1、根管治疗根管预备（一）髓腔应用解剖（二）髓腔通路的建立（三）根管预备（一）髓腔应用解剖1.上前牙舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的圆钝三角形。2.上前磨牙颊舌向长椭圆形。3.上磨牙颊舌径长，底在颊侧的圆三角形，偏至近中颊尖上。4.4.下前牙舌隆突上方的切龈径长，近远中径窄的椭圆形。5.5.下前磨牙咬合面颊尖三角嵴中下部，偏颊侧的椭圆或卵圆形行。6.6.下磨牙钝圆角的长方形（四根管）或圆三角形（三根管）。（二）髓腔通路的建立1.髓腔预备器械2.髓腔预备步骤1.髓腔预备器械（1）开髓器械 列钻、球钻、长颈球钻、安全钻针 安全钻针：光滑的非切割头， 安全保护 髓室底解剖结构，防止底穿。
2、（2）探查器械：光滑髓针、DG16 列钻、球钻、长颈球钻、安全 钻针（3）根管口开敞器械 G钻、Protaper Sx、长柄球钻2.髓腔预备步骤（1）确定患牙的牙冠、牙根及髓腔的解剖位置观察牙冠与牙槽骨的关系在附着龈上扪诊确定牙根的走行。研读术前X线片，掌握患牙的基本信息（2）去除龋坏组织和修复体避免根管操作中将污染组织带入根管，避免继续发龋。去除薄壁弱尖，降低咬合，建立工作长度的标点（3）设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶根据开髓标准洞形，寻找并确定冠部入口，制备牙本质深洞。选择高耸的髓角处或最粗的根管口处穿髓。穿通髓腔后，沿各髓角相连的髓室顶线角完整揭除髓室顶（4）修整髓室侧壁，形成便利形
3、u形成便利形的操作原则形成进入根管的直线通路尽量保留健康牙体组织（5）定位根管口常规根管的定位容易遗漏根管的定位u最容易遗漏的根管（6）探查、通畅根管，建立直线通路使用小号K锉（08#，10#，15#）锉尖2-3mm处预弯。90 180轻微往返旋转进入根管。可伴随使用EDTA凝胶或溶液，用次氯酸钠溶液冲洗髓腔。（三）根管预备1.目的2.常用器械3.方法4.指控标准1.目的（1）清理 通过机械和化学的方法预备根管， 去 除根管内及管壁的感染源。（2）成形 将根管预备成有利于冲洗、封药和充 填的形态。2.常用器械（一）拔髓器械拔髓针不能用力压入或过度旋转，易于折断。（二）预备器械 不锈钢器械 a特
4、点 刚性大，弹性小，使用不当易使根管壁 形成台阶、根管壁侧穿、器械分离 b分类 手用：K型扩孔钻、K型扩孔锉、甘锉、C锉 机用：G钻、长颈球钻、P钻 镍钛机械 a特点 弹性及柔韧性好、减少台阶和根管偏移的形成 ， 切割效率高，减少术者的疲劳 b分类 手用：K锉类、H锉类 机用：Protaper、Mtwo、K3等（三）根管长度测量器械（四）特殊器械 超声 去除牙本质领及根管口钙化物根 管荡洗 显微器械 提供充足的光源，并可以将根管 系统放大，使术者能看清根管内 部结 构，在直视下进行治疗，即刻检 查治疗质量3.根管预备的方法（1 1）手用器械预备法 逐步后退法 适合直根管和轻度弯曲根管的预备 概
5、念先用最小的器械从根尖开始预备，逐渐用较大的器械向冠方预备，最后用最大的器械预备根管口。操作步骤a a 确定工作长度 b b 根尖预备 c c 后退预备 d d 根冠管中上段敞开 e e 根管壁修正a a 确定工作长度根管疏通后，使用根管测量仪确定工作长度。 b b 根尖预备选择初尖锉，预备至工作长度，比初尖锉大3 3号（主尖锉），全部到工 作长度，注意根管冲洗和回锉。c c 后退预备每增大1 1号，退1mm1mm，退2-42-4步，及时冲洗和回锉（用主尖锉）d d根管中上段敞开GG钻13#13#预备根管上1/31/3，每增大一号操作长度少2mm2mm，冲洗和回锉（主尖锉）e e 根管壁修正主
