1、糖尿病的急慢性并发症1 总 结 糖尿病的慢性并发症 糖尿病的急性并发症1232中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51.5.217.112.634.261.834.735.7010203040506070下肢血管病变心血管病脑血管病高血压神经病变糖尿病肾病眼病(%)3糖尿病视网膜病变糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因4中风心血管死亡和中风增加24倍2糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1).
2、2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 眼心脏，冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系统下肢（外周血管疾病）糖尿病足4大血管：冠心病、脑血管急病、周围血管病变微血管：视网膜病变、肾病、神经病变下肢血管病变：下肢动脉病变糖尿病足中国2型糖尿病防治指南201
3、3年版5心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要是动脉粥样硬化所致的缺血性病变，如：冠状动脉硬化 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死脑动脉硬化 缺血性发作、脑梗死颈动脉硬化 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死下肢动脉血栓脱落 肢体坏疽陈家伦主编.临床内分泌学.上海科技出版社.2011年8月:1125.6近75%的糖尿病患者死于心血管疾病Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率0%20%40%60%80%100%缺血性心脏病 脑血管疾病其他伦敦瑞士华沙柏林萨格勒布香港东京哈瓦那俄克拉
4、荷马亚利桑那7潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P906糖尿病/胰岛素抵抗高血压高血糖胰岛素作用受损血脂异常肥胖内皮功能障碍血管炎症纤维化SMC增生肥大内膜脂质堆积高凝状态动脉粥样硬化/血栓形成冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等8STENO-2研究结果：综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗012243648607284960102030405060P=0.007常规降糖组强化降糖组随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80
5、)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.9中国2型糖尿病防治指南2013年版10传统概念：糖尿病肾病Diabetic nephropathy，DN我国糖尿病指南目前仍沿用2007年K/DOQI指南*的新概念：糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于临床考虑糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 经肾脏穿刺证实*美国国立肾脏病基金(National
6、 Kidney Foundation)发表糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议11活动后微量白蛋白尿高灌注、高滤过期持续性微量蛋白尿(MAU)大量蛋白尿临床糖尿病肾病期 肾功能衰竭期(ESRD)中国2型糖尿病防治指南2013年版早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植12筛查频率：2型糖尿病患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检筛查项目:1.尿常规是基本检查，有助于发现明显蛋白尿，但会遗漏微量白蛋白尿2.成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年检测血肌酐3.根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eG
7、FR)以及评价慢性肾脏病(CKD)的分期糖尿病肾病中国2型糖尿病防治指南2013年版13中国2型糖尿病防治指南2013年版分期病理生理改变肾脏病变特点实验室检查I期肾小球高滤过肾脏体积增大基本正常II期间断微量白蛋白尿肾小球基底膜(GBM)轻度增厚，系膜基质轻度增宽休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常(男 2.5mg/mol，女3.5mg/mol)III期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉出现玻璃样变ACR：男2.530mg/mol， 女30mg/molV期肾衰竭期肾小球、肾小管病变较前加重肌酐异常注：1型糖尿病所致肾损伤分为5期，2型糖尿病导
8、致的肾脏损害也参考该分期14当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药中国2型糖尿病防治指南2013年版CKD分期特点描述eGFRml/(min1.73m2)1期GFR增加或正常伴肾脏损伤a902期GFR轻度降低伴肾脏损伤a60893期3aGFR轻中度降低45593bGFR中重度降低30444期GFR重度降低15295期肾衰竭3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂降糖治疗肾功能不全时优选从肾脏排泄少的降糖药，严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素降压治疗纠正血脂控制蛋白尿大于18岁的非妊娠患者应控制在140/80mmHg以下；首选ACEI或ARB，控制不佳时可
9、加用其他降压药物调脂药物对CKD分期在12期的患者是安全的自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（AECI或ARB类药物）*172型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识：中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.18糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)：是糖尿病高度特异性的微血管并发症是20-74岁成人新发失明中最常见的病因主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害NFH：神经纤维出血AN：动脉变窄VB：静脉串珠样改变CWS：棉絮状斑PRH：视网膜前出血HE：硬性渗出
10、Macular edema：黄斑水肿视网膜病变特点中国2型糖尿病防治指南2013年版；David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39.19激光光凝治疗可减少失明风险适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义的黄斑水肿药物治疗抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于黄斑水肿的治疗抗血小板药物、调脂药物中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病类型首次检查时间随访频率1型糖尿病 发病后5年内至少每年一次2型糖尿病 确诊后尽快眼底检查和全面眼科检查无视网膜病变者推荐13年行一次检查轻度视网膜病变者每年1次重度视网膜病变者36月1次糖尿病合并妊娠 妊娠前及早
11、期全面眼科检查妊娠前3个月至产后1年，增加检查频率20发病情况：是最常见的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10-96%不等发生风险：与糖尿病病程（如10年以上）、血糖控制不佳等有关类型：中国2型糖尿病防治指南2013年版；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176 糖尿病神经病变糖尿病中枢神经病变糖尿病周围神经病变常见，是在排除其他原因的情况下，出现周围神经功能障碍相关的症状和
12、/或体征指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤21中国2型糖尿病防治指南2013年版临床诊断有疑问时，需做神经传导功能检查排除其它原因引起的神经病变：颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤符合以下诊断标准：DM病史明确发病时间：诊断DM时或之后临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等体征：5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常无法确诊时，可做神经肌电图检查辅助诊断诊 断22*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次DPN；对于
