1、|糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理1新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病团队管理的必要性糖尿病团队管理的必要性l糖尿病治疗措施的综合性糖尿病治疗措施的综合性l 糖尿病管理的长期性糖尿病管理的长期性l 糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性l 糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中 l 糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防2新版糖尿病的综合管理7/12/2022|团队式管理团队式管理最好的糖尿病管理是：最好的糖尿病管理是：团队式管理团队式管理患者患者执业医师（基层医执业医师（基层医师和师和/ /或专科医师）或专科医师）糖尿病专科护
2、士糖尿病专科护士营养学专家营养学专家运动康复师运动康复师家属家属3新版糖尿病的综合管理7/12/2022|团队式管理还需要加入的人员团队式管理还需要加入的人员在政府和非政府组织在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理工作的与糖尿病管理相关的人员相关的人员眼科医生眼科医生产科医生产科医生血管外科医生血管外科医生肾病医生肾病医生心血管医生心血管医生足病医生足病医生心理医生心理医生其他医务人员其他医务人员4新版糖尿病的综合管理7/12/2022|l服务的目的服务的目的u维持糖尿病患者最佳的健康状态维持糖尿病患者最佳的健康状态u最大限度的保障糖尿病患者的生活质量最大限度的保障糖尿病患者的生活质量l提供便捷
3、、不间断、全程、个体化、专业化的服务提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服务u根据患者的具体情况，提供基础服务根据患者的具体情况，提供基础服务u会诊或转诊机制会诊或转诊机制u确保糖尿病患者长期有效的自我管理确保糖尿病患者长期有效的自我管理u每年一次的常规并发症检查每年一次的常规并发症检查u急诊热线急诊热线糖尿病管理团队的作用糖尿病管理团队的作用5新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病患者存在心理健康问题糖尿病患者存在心理健康问题2 2型糖尿病患者出现明显型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占焦虑情绪者占32%32%糖尿病患者中糖尿病患者中29%29%具有明具有明显抑郁情绪显抑郁情绪糖尿病
4、患者也存在明显的糖尿病患者也存在明显的焦虑症状焦虑症状糖尿病患者的抑郁症患病糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的率是普通人群的3 3倍倍患者患者符合重症抑郁诊断标符合重症抑郁诊断标准准: 8.5%-27.3%(: 8.5%-27.3%(平均平均1414%)%)具有临床意义的抑郁症具有临床意义的抑郁症: : 21.8%-60.0%(21.8%-60.0%(平均平均32.4%)32.4%)糖尿病糖尿病抑郁症抑郁症美国美国我国另我国另一项研一项研究究20042004年年我国研我国研究究6新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病对情绪的影响来自于糖尿病对情绪的影响来自于7新版糖尿病的综合管理7/
5、12/2022|糖尿病患者需要全方位的心理关爱糖尿病患者需要全方位的心理关爱8新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病治疗的五驾马车糖尿病治疗的五驾马车血糖监测血糖监测运动治疗运动治疗糖尿病教育糖尿病教育医学营养治疗医学营养治疗药物治疗药物治疗9新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病教育：让患者了解相关的知识糖尿病教育：让患者了解相关的知识l糖尿病的症状及自然进程糖尿病的症状及自然进程l并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理l个体化的治疗目标个体化的治疗目标l个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划l规律运动和运动处方规律运动和运动处
6、方 l饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用l自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施的意义和应采取的相应干预措施l当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对l糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护10新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病教育的内容糖尿病教育的内容 初诊患者初诊患者l明确告诉患者的患病情况（包括
7、糖尿病的名称、明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、分型、疾病特征、并发症的危害等）分型、疾病特征、并发症的危害等）l饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据血糖控制情况制定和调整治疗方案血糖控制情况制定和调整治疗方案l让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育11新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病教育的内容糖尿病教育的内容 诊断诊断1个月以上的患者个月以上的患者l 对糖尿病更深入和全面的了解对糖尿病更深入和全面的了解l 糖尿病控制的目标糖尿病控制的目标l 如何制定个体化的饮食、运动方案如何制定个体化的饮食、