6、尖锉顺时针切削整个根管，将根管壁修整为连续、光滑的锥形逐步后退法优点a a 技术依从性好，易于掌握。b b 传统不锈钢预备器械适用。逐步后退法缺点a a 器械全长切割面同时工作。b b 容易发生器械卡紧、器械离断现象。c c 根尖部难以彻底清洗，碎屑堆积。d d 容易将感染碎屑推出根尖孔。e e 所需器械较多、更换频繁、操作耗时。逐步深入法逐步深入法概念概念首先用最大的器械从根管口开始，逐渐用较小的器械首先用最大的器械从根管口开始，逐渐用较小的器械向根方预备，最后用最小的器械预备根尖。向根方预备，最后用最小的器械预备根尖。操作步骤操作步骤a 根管入口预备根管入口预备b 确定工作长度确定工作长度
7、c根尖预备根尖预备a 根管入口预备根管入口预备用用H或或K锉预备至锉预备至25#达到根管冠达到根管冠2/3部位，器械申入至遇到阻力或部位，器械申入至遇到阻力或16-18mm处。处。G钻预备根管中上段，每增大一号钻预备根管中上段，每增大一号后退后退2mm.b 确定工作长度确定工作长度使用使用10#、15#K锉通畅根管，确定锉通畅根管，确定工作长度。工作长度。c根尖根尖1/3段预备段预备逐步后退法预备根尖区逐步后退法预备根尖区最后用主尖锉修整根管壁最后用主尖锉修整根管壁逐步深入法优点逐步深入法优点a增加了根管口视野b减少了将感染物带入根尖区的可能性c减少了根管的弯曲度，利于防止并发症d便于根管冲洗
8、的进行e测量的工作长度更加准确（2）机用器械预备法ProTaper镍钛锉预备流程操作注意要点ProTaper镍钛锉3根成形锉：SX S1 S2 SX管口的敞开和成型 S1、S2管口及根管中上段的初步成型。3根完成锉：F1 F2 F3 根管的最后清理、成型。机用ProTaper预备流程a 根管入口疏通：10#、15#K锉疏通根管至距X 光片根尖3-4mm。b 根管入口预备：S1、SX敞开根管中上段至距 X光片根尖3-4mm。c 确定工作长度：10#、15#K锉疏通根管至根 尖狭窄处。d 根尖初步预备：S1、S2预备至工作长度。e 预备完成：F1、F2、F3预备至工作长度，细 小根管可仅预备至F1
9、或F2。 机用镍钛锉操作注意要点 a、使用机用镍钛锉之前一定要确保已经建立 良好的直线通路 b、先用小号手用锉10#、15#通畅根管。 c、勿向根尖施加压力，保持外拉手力。 d、勿在根管同一深度停留大于5秒。 e、预备过程配合EDTA凝胶，频繁大量冲洗。 f、高温高压消毒，记录次数。 g、按照厂家提供的扭矩和转速操作。4.根管预备的质控标准根管预备的质控标准（1）与主尖锉相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm。（2）根尖狭窄区有明显的根尖止点形成。（3）根尖狭窄区通畅无碎屑沉积。（4）根管壁光滑无台阶。（5）根管冠2/3具有足够的锥度，大于主牙胶的锥度和相 应侧压器的锥度。（6）主牙胶尖照相
10、显示能达到工作长度，回抽时有阻力 感。三、根管冲洗与封药（一）、根管冲洗的目的（二）、常用根管冲洗剂（三）、根管冲洗的方法和注意事项（四）、根管封药 器械难处理的根管峡部、圆周切削不能适应根管不规则形态的清创（一）、根管冲洗的目的 1.对整个根管系统进行消毒灭菌。 2.去除牙本质碎屑、微生物及其代谢产物。 3.溶解残余的牙髓组织。 4.去除玷污层。 5.润滑管壁并有利于根管成形和减少器械折断的几率。（二）、常用根管冲洗剂 1.次氯酸钠 （1）是目前最常用的根管冲洗剂。 （2）具有清理根管、溶解坏死组织、润滑根管壁和 杀菌等作用。 （3）对软组织刺激性较大。 （4）临床使用浓度范围：0.5%5.
11、25% 2.乙二胺四乙酸（EDTA） （1）是一种强效螯合剂。 （2）具有润滑根管壁、去除玷污层的作用。 （3）临床使用的浓度为17%。 （4）与次氯酸钠合用，临床效果更佳。 3.其他冲洗剂 （1）3%过氧化氢 （2）氯已定 （3）氯亚明 （4）生理盐水（三）、根管冲洗的方法和注意事项1.冲洗方法（1）注射器冲洗法 经济实用，方法简单，易掌握（2）超声冲洗法 需要特殊设备，冲洗效果更好。（1）注射器冲洗法 器械 27号弯针头注射器侧方开口注射器 冲洗手法 注意事项a 切勿将针头卡紧并加压注入，防止感染被冲出根尖孔。 b 使用高浓度次氯酸钠冲洗时，应上橡皮障。c 使用3%过氧化氢冲洗后，要吸干，
12、防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。（2）超声冲洗法 优点 a 增强冲洗剂去除根管内碎屑的能力。 b 促进冲洗剂溶解有机物和灭菌的能力。 c 改善狭窄和复杂根管的冲洗效果。 d 较少冲洗剂、感染物质及牙本质碎 屑超出根尖孔，降低由此引起的疼 痛和肿胀。超声冲洗，管壁清洁 注射器冲洗，管壁有碎屑 操作要点及注意事项 a 超声冲洗可在根管预备后j进行。 b 多选用小号超声工作尖。 c 在根管内的长度要短于工作长度12mm。 d 置于根管中央并上下移动，避免与根管壁接触想成台阶。（四）、根管封药 1.目的 进一步控制微生物和毒素、预防根管再感染、降低根尖周组织的 炎症反应。 2.原则 非感染根管（
13、活髓牙） 提倡一次性完成 感染根管 冲洗后约有50%的感染未被控制，因此，需通过根管内封 药杀灭残余的少量细菌，防止根管内再感染。3.常用药物（1）氢氧化钙。具有最常用的根管封药。具有强碱性，可抑菌、杀菌。氢氧化钙与甘油调成糊状放置于根管内且到达工作长度。封药周期714天。（2）其他药物碘制剂 可产生游离碘，促进根尖周病灶愈合可与氢氧化钙甘油糊剂合用。洗必泰 2%洗必泰凝胶或洗必泰纸尖樟脑酚 慎用少用甲醛甲酚 禁止抗生素 4.根管封药步骤（1）隔湿（2）根管准备2.5%5.25%的NaOCL与15%EDTA4.根管封药步骤（1）隔湿（2）根管预备 1.2.5%5.25%的NaClO与15%ED
14、TA溶液交替冲洗去除玷污层。 2.干燥根管（3）放置所需药物（4）暂封 严密封闭，避免脱落再感染r急性牙髓炎r急性根尖周炎r诊间急症开放髓腔减压引流缓解疼痛慎用髓腔开放根管充填r根管充填的目的r根管充填的时机r根管充填的材料和器械r根管充填的方法r根管治疗的质量评价 （一）根管充填的目的 严密封闭根管系统，预防再感染，促进根尖周病变的愈合。r根管充填的时机1.经过严格的根管预备和消毒2.患牙无疼痛或其他不适3.暂封完整4.根管无异味，无渗出5.根管充填必须在严格隔湿条件下进行r根管的器械与充填（1）理想根管充填材料的特性（2）常用根管充填材料（3）根管充填器械理想根管充填材料特性（1）生物相容
15、性好，对根尖周组织无刺激（2）收缩性小，不吸收，能与根管壁紧密贴合。（3）有杀菌和抑菌作用（4）无渗透性，不使牙着色（5）凝固时间长，便于操作（6）X线阻射，便于检查（7）必要时易去除r常用根管充填材料（1）牙胶尖（2）牙胶条（3）根管封闭剂（3）根管封闭剂 1.作用 充填空隙，垂直加压时为润滑剂帮助就位，增加粘附力。（材料与管壁）2.常用封闭剂 a.氧化锌丁香油类 美松，碧兰麻糊剂，PD糊剂等。 优点：有一定的粘稠度，封闭剂好，刺激性小，无明显收缩。 缺点：易溶解，释放丁香油和氧化锌，致炎。b树脂类 AH(Plus)凝固慢，流动性好，溶解性小，X线阻射强。c其他氢氧化钙类玻璃离子类3.根管充
16、填器械（1）侧方加压器（2）纸尖（3）剪刀（4）尺子（5）垂直加压器（6）携热器与工作头（7）热注塑机（8）全能根管热压充填系统r侧方加压器 不锈钢，弹性差 镍钛：弹性好，适用于弯曲根管。（四）、根管充填的方法 1.侧方加压技术 2.热牙胶垂直加压充填技术1.侧方加压技术（1）优点：易控制工作长度， 操作简便。 缺点：充填后材料均质性差，三维充填 密合性欠佳。（2）操作步骤 1.选主尖 a.与主尖锉型号相同或小一号 b.比工作长度短0.5mm c.根尖1-3mm与根管壁紧密贴合，回拉有阻力。 d.拍试尖片2.选择侧方加压器 a.选用与主尖锉相同型号或小一号。 b.侧压器插入主尖和管壁之间，比工
17、作长度少1mm.3.根管准备 a.2.5%5.25%的NaClO与15%EDTA交替冲洗去除玷污层。 b纸尖干燥根管（1）优点 形成均匀的牙胶团块， 较好地适合根管形态。 根尖封闭效果好 可进入弯曲根管和侧 付根管。（2）操作方法 选择垂直加压器 一般选三根，一个与距根尖部23mm相适合，另两个分别与根尖1/3与根中1/3相适应。试主见 长度：比工作长度短1mm，有回拉阻力 锥度：非标准、大锥度 插主尖：拍示踪片根管准备 a2.5%5.25%的NaClO的15%EDTA溶液交替冲洗去除玷污层。 b 干燥根管放置主尖 主尖尖端1/3蘸糊剂，缓慢插入根管内，防止封闭剂超出。根管根尖1/3充填 a温
18、度设置：200摄氏度 b.加热持续不超过4秒 c.进入根管内到达标记点停止，向根尖方向加压10秒，重启加热1秒，等待1秒，迅速退出携热器，垂直加压器加压。根管中上段充填 a温度设置：200摄氏度 b选择合适的银针头，以插入根管中下1/3为宜。 c分次充填热牙胶，约2mm。 d垂直加压器加压充填，直至到达根管口。酒精棉球擦净髓室，暂封拍x线片（五）根管充填质量评价 理想的根管充填标准 1.充填物与根管紧密贴合 2.充填物致密，无缝隙 3.最小限度的使用根管封闭剂 4.x线片示到达根尖0.52mm恰填：x线片示到达根尖0.52mm。欠填：三维密度稀疏、根尖1/3区只有糊剂无 牙胶尖，未到达工作长度。超填：糊剂或者牙胶尖超出根尖孔。 五、根管治疗后牙体修复 （一）牙体修复的重要性 （二）牙体修复前评估 （三）牙体修复方法的选择
