1、忠告与思考！忠告与思考！1、目前针刀已成为国内治疗腰椎间盘突出症的常用方 法之一；2、但是绝大多数在针刀治疗的同时会配合其他方法；如封闭、骶管注射、推拿和牵引等。3、其中针刀疗法的理论基础和操作的主观性较强！4、有些理论基础多为推测和臆断！5、针刀操作也多是凭操作者手下的感觉而定！6、缺乏客观性，也缺乏解剖学基础的支持！7、一些论述自相矛盾，如是否切割黄韧带、是否刺入椎管?一、椎间盘的组成 腰部椎间盘有5个； 即L12、 L23、 L34、 L45、 L5S1。腰椎应用解剖腰椎应用解剖 椎间盘由； 纤维环、 髓核、 透明软骨终板 和sharpey纤维组成。 纤维由坚韧的纤维组织环绕而成， 外层
2、主要是I型胶原纤维，排列密集， 部分胶原纤维插入椎体； 内层主要是较低密度的型胶原纤维， 与外层相比，缺乏明显的板状排列。 髓核； 位置；腰部位于椎间盘中 心的稍后方， 外观；呈半透明的凝胶状， 组成；软骨基质 胶原纤维， 通过Sharpey纤维附于椎体骺环。 透明软骨终板是椎体的上、下软骨面， 构成椎体的上、下界，与相邻椎体分开。 Sharpey纤维围绕于椎间盘的最外层， 主要由胶原纤维组成，无软骨基质。 椎间盘通过固定相邻的椎体稳定脊柱 并维持其排列，允许椎骨间的相互运动， 同时吸收加载到脊柱上的载荷和能量。 腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密联系， 椎间盘突出或退行性变可继发周围组织的病
3、理变化，引起腰腿痛。 在幼儿期，髓核的结构与纤维环可明显分开， 到老年时，由于椎间盘纤维变粗，两者的分界不明显。 不同年龄段髓核的密度不同， 密度随年龄的增长而增大。 胎儿时期，椎间盘的血管来自周围组织和椎体， 椎体的血管穿过软骨板至纤维环的深部； 出生后，血管逐渐闭锁，12岁左右完全闭锁。 成人除纤维环周边外，其他部分无血管存在， 髓核和纤维环的营养靠周边组织渗透供应。二、椎间盘的解剖特点二、椎间盘的解剖特点 腰椎间盘的矢状断面，中部膨出， 前后两端较大，稍内有一缩窄， 全体犹如横置的花瓶， 两侧如瓶口、瓶底及其颈部。 同一椎间盘上、下椎体软骨终板断面的厚度， 在左、右矢状面前、中、后三点处
4、的厚度差异无显著性。 不同平面的椎间盘上、下椎体软骨板厚度略有不同， L12较薄，L45较厚，L5S1较L45又略薄。 性别之间椎间盘面积有明显差异： 男性椎间盘面积大于女性， 下腰椎椎间盘面积L34稍大于L45， 而L45又稍大予L5S1。 椎间盘与相邻腰椎椎体高度比值，成人为0.30.6。腰骶椎间盘的后缘正常呈平直或轻度后凸。 在腰骶椎间盘的后缘与硬膜囊的前面之间有丰富的硬膜外脂肪， 这对解释CT图像有很大帮助，显影清晰的硬膜外静脉通常见于这些脂肪层内。三、椎间盘的血管和神经 成人椎间盘几乎无血管， 仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入， 多在椎间盘的前后缘。 在胎儿和幼儿时期，每
5、个椎间盘皆由三条动脉供血。椎间盘的神经分布与血管相似，在纤维环的周边有丰富的神经末梢，其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。 窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干， 接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名返神经。 窦椎神经先贴行于椎间盘后面， 发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行， 可各跨两个椎间盘， 共分布至四个椎体， 其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构，组织学观察，其感觉神经末梢在；该结构可解释侧隐窝狭窄、腰椎间盘突出压迫而造成的剧烈疼痛。 后纵韧带、 硬脊膜的前部、 神经根袖、 椎管内前静脉丛的静脉壁等 椎骨骨膜及 硬脊膜侧部 硬脊膜囊后部
6、及黄韧带内部 密度最高密度最高次之次之最为稀少四、腰椎间盘穿刺入路解剖要点1 1、L45L45椎间盘的毗邻；椎间盘的毗邻； L45椎间盘的左前面为腹主动脉， 右前面为下腔静脉， 左、右交感干分别位于椎间盘与腹主动脉、下腔静脉之间， 两侧为腰大肌及其筋膜、后腹膜及腹腔脏器， 腰丛位于腰大肌深部、横突的前方，腰丛与横突间隔以少量的肌纤维。2L5S1椎间盘的毗邻； L5S1椎间盘前厚后薄， 前面隔后腹膜与腹腔脏器相邻，两侧为髂腰肌、L5神经根、髂总静脉。 L5神经根自L5S1椎间孔穿出后走行于第5腰椎横突、髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道内。 腰5根动脉大都是髂腰动脉的分支，少数直接由髂总或髂外动
