMRI：对后颅窝、脑室系统少量出血及
17、动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等， MRI 优于CT。l脑血管造影：可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术(DSA)使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。颅内动脉瘤颅内动脉瘤l治疗l着眼点是如何防止动脉瘤破裂。l动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。 非手术治疗： 绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。钙离子拮抗剂手术治疗： 、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等颅内动脉瘤颅内动脉瘤l护理措施l1.一般护理 指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。l2.密切观察 应密切观察患者生
18、命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现可能出现是颅内压增高症状并给予相应处理。l3.术前练习 应在术前进行颈动脉压迫试验和练习，以促进侧支循环建立，颈动脉压迫试验患者无头昏、黑矇表现时，方可实施手术。l4.术前用药 根据病情指导患者用药，如遵医嘱正确使用钙离子拮抗剂等。l5.术后护理 一般护理：保持呼吸道通畅，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、引流液等变化，遵医嘱使用抗生素和抗癫痫药物，饮食管理等；并发症护理：注意脑血管痉挛、脑梗塞、穿刺点局部血肿等并发症的观察与护理。颅内动脉瘤颅内动脉瘤l健康教育l 注意休息、避免情绪激动和剧烈运动。l 合理饮食、保持大便通畅。l 遵医嘱服用降压药物。
19、l 定期进行脑血管造影复查。l 一旦出现头痛、呕吐、意识障碍等症状要及时就诊。颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形l是一团发育异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。l畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。l大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形l临床表现1.出血 为常见或首发症状，可出现意识障碍，头痛、呕吐等症状，少量出血时不明显。2.抽搐 可单独出现，也可伴随出血或其他症状同时发生。3.头痛 表现为间断性或迁移性单侧局部头痛，也可全头痛。4.神经功能缺损 表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。5.心衰和脑积水 儿童大脑大静脉畸形时可引起。颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤
