1、.1肿瘤溶解综合征南南28区区 杨蓉杨蓉.2 定义：指肿瘤细胞短期内大量溶解定义：指肿瘤细胞短期内大量溶解, ,释放细胞内代谢释放细胞内代谢产物产物, ,引起以引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。为主要表现的一组临床综合征。多由化多由化疗诱发引起。疗诱发引起。肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征(TLS)(TLS).3 TLS TLS 是肿瘤细胞内容是肿瘤细胞内容物物大量、快速释放入血液大量、快速释放入血液，机体机体又不能及时排出代谢产物引起的又不能及时排出代谢产物引起的, , 因此凡能引起肿瘤因此凡能引起肿瘤细
2、胞凋亡的因素都可促发细胞凋亡的因素都可促发TLSTLS TLSTLS严重程度和持续时间取决于肿瘤溶解速度和肾功能严重程度和持续时间取决于肿瘤溶解速度和肾功能的好坏。的好坏。 文献报道最常见的促发因素是文献报道最常见的促发因素是化疗化疗, , 几乎涉及所有化几乎涉及所有化疗方案疗方案, , 但以强烈化疗或敏感的细胞毒药物更易发生但以强烈化疗或敏感的细胞毒药物更易发生TLS TLS 。肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLSTLS）.4危险因素危险因素TextTextTextTextTextText联合用药联合用药具有强大杀具有强大杀伤功能的药伤功能的药物如阿糖胞物如阿糖胞苷、环磷酰苷、环磷酰胺胺对
3、化疗药物对化疗药物敏感敏感肿瘤体积大肿瘤体积大广泛转移广泛转移LDH 1500 LDH 1500 U/ L U/ L 如恶性淋如恶性淋巴瘤、白巴瘤、白血病血病血容量不血容量不足足 、尿液偏尿液偏酸酸肾脏疾病肾脏疾病肿瘤负荷肿瘤负荷相关治疗相关治疗病人自身病人自身 情况情况.5肿瘤溶解综合征（生理病理）肿瘤溶解综合征（生理病理） 细胞凋亡细胞凋亡 尿酸尿酸 高钾、高磷血症高钾、高磷血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 肾功能不全肾功能不全.6细胞凋亡细胞凋亡 化疗药物通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞，常用的化化疗药物通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞，常用的化疗药物如：烷化类、蒽环类、抗代谢类及激素类等都可
4、引疗药物如：烷化类、蒽环类、抗代谢类及激素类等都可引起细胞凋亡。起细胞凋亡。 肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度，就引起大量肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度，就引起大量细胞坏死，代谢产物和细胞有机物进入血液，引起明显代细胞坏死，代谢产物和细胞有机物进入血液，引起明显代谢和电解质紊乱，尿酸、磷酸盐在血中浓度急剧增高谢和电解质紊乱，尿酸、磷酸盐在血中浓度急剧增高 大量细胞崩解，细胞内钾大量释放入血，引发血钾增高，大量细胞崩解，细胞内钾大量释放入血，引发血钾增高，严重病例引发肾功能不全严重病例引发肾功能不全.7尿酸尿酸 化疗后大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸生成增化疗后大量肿瘤细胞溶解，
5、核酸分解而使尿酸生成增多。多。 肾脏不能清除过多的尿酸，尤其尿肾脏不能清除过多的尿酸，尤其尿PH值低时，尿酸以值低时，尿酸以尿酸结晶或形成尿酸结石，导致严重尿路堵塞而致急尿酸结晶或形成尿酸结石，导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全性肾功能不全 表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症，可危及生表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症，可危及生命命.8高钾、高磷血症高钾、高磷血症 化疗后细胞溶解，大量钾入血化疗后细胞溶解，大量钾入血 发生代谢性酸中毒发生代谢性酸中毒 肾功能不全使钾排出减少肾功能不全使钾排出减少 肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放致高磷血症肿瘤细胞溶解，大量无机盐释放致高磷血症.9代谢性酸中毒代