7、脉发出，进入椎间孔，根静脉汇入髂腰静脉或髂总静脉。 在此拱形隧道内，神经根居于内侧，血管在外侧。 何国栋将L5S1椎间盘穿刺区分为前区、侧区和后外侧区。 前区间隙宽，面积大，穿刺安全，缺点是需经过腹腔，操作时要用腹腔镜引导。 侧区由于周围神经、血管的位置差异，以及髂腰静脉或其属支的出现率颇高，位置和行程变化莫测，有40刺伤神经或血管的可能性，若刺破髂总静脉或髂腰静脉主干有大出血的危险。 当穿刺角度大于90度时，穿刺针有可能伤及盲肠。后外侧穿刺人路浅，采用直针穿刺时无需在髂骨上钻孔，操作简便，不经过腹腔，所以L5S1椎间盘宜首选侧后方入路。五、椎体 腰椎椎体有5块，因负重较大，所以椎体体积大，
8、呈肾行，横径大于矢状径； 又因发生腰曲的缘故，其前后缘高度之比较低， 仅为0.88。但自腰1以下逐渐升高，腰5最大，达1.17，男女基本相同。 腰椎的椎弓根伸向后外，椎上切迹较小， 自腰1向下矢状径顺序下降， 而椎下切迹较大上下区别不大。 椎弓板较厚，略向下后倾斜。 椎孔呈三角形，较小。 腰椎的上关节突由椎弓根发出， 向内与上一节腰椎的下关节突相接， 椎间关节的方向呈矢状位， 但向下逐渐变成斜位。 横突关节突间部称狭部。 第三腰椎横突最长， 附于其上的肌肉若强烈收缩， 可产生撕托性骨折。 腰椎的棘突呈板状，水平伸向后方。六、关节突关节1、结构 关节突关节又称椎间关节或小关节， 是由相邻位椎骨的
9、上、下关节突构成的关节， 属滑膜关节， 其允许两椎骨之间做一定范围的活动。 腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。 此关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。 胎儿和婴儿时期， 腰椎关节突关节的关节面几近冠状， 以后由于关节突关节的外侧缘 逐渐向矢状方向生长， 使关节面变成弧形且以矢状方向为主。 上位腰椎的关节突关节面呈矢状位， 而下位的呈冠状位， 特别是第5腰椎。 腰椎关节突的关节两倾斜度变化较大， 两侧常不对称。 第5腰椎上关节突的关节面多呈凹形， 少数呈平面形； 下关节突的关节面变化也较大， 以凸面形和平面性为主， 其次是凹面形和波浪形(S形)。 关节突关节面上覆盖一层软骨， 随
10、年龄增长软骨变薄， 关节面下部的骨质也变得不规则、增生和硬化。 2、血管和神经关节突关节的血液供应来自腰动脉， 走行至椎弓峡部附近穿入椎板发出分支到上、下关节突。 上、下关节突的相应静脉则与椎外静脉汇成椎弓静脉， 在椎间孔处注入椎内或椎板静脉丛。 腰椎关节突关节的神经支配来自腰神经后支的内侧支， 向后穿过一骨纤维管， 分布予椎间关节及其周围的结构， 其整个行程大致为“S”形， 以骨纤维管为标志可分为3段：骨纤维管前段： 自起始部至骨纤维管入口， 为“S”形的第一个弯曲。骨纤维管内段： 位于骨纤维管内， 构成“S”形行程的中间转折部。骨纤维管后段： 自骨纤维管出口至神经分为终末肌支， 该段构成“
11、S”段的第二个弯曲， 依次分出第一关节支、棘支、 第二关节支、棘支和第三关节支。 腰神经后内侧支的行程大致为“S”形， 这种结构可大大增加其伸缩能力， 使神经在运动过程中缓冲牵拉以避免损伤。 腰椎关节突关节接受同位或上位 甚至上两位神经干前支、后支的分支支配， 并有丰富的节段性吻合，为多源双节段分布。 从腰神经的后外侧支的行程来看，有下列易损因索： 骨纤维管入口的边缘与后内侧紧密相贴。 骨性纤维管“S”形转折部最狭窄。 下位节段骨纤维管骨化变窄。 神经穿行骨纤维管时如同绳索在狭窄弯曲的管内滑动、摩擦。 因此，当骨纤维管及其周围的结构有炎症或其他病变时，易引起神经损伤而继发腰痛。 由于一椎间关节
12、病变可涉及数个节段的腰神经，所以，腰痛的定位不太明确。 3、关节囊 关节突关节囊主要位于关节突的后外侧部， 而前内侧的关节囊大部分由黄韧带代替， 关节囊的最内层为关节滑膜， 滑膜组织向关节间隙内突出形成皱褶。 椎间关节囊较紧张，有一定的活动度， 囊外有多裂肌附着， 内侧与黄韧带相连。 关节囊分为纤维层和滑膜层， 滑膜层呈光滑半透明状， 贴纤维层内面，不易分开。 滑膜层约l/3起自关节软骨边缘， 滑膜起点与关节软骨缘之间由结缔组织连接， 关节腔狭小密闭。 滑膜层在相邻关节面之间双层突入形成滑膜皱褶， 伸至关节腔内。 关节滑膜皱褶出现率为90， 依组织结构分为两类： 滑膜脂肪型和纤维软骨型。 依滑
13、膜皱褶根部与关节面缘的关系 即上、下、内、外四侧缘，分为4型； 型：滑膜的皱褶仅出现在关节的一侧缘； 型：滑膜皱褶出现在两侧缘，如上、下侧缘； 型：滑膜皱褶根部出现三侧缘， 如前、后、外侧缘； 型：滑膜根部出现四侧(全)缘。 滑膜皱褶的生理功能： 填充垫托作用， 垫在相邻两关节面之间， 或关节软骨表两的凹窝内， 使关节面平坦光滑有利关节的滑动； 滑膜层和滑膜皱褶能产生和吸收滑液， 润滑和营养关节。 若关节滑膜皱褶被挤压到相邻的关节面之间， 可产生剧烈疼痛，称为关节滑膜嵌顿综合征。 正常情况下， 关节囊的上、后及外侧有纵行的多裂肌附着， 脊柱运动时相应节段的多裂肌纤维收缩， 牵拉关节囊带动滑膜皱