8、运动方案l 自我血糖监测自我血糖监测l 更多口服药物和胰岛素知识更多口服药物和胰岛素知识l 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量l 糖尿病急、慢性并发症的防治糖尿病急、慢性并发症的防治l 足部、皮肤、口腔护理足部、皮肤、口腔护理l 妊娠、生病期间的对策妊娠、生病期间的对策12新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖尿病教育：效果评估糖尿病教育：效果评估l 病人对与糖尿病有关的知识增加病人对与糖尿病有关的知识增加l 病人治疗糖尿病的行为改善病人治疗糖尿病的行为改善 （饮食控制、监测、执行治疗等）（饮食控制、监测、执行治疗等）l 病人心理状态的好转
9、病人心理状态的好转 （糖尿病伴随一生的心态）（糖尿病伴随一生的心态）l 代谢控制的改善代谢控制的改善（主要血糖）（主要血糖）13新版糖尿病的综合管理7/12/2022|血糖监测血糖监测 长期血糖控制状况的参考长期血糖控制状况的参考 对调整治疗后的评估存在对调整治疗后的评估存在“延迟效应延迟效应” 不能反映低血糖的风险不能反映低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征不能反映血糖波动的特征 能提供即时血糖，评估餐前能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量糖
10、、心理满足感及生活质量的影响的影响 及时发现低血糖，提高治疗及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化及时调整降糖治疗方案优化治疗。治疗。14新版糖尿病的综合管理7/12/2022|自我血糖监测的使用条件自我血糖监测的使用条件15新版糖尿病的综合管理7/12/2022|规范化自我血糖监测处方规范化自我血糖监测处方根据根据SMBGSMBG检测结果进行血糖管理的策略检测结果进行血糖管理的策略16新版糖尿病的综合管理7/12/2022|自我血糖监测的频率及方案自我血糖监测的频率及方案非胰岛素非胰岛素餐时配对餐时配对每周每周1/3/61/3/6分别
11、测分别测2 2个时点个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测交替监测每日测每日测2 2个时点个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化短期强化每周每周3 3天，每天天，每天5-75-7次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后基础基础胰岛素胰岛素已达标已达标每周每周3 3次次空腹空腹 早餐后早餐后 晚餐后晚餐后 未达标未达标每周每周3 3天天空腹空腹 复诊前一天复诊前一天测测5 5个时点个时点未达标每未达标每2 2周复诊周复诊1 1次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前已达标每月复诊已达
12、标每月复诊1 1次次预混预混胰岛素胰岛素已达标已达标每周每周3 3次次空腹空腹 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 未达标未达标每周每周3 3天天空腹空腹 晚餐前晚餐前 复诊前一天复诊前一天测测5 5个时点个时点未达标每未达标每2 2周复诊周复诊1 1次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前已达标每月复诊已达标每月复诊1 1次次多次多次胰岛素胰岛素已达标已达标每日每日2-42-4次次空腹空腹 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前 未达标未达标每日每日5-75-7次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会. .中国血糖
13、监测临床应用指南中国血糖监测临床应用指南. .中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,2011,3(1):13-20.17新版糖尿病的综合管理7/12/2022|中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标目标值目标值血糖血糖* *（mmol/L)mmol/L)*毛细血管血糖空腹空腹3.93.97.2 mmol7.2 mmolL L非空腹非空腹10.0 mmol10.0 mmolL LHbAHbA1c1c（）（）7.07.0中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010.18新版糖尿病的综合管理7/12/2022|儿童和青少年儿童和青
14、少年1型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标血糖目标值范围血糖目标值范围HbAHbA1c1c餐前餐前睡前夜间睡前夜间幼儿幼儿- -学龄前期学龄前期（0-60-6岁）岁）5.6-10.0 mmol5.6-10.0 mmolL L6.1-11.1 mmol6.1-11.1 mmolL L7.5%7.5%8.5%8.5%学龄期学龄期（6-126-12岁）岁）5.0-10.0 mmol5.0-10.0 mmolL L5.6-10.0 mmol5.6-10.0 mmolL L8%8%青春期和青少年期青春期和青少年期（13-1913-19岁）岁）5.0-7.2 mmol5.0-7.2 mmolL L5.0-
15、8.3 mmol5.0-8.3 mmolL L7.5%7.5%中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010.19新版糖尿病的综合管理7/12/2022|糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白监测lHbAHbA1c1c是反映既往月平均血糖水平的指标，是反映既往月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。l监测频率监测频率u在治疗之初至少每在治疗之初至少每3 3个月检测个月检测1 1次次u一旦达到治疗目标可每一旦达到治疗目标可每