6、谢性酸中毒 肿瘤负荷增加，氧消耗增加，微循环障碍而形成低氧血症；肿瘤负荷增加，氧消耗增加，微循环障碍而形成低氧血症；糖代谢中间产物转化为乳酸糖代谢中间产物转化为乳酸 高热、感染分解代谢亢进产生酸性物质高热、感染分解代谢亢进产生酸性物质 肿瘤细胞溶解释放大量磷酸，同时排泄受阻，体内非挥发肿瘤细胞溶解释放大量磷酸，同时排泄受阻，体内非挥发性酸增多性酸增多 肾功能不全，肾脏排出非挥发性酸性能力不足而在体内潴肾功能不全，肾脏排出非挥发性酸性能力不足而在体内潴留留.10肾功能不全肾功能不全可能与血容量减少和尿酸结晶或磷酸钙沉积肾脏，导致可能与血容量减少和尿酸结晶或磷酸钙沉积肾脏，导致肾功能急性损害有关肾
7、功能急性损害有关血容量不足：血容量不足： 放化疗期间消化功能紊乱放化疗期间消化功能紊乱 发热及呼吸加快致不显性失水增多发热及呼吸加快致不显性失水增多 呕吐使患者水分进一步丧失呕吐使患者水分进一步丧失.11 典型表现为典型表现为三高一低，三高一低，可伴有代谢性酸中毒、急可伴有代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭等。一般发生于性肾功能衰竭等。一般发生于化疗后第化疗后第1 1 7 7 天。天。1 1 高钾血征高钾血征：手足感觉异常、四肢软弱无力、腔反射消：手足感觉异常、四肢软弱无力、腔反射消失、呼吸肌麻痹。心律失常甚至停搏。失、呼吸肌麻痹。心律失常甚至停搏。2 2 高磷血征及低钙血征高磷血征及低钙血征：口周
8、、指尖麻木及针刺感：口周、指尖麻木及针刺感, ,面部面部肌肉手足痉挛、搐溺以及意识障碍。肌肉手足痉挛、搐溺以及意识障碍。3 3 高尿酸血征高尿酸血征：恶心、呕吐、嗜睡：恶心、呕吐、嗜睡, , 有的可有尿结石有的可有尿结石, , 发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害4 4 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: : 当肾脏不能清除过多的尿酸时当肾脏不能清除过多的尿酸时, ,尿酸尿酸即可在肾小管、肾盂、肾盏中形成结晶、沉淀和尿酸即可在肾小管、肾盂、肾盏中形成结晶、沉淀和尿酸盐结石盐结石, ,引起急性肾功能衰竭引起急性肾功能衰竭。临床表现临床表现.12预防原则预防
9、原则Text1Text1Text2Text2Text3Text3Text5Text5Text4Text4水化水化碱化尿液碱化尿液别嘌呤醇别嘌呤醇减少可能的减少可能的危险因素危险因素对症治疗对症治疗 密切监测密切监测TLS TLS 重重在在预预防防！.13护理措施护理措施v化疗前护理化疗前护理v1 1、评估危险因素评估危险因素 患者年龄，性别，肾脏疾患者年龄，性别，肾脏疾病史，病史，TLS TLS 的危险因素的危险因素v2 2、做好宣教和心理支持讲解化疗药物的做好宣教和心理支持讲解化疗药物的毒副反应及应用时注意事项，饮食注意点。毒副反应及应用时注意事项，饮食注意点。做到有针对性地与患者沟通，使其
10、以良好的做到有针对性地与患者沟通，使其以良好的心理状态配合临床治疗，树立战胜疾病的信心理状态配合临床治疗，树立战胜疾病的信心心.14化疗中的护理化疗中的护理 1 1常常规规措措施施常规予水化，保证每天尿量大于常规予水化，保证每天尿量大于3000ml在输注含钙的液体时在输注含钙的液体时,速度不宜快速度不宜快, 以防短以防短时间大量钙的补充致心脏骤停。时间大量钙的补充致心脏骤停。碱化碱化尿液尿液，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿持尿PH 值大于值大于6.57，以促进尿酸的溶，以促进尿酸的溶解及肾脏的排解及肾脏的排。口服别嘌呤醇，以预防及治疗高尿酸血征口服别嘌呤醇，以预防及
11、治疗高尿酸血征饮食护理：饮食护理：可减少外源性钾、磷、嘌呤的可减少外源性钾、磷、嘌呤的摄入摄入.15化疗中的护理化疗中的护理 2 2注注重重病病情情观观察察化疗后化疗后1 17 7天肿瘤细胞溶解达到高峰，易天肿瘤细胞溶解达到高峰，易发生一系列的代谢异常和电解质紊乱。发生一系列的代谢异常和电解质紊乱。密密切切监测监测实验室指标及临床表现实验室指标及临床表现。需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发生。生。.16化疗中的护理化疗中的护理 3 3减减少少危危险险因因素素 避免治疗、护理中加重电解质