14、褶不致嵌于关节面之间； 若已有腰椎间盘突出症或腰椎退行性变的患者，在脊柱强烈或不当运动后，突感腰背部剧烈疼痛，可能是滑膜皱褶的炎症、肿胀或移位挤压在相邻关节面的缘故。 关节突关节囊外层纤维组织内包含有丰富的神经末梢，其中以有髓纤维形式存在的机械感受器阈值较低， 其对正常生理条件下产生的应力敏感；而另一类以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害感受器具有较高的阈值， 其受到较强的机械与化学刺激时才反应，这种感受器可能与腰痛的发生过程有关。七、椎管 椎管是由游离椎骨的椎间孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道， 其内容物主要有； 脊髓及马尾、 脊神经根、 硬膜囊、 硬膜外腔及其内的结缔组织 和椎内静
15、脉丛、 蛛网膜下腔 及其内的脑脊液。 腰段椎管的形态各异， 腰1、腰2多呈卵圆形， 腰3、腰4多呈三角形， 腰5多呈三叶形。 其前后径的正常测量范围是1525mm。 椎管由于多种原因发生骨性和纤维性结构异常， 导致一处或多处椎管狭窄， 压迫脊髓、马尾及神经根。 向椎管内突出物除椎间盘外，结构性的突出物还有后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎板增厚、关节突骨质增生、椎体后缘骨质增生等。 而这些变化又常继发于椎间盘退变或外伤因素。腰部脊神经根行于腰椎管的侧隐窝和盘黄闻隙内，椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节退变增生，均可压迫腰脊神经根，引起腰腿痛。 体位对椎管的容积有一定的影响，腰椎从伸直位到前屈位，椎间
16、孔容积增加3.56.0ml；后伸位时，因后壁缩短容积减小，椎间盘后突、黄韧带前凸，使本以受压的神经根压迫加重。 因此，在后伸位时按压腰部更容易找到压痛点。八、腰神经根管1、腰神经通道 腰神经通道是指腰神经自离开硬膜囊后直至从椎间孔(管)外口，这一较狡窄的骨性纤维性通道。 此通道的任何一部分出现病变，均可产生腰腿痛。一般将其分为两段： 第一段称为神经根管，从硬膜囊穿出至椎间管内口。 该段虽然不长，但有几个狭窄的间隙，即盘黄间隙、侧隐窝、上关节突旁沟与椎弓根下沟，这些结构异常，可压迫腰神经根； 第二段为椎间管(孔)。 Lee将腰神经通道分为三区，即入口区、中区、出口区。 入口区是腰椎管外侧部最头端
17、的部分， 位于上关节突的内侧或下方，此区仅有前后壁，内、外侧面开放。 前壁为椎间盘的后面，后壁是关节突关节，腰神经根居此区中，被覆以硬脊膜并浸于脑脊液中。 正常情况下，由于上关节突常位于神经根外侧，故此区很短。 在病理状态下，上关节突的内侧缘和椎弓板上缘的骨赘，均要覆盖神经根，使此区变得较长。 中区位于椎弓板关节间部的下方且低于椎弓根，其前缘为椎体的后面，后缘是椎弓板关节间部，内侧缘开口向中央椎管。 含于此区的神经结构是脊神经根和前根，被覆以硬脊膜的纤维结缔组织，并浸于脑脊液中。 与腰神经的其他部分相比，脊神经节较大，有较大的空间，对狭窄也更为敏感。出口区是指椎间孔周围的区域，其后缘是关节突关
18、节的外侧面，前缘为椎间盘。此区的关节突关节和椎间盘均低于同一腰神经入口区的一个水平。腰神经程该区覆以神经外膜。 从硬膜囊的神经根硬膜袖突出点至椎间管外口为神经根管。 L4、L5、S1神经根管各异，越是离位神经根管走行距离越短，走行方向越近水平，发出点相对较低。 L4神经根管发自腰4椎体上半部，不越过椎间盘，只越过A、B两区(骨性通道)。 L34椎间的狭窄病变多不累及L4神经根管，仅涉及L4神经的硬膜囊内部。 L5神经根管比L4长，走行比L4更趋于垂直，发出点相对较高，通常始发于L45椎间盘下部，椎间盘下部，即D区，或称盘黄间隙下部，然后进入腰5侧隐窝及L5S1椎间管。 腰5神经根由盘黄间隙、腰
19、5侧隐窝及L5S1椎间管三部分构成，即经三个区段。S1神经根管在三者中最长，近乎于垂直，发出点也相对较最高，多始于L5S1椎间盘上缘，故骶1神经根管经C、D、A、B四区。 L5神经起始在D区，为铰链区，是狭窄病变的主要部位。该水平的病变常累及L5神经根的起始部及位于其后内的S1神经根的硬膜囊内部。2、侧隐窝 侧隐窝，即脊神经管，为椎管的外侧部，其前部为椎体后外侧缘，后壁为上关节突前面与黄韧带，外界为椎弓根。 在腰段，腰椎管的两侧部分对椎间盘者称盘黄间隙，平对椎体者称侧隐窝。 侧隐窝向下续于椎间孔，腰部较狭窄。 第5腰椎椎管呈三叶形者，侧隐窝尤为明显， 侧隐窝的前后径通常为35mm；若小于3mm
20、，则可认为侧隐窝狭窄；若大于5mm，则肯定不狭窄。 盘黄间隙可困椎间盘后突、黄韧带肥厚或关节突增生内聚而缩窄， 这时受压迫的是下一位,甚至是下两位的脊神经根。 只有在L45和L5S1盘黄间隙才能同时压追下位神经根硬膜囊外段。 由于同序数的神经根并未进入盘黄间隙即转向外出椎间孔， 故不受影响，椎间盘突出压迫神经根以L45和L5S1，盘黄间隙处为常见， 其压迫方向有从神经根内、外侧或前方向后顶三种，但以后者多见。 椎间孔上下界为椎弓根，底部从上到下分别为上位椎体的后下缘、 椎间盘和下位椎体的后上缘，顶部由黄韧带构成， 黄韧带后面是关节突关节， 间盘孔的大小与椎间隙的高度有关。 椎间孔内有神经根、动