16、6 6个月检查一次个月检查一次中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010.中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会. .中国血糖监测临床应用指南中国血糖监测临床应用指南. .中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,2011,3(1):13-20.20新版糖尿病的综合管理7/12/2022|饮食营养治疗原则饮食营养治疗原则21新版糖尿病的综合管理7/12/2022|评价体型评价体型 BMI BMI范围范围评价评价 BMI BMI18.518.5消瘦消瘦 18.5BMI 18.5BMI2424正常正常 24BMI 24BMI2828
17、超重超重 BMI28 BMI28肥胖肥胖 腰围范围腰围范围评价评价男性男性85cm85cm腹型肥胖腹型肥胖女性女性80cm80cm22新版糖尿病的综合管理7/12/2022|体力劳动类型体力劳动类型 卧床休息卧床休息 轻体力劳动轻体力劳动办公室职员、教师办公室职员、教师 中体力劳动中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机学生、外科医生、体育活动、司机 重体力劳动重体力劳动农民、建筑工农民、建筑工23新版糖尿病的综合管理7/12/2022|每日所需的总热量每日所需的总热量 总热量总热量 = = 理想体重理想体重( (公斤公斤) ) 每日每公斤体重所需热量每日每公斤体重所需热量 体型体型卧床卧床轻
18、体力轻体力中体力中体力重体力重体力 肥胖肥胖/ /超重超重151520-2520-2530303535 正常正常15-2015-2025-3025-3035354040 消瘦消瘦20-2520-253535404045-5045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数不同人群每日每公斤体重所需热量数( (千卡千卡/ /公斤公斤/ /日日) )24新版糖尿病的综合管理7/12/2022|三大营养物质含量三大营养物质含量l糖类：约占总热量糖类：约占总热量50%-60%50%-60%u粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种
19、糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）l蛋白质：不超过总热量蛋白质：不超过总热量15%15%u成人每日每公斤理想体重成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g0.8-1.2gu儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g1.5-2.0gu伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g0.8gu血尿素氮升高者：限制在血尿素氮升高者：限制在0.6g0.6gl脂肪：约占总热量脂肪：约占总热量30%30%u饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为饱和脂
20、肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1 1：1 1：1 1u每日胆固醇摄入量宜在每日胆固醇摄入量宜在300mg300mg以下以下内科学（第内科学（第7 7版）版）. .人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008.25新版糖尿病的综合管理7/12/2022|其他营养物质含量其他营养物质含量l纤维素含量：不宜少于纤维素含量：不宜少于40g40gu各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。u提倡食用绿
21、叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果l盐：每日盐：每日10g10g以下以下l酒：限制酒：限制内科学（第内科学（第7 7版）版）. .人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008.26新版糖尿病的综合管理7/12/2022|合理分配：热量换算食品合理分配：热量换算食品l产热产热：u糖：每克产热糖：每克产热16.7KJ(4kcal)16.7KJ(4kcal)u脂肪：每克产热脂肪：每克产热37.7KJ(9kcal)37.7KJ(9kcal)l每日三餐分配每日三餐分配：u每天必须保证早、中、晚三餐每天必须保证早、中、晚三餐u全天食
22、物按照全天食物按照 早早1/31/3、中、中1/31/3、晚、晚1/31/3，或者早，或者早1/51/5、中、中2/52/5、晚、晚2/52/5分配分配u加餐量可占总热量的加餐量可占总热量的5-10%5-10%，并从正餐的量中扣除，并从正餐的量中扣除内科学（第内科学（第7 7版）版）. .人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008.27新版糖尿病的综合管理7/12/2022|营养因素对糖尿病的影响营养因素对糖尿病的影响 碳水化合物碳水化合物每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示： 食物餐后食物餐后2 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡
23、萄糖曲线下总面积血糖指数血糖指数 = = 100100 等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积28新版糖尿病的综合管理7/12/2022|低血糖指数与高血糖指数的食物低血糖指数与高血糖指数的食物l低血糖指数的食物（指数以葡萄糖数量是低血糖指数的食物（指数以葡萄糖数量是100100为基数为基数) )，能够使血糖缓慢但，能够使血糖缓慢但有规律地升高。血糖指数有规律地升高。血糖指数5570)70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。只能维持较短的时间，身体很快又会
24、感到饥饿乏力。u加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高u富强粉馒头富强粉馒头8888、白面包、白面包87 87 29新版糖尿病的综合管理7/12/2022|日常饮食控制日常饮食控制30新版糖尿病的综合管理7/12/2022|饮食控制：外出就餐或赴宴饮食控制：外出就餐或赴宴31新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动治疗运动治疗l促进血液循环促进血液循环l缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压l减轻体重减轻体重l提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗l改善血脂情况改善血脂情况l改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代