12、紊乱及引起避免治疗、护理中加重电解质紊乱及引起肾功能损害：肾功能损害：避免使用氨基糖甙类、血管紧张素转换酶避免使用氨基糖甙类、血管紧张素转换酶抑制剂及保钾利尿剂等。抑制剂及保钾利尿剂等。尽量避免尽量避免“假性高钾血征假性高钾血征”，采血时应，采血时应避避免输液肢体，免输液肢体，采用采用8 8 号针头穿刺、止血带号针头穿刺、止血带结扎时间宜短、减少拍打及手臂屈伸握拳结扎时间宜短、减少拍打及手臂屈伸握拳动作、标本送检过程中切忌震荡。动作、标本送检过程中切忌震荡。1.1. 患者输注新鲜血制品，取血时避免震荡患者输注新鲜血制品，取血时避免震荡，输血过程中避免加压输血过程中避免加压。.17发生发生肿瘤溶
13、解综合征肿瘤溶解综合征.18处理原则处理原则高钾血征时静脉给予葡萄糖酸钙可拮抗钾对心高钾血征时静脉给予葡萄糖酸钙可拮抗钾对心肌的毒性、高渗糖和胰岛素可以促使钾离子进肌的毒性、高渗糖和胰岛素可以促使钾离子进入细胞内入细胞内, ,给予利尿剂给予利尿剂, ,以利钾的排出；以利钾的排出；高磷及低钙血征时口服含铝抗酸剂高磷及低钙血征时口服含铝抗酸剂, ,可抑制肠可抑制肠道吸收磷而逐渐降低血磷道吸收磷而逐渐降低血磷, ,治疗高磷血症有助治疗高磷血症有助于纠正相关的低钙血症；于纠正相关的低钙血症；高尿酸血征时继续水化、碱化尿液高尿酸血征时继续水化、碱化尿液, ,给予别嘌给予别嘌呤醇呤醇, ,如继续恶化如继续
14、恶化, ,应采取透析疗法应采取透析疗法, ,包括血液包括血液透析、腹膜透析、血液灌流。透析、腹膜透析、血液灌流。.19TSLTSL常规护理常规护理 心理护理：注意患者的情绪变化，针对不同年龄及心理行心理护理：注意患者的情绪变化，针对不同年龄及心理行为沟通为沟通,鼓励配合治疗鼓励配合治疗 密切观察病情：检测血电解质及肾功能、血气分析，有异密切观察病情：检测血电解质及肾功能、血气分析，有异常及时通知医生常及时通知医生 记录记录24H尿量、尿色、尿尿量、尿色、尿PH值及水肿情况值及水肿情况, 定时测体重定时测体重 合理用药：有计划安排输液合理用药：有计划安排输液,保证液体保证液体24h 持续均匀输入
15、持续均匀输入 饮食护理：饮食护理： 低钾、低钾、低磷及低嘌呤饮食低磷及低嘌呤饮食.20高钾血症护理高钾血症护理 Q46h测血电解质测血电解质 10 %的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙10ml 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 5 %碳酸氢钠碱化尿液碳酸氢钠碱化尿液 普通胰岛素普通胰岛素24U 加入加入10 %的葡萄糖的葡萄糖500ml 中持续静脉中持续静脉滴注滴注 透析治疗透析治疗.21高磷血征及低钙血征高磷血征及低钙血征 口服含铝抗酸剂口服含铝抗酸剂,可抑制肠道吸收磷而逐渐降低血磷可抑制肠道吸收磷而逐渐降低血磷,治疗高治疗高磷血症有助于纠正相关的低钙血症磷血症有助于纠正相关的低钙血症 无症状的低钙血症无需补
16、钙无症状的低钙血症无需补钙,会加重钙磷沉积造成肾功能损会加重钙磷沉积造成肾功能损害害,出现低钙症状补充出现低钙症状补充.22高尿酸血症高尿酸血症 别嘌呤醇口服以降低尿酸别嘌呤醇口服以降低尿酸 充分水化日液体总量在充分水化日液体总量在2000ml3000ml 碱化尿液、利尿碱化尿液、利尿 监测血气分析结果，保持尿监测血气分析结果，保持尿PH值值7. 0 左右左右.23透析治疗的指征透析治疗的指征 明显少尿无尿明显少尿无尿, ,利尿剂无法纠正利尿剂无法纠正 肾功能进行性恶化肾功能进行性恶化,BUN ,BUN 28.8mmol/L,Cr ,Cr 240360 mmol/L,持续高尿酸血症持续高尿酸血
17、症 血钾血钾 6 mmol/ L 6 mmol/ L 或心电图有高钾表现或心电图有高钾表现 血磷迅速升高或严重低钙血磷迅速升高或严重低钙 明显的水钠潴留明显的水钠潴留.24参考文献参考文献1.袁超燕,朱建平,代海燕,等.肿瘤溶解综合征的观察与护理.当代护士,2008,2:71-722.官成浓,银正民.肿瘤溶解综合征.临床肿瘤学杂志,2000,5(4):302-3033.曹汉琴重度肿瘤溶解综合征的护理.护理学杂志,1997,12(6):326-3274.汤静燕,王坚敏,薛惠良,等.肿瘤溶解综合征的发生与处理.小儿急救医学,2005,12(1):9-5.葛云云,龚孝淑.急性肿瘤溶解综合征的预防及护理进展.护理研究,2004,18 (8) :1338- 13396.杨金丽,陈娟华.急性肿瘤溶解综合症的预防及护理.当代医学,2008,143:125-126.25