21、脉和静脉等通过。 椎间孔内下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上、下两管： 上管有神经根、腰骶动脉的椎管内支及椎间静脉上支通过；下管有椎间静脉下支通道。 椎间孔外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突间韧带，将外口分为上、下两孔。 在高位腰椎外口，纤维隔较高且较薄；在下位腰椎，位置低且坚厚，呈膜片状，将外口中部大部分封闭。 纤维隔，其作用是分隔脊神经与血管，对椎间较薄的椎间静脉起保护作用，又不至于压迫神经根。 如果有外侧型椎间盘突出、骨质增生或转移性肿瘤时，可因纤维隔的存在而加重对神经根的压迫。 神经根发出后斜向前外， 从L1S1斜度逐渐增加，神经根与硬膜囊的夹
22、角出40降至22。 L34神经根均位于同序数的椎弓根内面下行。 L5、S1神经根经侧隐窝下行，仅少数离开硬膜囊后先经L45盘黄间隙而后进入椎间孔。 在椎间孔内，横突上韧带起自椎弓根与横突夹角处，止于同位椎体外下缘或椎间盘侧壁， 有动、静脉分支和交感神经从韧带内上方的间隙内通过； 椎孔下韧带横跨与椎上切迹，起于上关节突前缘骨面，水平向前走行，止于椎体或椎间盘的后外侧， 有一静脉分支由其下方穿出椎间孔，神经走行与横突上韧带与横突下韧带之间； 体横韧带位于椎间孔外侧，起自横突向前内侧斜行，止于椎体或椎间盘侧壁，体横韧带覆盖在椎间孔和神经根外， 神经根从体横韧带的下方穿出椎间孔；在体横韧带外面，椎体外
23、静脉丛和节段动脉分别发出25个分支相互交织， 这些血管从韧带分隔出的小孔隙中穿过椎间孔或伴随神经根走行。 椎间孔韧带的走向多为水平或斜行，对椎间孔横经的影响较小。 椎间孔韧带将动、静脉分支与神经报分隔开来， 当椎间孔大小随脊柱运动发生时，起止点位于不同椎体上的韧带的张力会随之改变， 而神经根不会单纯因椎间孔运动性狭窄而受到这些韧带的卡压。 同时起止点位于同一腰椎的韧带，其张力不会随椎间孔运动而改变， 但韧带位置会随上、下椎体间的相对运动而变化，引起神经根穿出孔径的改变。 椎间孔韧带对神经根的活动有一定的限制作用， 但正常情况下，神经根直径明显小于神经根孔径，神经根受到压迫的可能性很小； 椎间孔
24、处的血管和小神经支受到韧带的保护， 不会因椎间孔和神经根之间的相互运动受到影响。 腰椎退行性变后，椎间盘、关节突关节和黄韧带等形态结构改变会导致椎间孔韧带形态和位置的变化，这些变化会增加血管和神经根受压的危险性。 有作者提出，腰5椎间盘退变可引起体横韧带下移卡压L5神经前支引起腰腿痛。 另外，椎间孔韧带本身的炎症肿胀、瘢痕形成和增生钙化也可引起椎间孔变形和狭窄。 临床上，中年以上的腰腿痛患者，若直腿抬高试验阳性，CT、MRI显示椎间盘无明显突出或髓核摘除术后效果欠佳的病例，应考虑椎间孔韧带的病理作用。 引起椎间管狭窄的原因可以是发育性的， 这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄，但最常见的是椎间盘
25、的病变。 椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因磨擦进而骨质增生肥大，顶压其后面的神经根。 这种情况主要发生在骶1的上关节突，导致L5S1椎间管狭窄； 另一种情况是，髓核退变引起的椎间隙狭窄，松弛的纤维向后方突出，将同序数的神经卡压于纤维环与椎弓根下切迹之间的沟内(椎弓根下沟)，使神经根扭曲受压， 此情况多见于椎间盘退变两侧不对称塌陷时。 椎间盘退变塌陷还导致横韧带松弛、增生、肥厚，成为神经根受压的重要因素。3、腰段脊神经后支通道 腰神经出椎间管后即分成前支和后支，后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维性管道，神经在任何一处受到卡压即可引起腰腿痛。 腰神经后支骨性纤维管位于椎间孔外方，横突根部上
26、缘处。 L14神经后支的骨性纤维管，其内下骨壁为下位腰椎上关节突根部外侧缘与横突根部上缘之间的骨面组成，外上壁由横突间韧带内缘和纤维膜围成。 L5神经后支的骨性纤维管分前后两段，前段的下内壁为骶，上关节突根部前外侧骨面，上外侧为纤维膜。 后段的内、上、外壁为骶1上关节突和骶骨翼形成的沟内，上壁为髂腰韧带的一部分。 腰神经后支于骨性纤维管处卡压在L5者多见。L5神经后支的内侧支行经同侧腰骶关节的后下方。 L5S1椎间盘退变后，腰5下关节突下沉，可挤压该内侧支。 弯腰时该内侧支略上升，当猛然伸腰时神经来不及退下即被下沉的下关节突卡压，引起急性疼痛。 后支性腰痛机理:腰后支出骨纤维孔时，紧贴横突间韧