25、谢32新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动治疗的适应症与禁忌症运动治疗的适应症与禁忌症33新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动治疗方案三部曲运动治疗方案三部曲510510分钟分钟如步行、太极拳、保健操等。如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应并提高关节、肌肉的活动效应510510分钟分钟如慢走、自我按摩等如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有
26、氧运动为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等如步行、慢跑、游泳、跳绳等1 12 23 3热身活动热身活动运动锻炼运动锻炼放松活动放松活动34新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动强度运动强度35新版糖尿病的综合管理7/12/2022|不同运动所消耗的热量不同运动所消耗的热量运动项目运动项目 每小时消耗的热量（卡每小时消耗的热量（卡/ /小时）小时）坐着坐着100100站着站着140140整理床铺整理床铺135135做家务做家务150-250150-250散步散步210210扫院子里的树叶扫院子里的树叶225225拔草拔草300-400300-400慢慢的游泳慢慢的游泳3003
27、00中等速度的行走中等速度的行走300300打羽毛球打羽毛球350350跳舞跳舞350350打保龄球打保龄球400400中等速度骑自行车中等速度骑自行车66066036新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动时间运动时间l可自可自1010分钟开始，逐步延长至分钟开始，逐步延长至30403040分钟，其中可穿插必要的间歇时间分钟，其中可穿插必要的间歇时间l运动累计时间一般以运动累计时间一般以20302030分钟为宜分钟为宜37新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动频率运动频率l每周锻炼每周锻炼3434次为最适宜次为最适宜l若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动若每次运动量较小，而
28、身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1 1次次l运动锻炼不应间断，若运动间歇超过运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3434天，则效天，则效果及蓄积作用将减弱果及蓄积作用将减弱38新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动时间段的选择运动时间段的选择39新版糖尿病的综合管理7/12/2022|有助于坚持运动的方法有助于坚持运动的方法40新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动的安全性运动的安全性l所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响对血糖
29、的急性影响u运动的时间应在餐后运动的时间应在餐后1 1小时开始小时开始u根据运动前后血糖的变化调整药物剂量根据运动前后血糖的变化调整药物剂量u运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量l运动量强度对血糖影响运动量强度对血糖影响u中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性u高强度运动高强度运动运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续性的高血糖在运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续性的高血糖在1 1型糖尿病、运动前血糖明显增高的患者，可诱发酮症或酮症酸中毒型糖尿病、运动前血糖明显增高的患者，可诱发酮
30、症或酮症酸中毒41新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动的安全性运动的安全性有冠心病的患有冠心病的患者发生心绞痛、者发生心绞痛、心梗或心律失心梗或心律失常的危险性增常的危险性增高高增殖性视网膜增殖性视网膜病变的患有发病变的患有发生晶状体出血生晶状体出血的可能性增高的可能性增高 神经病变的患神经病变的患者发生下肢者发生下肢（特别是足部）（特别是足部）外伤的危险性外伤的危险性增高增高42新版糖尿病的综合管理7/12/2022|运动注意事项运动注意事项运动前运动前评估评估血糖高于血糖高于14mmol/L14mmol/L，不要运动不要运动饭后饭后1 12h2h，尤其早餐后；，尤其早餐后；胰岛素口
31、服降糖药作用最强时不运动；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；胰岛素注射部位与运动；胰岛素注射部位与运动；早饭前运动：注意根据血糖调整进食早饭前运动：注意根据血糖调整进食 血糖血糖6.6mmol/L6.6mmol/L，可进行运动；，可进行运动； 血糖血糖6.0mmol/L6.0mmol/L左右，应先进食左右，应先进食101015g15g碳水化合物，碳水化合物，再运动；再运动； 血糖血糖5.6mmol/L7.0%7.0%）则进入下一步治疗）则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径次要治疗路径次要治疗路径中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论稿讨论稿,2010.,2010.47新版糖尿病的综合管理7/12/2022|48新版糖尿病的综合管理7/12/2022