13、糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每隔3-6个月进行复查中国2型糖尿病防治指南2013年版目的治疗目标选择药物血糖控制积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施，开始越早，治疗效果越明显胰岛素、口服降糖药物神经修复增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复甲钴胺、生长因子抗氧化应激抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经钠钾ATP酶活性，保护血管内皮功能硫辛酸改善微循环扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑等；活血化瘀类中药改善代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基
14、己糖通路、血管紧张素转化酶依帕司他神经营养神经营养神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸痛性神经病变缓解疼痛症状硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素232007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染大约80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡的发生有关表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏重者可导致截肢中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月
15、:73-7924基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79截肢感觉缺失肌萎缩，足畸形皮肤皲裂、胼胝感觉 运动 自主神经高血糖神经病变周围血管病变感染坏疽足溃疡足缺血血运重建困难25筛查内容：筛查频率：所有糖尿病患者：初诊及每年1次足部感觉缺失者：每季度1次足底有溃疡者：1-3周中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79筛查内容神经病变周围血管病变足的症状有无感觉异常足的体征皮肤颜色、手感10g尼龙丝128Hz音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉、足跟反射触诊足背动脉和胫后动脉搏动评估踝动脉/
16、肱动脉比值26中国2型糖尿病防治指南2013年版控制血糖改善循环抗感染局部清创换药营养神经支持治疗27 总 结 糖尿病的慢性并发症 糖尿病的急病并发症12328儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009)中国高血糖危象诊断和治疗指南(2013)中华儿科杂志 2009;(47)6; 中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.29中国2型糖尿病防治指南2013版；中国1型糖尿病诊治指南2012糖尿病酮症酸中毒（DKA）：由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群糖尿病高血糖高渗状态（HHS）：体
17、内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严重的高渗状态，病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神志改变，病死率高高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症30常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮气味）病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷起病常比较隐匿，经历数日到数周，典型者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）中国2型糖尿病防治指南2013版；中国1型糖尿病诊治指
18、南2012糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗综合征(HHS)31Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43；中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461.指 标DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/l）13.913.913.933.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/l)15-1810-1518尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的320mOsm/kg阴离子间隙3101212可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普盐法；2.血浆有效渗透
19、压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）；3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l)32中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461鉴别诊断DKAHHS致病史1型糖尿病 2型糖尿病未正规治疗 饮水障碍-老年患者前驱疾病（数天） 前驱疾病（数周）感染体重减轻 可能的并发症；胃肠外营养 药物治疗；腹膜透析/血液透析症状及体征多尿、多饮、恶心/呕吐/腹痛 多尿诊断标准显著特点-酮症酸中毒 pH 13.9mmol/L，血清HCO37.3 血糖33.3mmol/L，血浆渗透压 320mOsm/kg 无酮症酸中毒 ，血清HCO318mmol/L 进行性意识障碍
20、（抽搐）33补液 （充分补液，有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲） 恢复和维持正常糖代谢-胰岛素治疗 （小剂量胰岛素疗法） 纠正电解质异常和酸中毒-补充钾盐 纠正和避免并发症Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24；Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.血浆渗透压计算法：osmolarity = 2 【Na+】 + 2【K+】 + Glucose(葡萄糖) + Urea(尿素氮)(所有单位都是 mmol/L). 如果葡萄糖和尿素氮单位换为毫克/分升= 2Na+ + Glucose/
21、18 + BUN /2.8有时简化为= 2Na+ + Glucose/20 + BUN/3 - 234糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸5mmol/L，严重时可高达2040mmol/L，动脉血气pH7.35即可诊断去除诱因，治疗原发病；补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良；纠正酸中毒和电解质紊乱；根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用；必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等中国1型糖尿病治疗指南 2012诊诊 断断治治 疗疗35双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体
22、能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因lopez LA. Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.MALA双胍药物清除异常急性或慢性肾脏功能不全l组织缺氧l严重败血症l感染性休克l低血容量休克l心衰失代偿l乳酸代谢异常l肝脏衰竭l酒精摄入l核苷逆转录酶抑制剂36严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍使用双胍类
23、药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南2013年版37糖尿病慢性并发症累计部位广泛，可致心、脑、肾、眼、下肢、足和神经系统损害，致死致残率高，需积极预防：心脑血管病变是糖尿病的常见死因，多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐损伤是糖尿病肾病的特点，临床用药需参考肾功能分期选择安全的降糖药视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，轻者每年筛查1次，重者3-6月筛查1次神经病变最常见，其诊断为排他性诊断，治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等糖尿病足是最严重的并发症之一，其预防胜于治疗糖尿病急性并发症起病凶险：高血糖危象的抢救需充分补液、纠正电解质紊乱、平稳降糖乳酸性酸中毒的预防要严格掌握双胍类药物适应症，一旦发生要去除诱因，对症治疗3839