27、带，毗邻横突、关节突，周围仅有少许脂肪组织; 在经横突时被纤维束固定于横突上，周围无明显脂肪组织， 这一段为相对固定段，是后支性腰痛的解剖学基础，也是神经牵拉损伤的生物力学基础. 后支在腰椎前屈，对侧弯，对侧旋转时受牵拉，且随运动范围加大牵拉力也逐渐加大， 这可能是因为同侧横突间韧带随运动范围加大而紧张，对后支的支顶、压迫也逐渐加大，便后支所受牵拉力加大。 腰推正位x线片上出现双侧椎弓根不对称， 双侧小关节间隙不对称， 侧位x线片上出现椎体后缘重影时， 后支所受拉力随这些征象的明显而加大， 因此上述x阳性发现是后支性腰痛诊断的客观参考依据。 但由于腰痛的复杂性，诊断必须结合临床检查。一、定义；
28、腰椎间盘突出症是椎间盘变性纤维环破裂髓核突出因因刺刺激激或或压压迫迫神经根或马尾神经所表现出的所表现出的一种综合症一种综合症腰椎间盘突出症二、概说；腰椎间盘突出症；是临床常见病和引起腰腿痛最主要原因给患者的工作和生活带来诸多痛苦甚至造成残疾而丧失劳动能力。腰椎间盘突出症；是骨科临床最为多见的疾病之一；占骨科门诊下腰痛患者的10-15%；是因腰腿痛住院病例的25-40%； 以L4-5、L5-S1间隙发病率最高， 约占90%96%， 多个椎间隙同时发病者仅占5-22%。三、病因；三、病因； 内因； 随着年龄的增长， 椎间盘的纤维环降低了弹性和韧性， 或椎间盘有发育上的缺陷。外因；外因；1 1、积累
29、外伤、积累外伤； 是引起腰椎间盘突出症的主要原因； 长期负重，如体力劳动者、 运动员、驾驶员等。 当向前弯腰时，髓核就向后移动， 由于受到体重、肌肉和韧带紧张力的影响， 髓核产生强大的反抗性弹力，如弹力过大就有可能使髓核冲破纤维环向侧后方突出；2、急性损伤； 一次的急性损伤不会引起腰椎间盘突出， 严重的脊柱骨折也很少有椎间盘纤维环破裂的， 所以急性外伤是一个诱发因素。 椎间盘组织本身缺乏血供， 修复能力极差，加之负重大活动多。 一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。 此时如遇外伤，尤其是积累性劳损，则成为纤维环破裂的诱因。 也有不少病例并无外伤史，而是在着
30、凉后，肌肉和韧带的紧张性增强， 是椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。轮胎理论轮胎理论北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军北京积水潭医院脊柱外科；刘亚军 通俗的讲，椎间盘的结构类似轮胎一样； “外胎”是比较坚韧的纤维环组织， “内胎”则是像胶冻一样的髓核组织。 很多人腰痛是因为纤维环结构有了退化和损伤， 相当于“外胎”有了小的裂缝， 里面胶冻样的髓核组织则有少量的渗出， 加上椎间盘内压力增大， 刺激了周围神经组织， 导致神经炎症， 产生腰痛甚至下肢放射痛等症状。 这种情况下只要注意休息， 不做剧烈运动， 适当的药物治疗 就可以消退炎症，缓解症状。 如果不恰当的粗暴按摩， 椎间盘被暴力挤压或
31、者扭转， 反而容易导致“爆胎”； 如果爆胎导致胶冻状的髓核脱出， 椎间盘内的压力迅速下降， 腰痛确实可以迅速缓解。 但这并不是因为把突出的椎间盘按了回去， 而是按了出来。 脱落的髓核组织比较柔软， 不会导致明显的神经压迫和损伤， 经过一段时间休息，脱落的组织被吸收， 患者确实比较幸运，症状可以缓解。 如果脱落的是坚韧的纤维环组织， 患者就没有那么幸运了， 坚韧的组织直接挤压神经， 可以很快导致神经的损伤坏死， 马尾神经损伤还可以导致 更麻烦的大小便功能障碍。病因病因 退行性变是基本因素退行性变是基本因素 随年龄增长纤维环和髓核含水量逐渐减少， 使髓核张力下降、椎间盘变薄， 同时透明质酸及角化硫
32、酸盐减少， 低分子量糖蛋白增加，胶原纤维变性 及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性， 椎间盘结构松弛软骨板囊性变 MRI证实20岁青少年已可发生椎间盘退行性变损伤 积累损伤是椎间盘变性的主要原因 也是椎间盘突出的诱因 积累损伤中 反复弯腰扭转动作最易引起椎间盘损伤 故本症与某些职业工种有密切关系 遗传因素 有色人种发病率低； 小于20岁的青少年患者中约%有阳性家族史 妊娠好发人群；(1)(1)年龄年龄：好发于青壮年。 (2)(2)性别性别：男性的发病率高于女性， 男性与女性之比为4121。 (3)(3)体型体型：过于肥胖或过于瘦弱的。 (4)(4)职业职业：以劳动强度较大的产业工人多见。 目前脑力
33、劳动者的发病率也并不很低。 (5)(5)姿势姿势： 工作姿势不良。 伏案工作人员 及经常站立的售货员、 纺织工人等较多见。 (6)(6)生活和工作环境生活和工作环境：经常处于寒冷或潮湿的环境， 都可诱发腰椎间盘突出症。 (7)(7)女性的不同时期女性的不同时期：产前、产后及更年期为女性腰 椎间盘突出的危险期。 (8)(8)先天性腰椎发育不良或畸形的人；先天性腰椎发育不良或畸形的人；其他其他; ; 精神过于紧张的人易患腰腿痛， 吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎 管内的压力增高，使其易于发生退行性改变 有关。诱发因素诱发因素腹压增高腹压增高;如剧烈咳嗽便秘时用力排便等姿势不当姿势不当;当腰部
34、处于屈曲位时如突然加以旋转则易诱发髓核突出突然负重突然负重;在未有充分名气准备时突然使腰部负荷增加易引起髓核突出腰部外伤腰部外伤;急性外伤时可波及纤维环软骨板等结构而促使已退变的髓核突出职业因素职业因素;如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态易诱发椎间盘突出身高与体重身高与体重; ;环境因素环境因素;如受凉湿冷 腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为三个阶段：1、突出前期突出前期 髓核因退变和损伤可变成碎块或呈瘢痕样结缔组织； 变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙， 这些变化可引起腰部不适和疼痛。 青少年患者可在无退变时 因强大暴力引起纤维环破裂和髓核突出病理病理2、椎间盘突出期椎间盘突出
35、期 外伤或正常的活动使椎间盘内压力增加时， 髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出， 突出物刺激或压迫神经组织引起腰腿痛， 严重者引起大小便功能障碍。 老年患者整个纤维环变得软弱松弛 椎间盘可向周围膨出， 该平面椎管前后径变小。 3、突出晚期突出晚期 腰椎间盘突出后病程较长者其椎间盘本身和所有其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变； 椎间盘突出物纤维化或钙化 椎间隙变窄、椎体骨质增生 后纵韧带增厚和骨化 黄韧带肥厚钙化甚至骨化 椎小关节退变： 因椎间隙变窄和失稳、椎小关节负荷增加引起 关节突过度肥大、增生、关节囊韧带增生骨化 发生骨关节炎 继发椎管狭窄四、突出类型；1、根据髓核突出的方向；、根据髓核突
36、出的方向；、向后突出向后突出；一般所称椎间盘突出即是此型。因向后突出的髓核可压迫神经根产生明显症状，为三类中最重的。、向前突出向前突出；不引起症状，无临床意义；、向椎体内突出向椎体内突出；髓核向软骨板突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，经时较久后，缺口边缘可以硬化，多发于青年期。2 2、向后突出，根据突出部位分型；、向后突出，根据突出部位分型；、单侧型；单侧型；最多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧；、双侧型双侧型；髓核向后纵韧带两侧突出，两侧下肢皆有坐骨神经痛，但往往是一先一后。 当一侧症状出现时，另一侧的症状多已减轻或消失，似有交替现象。 两侧症状同时存在时，多是一轻一重， 或最后
37、一侧症状消失，一侧存留。 此类型在临床上较少见。、中央型；中央型； 椎间盘自后中部突出。 若突出物较小，在突出平面，左右神经根均不受压，仅马尾神经受压。 因此无论突出平面为L3-4/L4-5/L5-S1，受压者恒为S3-5神经，所产生症状多为鞍区麻痹和大小便功能障碍。 除非突出很大，一般不会引起双侧的典型坐骨神经痛。3、根据髓核突出的程度分型；根据髓核突出的程度分型；、幼弱型（隐藏型）；、幼弱型（隐藏型）；为纤维环不完全破裂，环自内向外形成裂缝，但裂缝不大，外层尚保持完整，其破裂部受椎间压力之挤压，髓核可自裂缝部向外膨出。 其症状时轻时重，这是突出物大小变化带来的临床表现。、成熟型（破裂型）；
38、、成熟型（破裂型）；即纤维环完全破裂，髓核从破裂纤维的断处，自椎间隙向外膨出。有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，不至于发生粘连。有的外无被摸，其突出的断端可能与附近组织发生粘连。也有的突出物与破裂纤维环的断端一蒂相连，游离于椎管内，造成对神经根压迫位置的改变，以致发生脊柱侧弯忽左忽右的变换。有时破裂的纤维环组织和髓核大块突出，可压迫马尾神经，表现为中央型突出的症状。、移行型（突出型）、移行型（突出型）；介于幼弱与成熟型之间，纤维环接近完全破裂，髓核膨出较大，可转变为成熟完全突出或缩回椎间隙而消失。4 4、根据突出物与神经根的位置分型；、根据突出物与神经根的位置分型；、腋下型；、腋下型；
39、椎间盘突出在神经根内侧时，神经根所受压力可因脊柱侧凸向健侧而缓解；、肩上型；、肩上型；椎间盘突出在神经根外侧时，神经根所受压力可因脊柱侧凸向患侧而缓解。5、腰椎间盘突出、膨出、脱出；腰椎间盘突出、膨出、脱出；膨出；膨出；椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出；突出；突出；椎间盘组织局限性移位超过椎间隙，移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分；脱出；脱出；移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外，脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。五、腰椎间盘突出症神经症状产生机制；五、腰椎间盘突出症
40、神经症状产生机制；1、机械受压学说；2、自身免疫学说；3、化学性神经根炎学说；4、窦椎神经的返支受刺激致痛；5、硬膜静脉丛（静脉瘀滞） 及脂肪受压（炎症）学说等。症状及体征症状及体征症状1 1、腰痛及放射性腿痛、腰痛及放射性腿痛 是大多数本症患者别人最先出现的容易症状发生率约91% 多数病人先有腰痛后有腿痛， 部分病人腰痛和腿痛同时发生 少数病人炎症只有腿痛 腰椎间盘突出引起腰腿痛具有下列特点根性放射痛根性放射痛腰45椎间盘突出压迫腰神经根疼痛沿臀部大腿后侧放散至小腿前外侧足背和趾腰51骶椎间盘突出压迫骶神经根疼痛放射至小腿后外侧足跟足底和足外侧因腰和骶神经根参与坐骨神经构成腿痛又称坐骨神经痛
41、腰34椎间盘突出压迫腰神经根引起股神经痛疼痛放射至大腿前外侧膝前部和小腿前内侧疼痛与腹压有关疼痛与腹压有关：使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重幸运如咳嗽打喷嚏排便用力等疼痛与活动有关疼痛与活动有关：活动和劳累后很贵加重卧床休息减轻严重而且者活动困难水平疼痛与体位的很不关系疼痛与体位的很不关系：为了刚刚缓解疼痛地方病人常被迫采取某一体位多为健侧卧位并屈髋屈膝少数患侧卧位屈腿仰卧位屈腿床上跪位下蹲位等疼痛与天气变化的关系疼痛与天气变化的关系：部分受不病人遇到谈话刮风下雨或气温骤降时加重而且遇暖减轻2、麻木无力、麻木无力 受累神经根受到较重损害时所支配的肌肉力量减弱感觉着想减退轻者可出现痛觉
42、过敏重者肌肉瘫痪出现无力可贵症状3、大小便功能变化、大小便功能变化 椎间盘突出压迫硬膜囊较重时马尾神经损害可引起便秘排便好转困难尿频尿急尿潴留或尿失禁会阴部感觉急病减退或消失以及性功能障碍4、腰部表现、腰部表现 腰部僵硬活动受限或侧弯畸形 查体查体 由于是间歇性发病 腰椎间盘突出患者的查体所见可能是多种多样的 通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛 肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在，腰椎可出现侧弯或倾斜， 许多患者可能腰椎生理前凸消失 急性期过后肌痉挛明显减轻 腰前凸可能成为唯一的体征立位检查 步态： 较重的病人常有跛行， 严重者扶拐不能站立和行走 腰部畸形和活动范围受限： 腰部畸形包括生理
43、前凸变小、消失后凸或侧弯 活动受限程度因不同方向而异 【诊断诊断】 一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。 腰痛常发生于腿痛之前， 也可二者同时发生; 大多有外伤史， 也可无明确之诱因。 疼痛具有以下特点： 1.放射痛沿坐骨神经传导， 直达小腿外侧、足背或足趾。 如为腰3-4间隙突出， 因腰4神经根受压迫， 产生向大腿前方的放射痛。 2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并
44、腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 二、脊柱侧弯畸形：二、脊柱侧弯畸形： 主弯在下腰部，前屈时更为明显。 侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系： 如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。 左：髓核突出位于神经根内前方， 脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 。 右：髓核突出位于神经根外前方， 脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。 三、脊柱活动受限：三、脊柱活动受限： 髓核突出，压迫神经根， 使腰肌呈保护性紧张， 可发生于单侧或双侧。 由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。 脊柱前屈后伸活动受限制， 前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。 侧弯受限往往只有一侧， 据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 仰卧
45、位检查仰卧位检查 下肢神经功能（肌力、感觉、反射）检查： 坐骨神经牵拉试验： 增加腰椎管压力试验（挺腹试验）： 以枕部双肘部和双足跟为着力点 用力挺腹抬臀 使腹压和椎管内压力升高 出现根性放射痛为阳性俯卧位检查俯卧位检查 腰部压痛点检查 股神经牵拉试验： 在髋和膝关节伸直位 被动抬腿过伸髋关节 牵拉股神经出现股前部放射痛为阳性 腰23和腰45椎间盘突出多呈阳性 辅助检查 尽管可通过病史和物理检查 作出腰椎间盘突出的诊断 但仍需要进行影像学检查 以排除其他病变 如；肿瘤或感染等 X线平片： 一般需要常规拍腰椎正侧位X线片 疑有腰椎弓峡部不连者 还需拍腰椎左右斜位片 在腰椎X线平片上 部分腰椎间盘
46、突出病人可无异常变化 部分病人可有一些非特异性变化 因此不能依靠X线平片作为诊断腰椎间盘突出症的依据 但可以借助X线片排除一些脊椎骨性疾患如结核肿瘤脊柱滑脱等 CT： 高分辨率的CT检查，图像可清楚地； 显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压、移位的形象 同时可显示椎板及黄韧带肥厚 小关节增生肥大椎管及侧隐窝狭窄等情况 CT对椎间盘突出诊断准确率为% CT 检查对病人的照射剂量小 可列为基本无害的诊断手段MRI：目前腰椎间盘突出最有效的检查手段是MRI其他检查：脊髓造影B超肌电图等 22.1常见部位的腰椎间盘突出症 具有定位意义的症状及体征如下： (1)腰3腰4椎间盘突出: 腰4
47、神经根受压, 腰背、骶髂部、 髋、大腿前外侧、 小腿前侧痛， 小腿前内侧麻木， 伸膝无力。 (2)腰4腰5椎间盘突出： 腰5神经根受压, 腰背、骶髂部、 髋部、大、小腿的后外侧疼痛， 小腿外侧或足背母趾麻木， 偶可足下垂，母趾背伸无力。(3)腰5骶1椎间盘突出： 骶1神经根受压, 腰背、骶髂部、髋部、 大腿和小腿后外侧痛； 小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木， 偶有足跖屈及屈趾无力。 (4)中央型腰椎间盘突出症的临床表现: 马尾神经受累； 腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛， 双侧大腿、小腿后侧、 足底及会防区麻木， 膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木， 以至二便失常。CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具
48、体位置和大小，但CT检查必须与临床征象相结合，这样才能准确的找到致病的位置， 因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象， 这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了， 复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点， 因此我们针刀医师必须认识一点， CT只是参考， 临床征象才是我们定位的主要依据 2.2 仔细触诊，精确定位 在针刀临床中， 仅用脑子去看病是远远不够的， 更重要的是用手去诊病。 仔细的寻找压痛点、条索、硬结， 触摸其范围、方向和层次， 精确定位，是针刀治疗的关键之所在， 也是我们针刀大夫的基本功。 所以，我们检查诊断的时间往往比针刀手术的时间要长，就说明这个基本功的重要性。3、腰椎常见病变
49、部位的定位 腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位， 除了与夹脊、足太阳膀胱经非常密切外， 还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。 故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗 (1)腰3腰4椎间盘突出: 定点以L椎旁足少阴肾经的横骨、阴谷、太溪等()腰4腰5椎间盘突出： 定点以L椎旁足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟足阳明经的足三里为主 (3)腰5骶1椎间盘突出： 定点以L5S椎旁足太阳膀胱经的背腧穴、 边、委阳、承山、昆仑为主 另外，阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考， 针刀操作技巧： 腰椎解剖部位比较复杂， 臀部有重要神经血管通
50、过， 肌肉丰满，在外行看来， 似乎针刀操作难度更大。 稍不小心就会损伤神经血管，然而， 笔者在多年的针刀临床和与同行的广泛交流中，摸索出一套即安全又有效的针刀松解法，这种方法的操作要领是： 严格执行小针刀四步进程， 针刀快速进入皮下，然后分层次突破， 先突破浅筋膜，再突破深筋膜， 最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。 每到达一个层次后稍停， 不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度， 一旦碰到硬结，就快速突破。 不大幅摆动，不在骨面上刺激。 并且，根据病人的感觉调整进针的方向和层次。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。臀部血管分布丰富，在分离松解中损
