1、肾小球肾炎内科护理学内科护理学 肾小球肾炎病人的护理肾小球肾炎病人的护理教 学 目 标【掌握】【掌握】急慢性肾小球肾炎病人的护理评估、主要护急慢性肾小球肾炎病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施。理诊断及护理措施。【熟悉】【熟悉】急慢性肾小球疾病的临床表现及护理。急慢性肾小球疾病的临床表现及护理。【了解】【了解】各种肾小球疾病的病因及治疗要点。各种肾小球疾病的病因及治疗要点。肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病是肾小球疾病是一组一组以以血尿血尿、蛋白蛋白尿尿、水肿水肿、高血压高血压等为主要临床表现等为主要临床表现的肾脏疾病的肾脏疾病,多累及多累及双双肾。肾。病因分类病因分类u原发性原发性肾
2、小球疾病肾小球疾病u继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病u遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病发病机制发病机制u免疫介导性炎症反应免疫介导性炎症反应u非免疫、非炎症损伤非免疫、非炎症损伤多数是共同作用的结果多数是共同作用的结果 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成免疫反应免疫反应始动始动区别在于区别在于 -抗原不同抗原不同 -免疫复合物的形成部位不同免疫复合物的形成部位不同炎症反应介导炎症反应介导中性、单核、巨噬细胞等中性、单核、巨噬细胞等补体、细胞因子、白细胞介素补体、细胞因子、白细胞介素血管活性肽，白细胞三烯等血管活性肽，白细胞三烯等炎症细胞炎症介质非免疫因素非
3、免疫因素健存肾单位代偿性的健存肾单位代偿性的 “ “三高三高”作作用用高脂血症高脂血症大量蛋白尿大量蛋白尿原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型1、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎（AGN）2、急进性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎（RPGN）3、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（CGN）4、隐匿性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎5、肾病综合征、肾病综合征（NS）一、急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGNAGN）简称简称“急性肾炎急性肾炎”，起病急，起病急，血尿、蛋白尿、水肿血尿、蛋白尿、水肿和高血压和高血压为主要表现，可伴为主要表现，可伴
4、一过性一过性氮质血症。氮质血症。 肾小球肾炎肾小球肾炎包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用。浸润作用。 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 1.1.儿童多见，男儿童多见，男 女女 2.2.有前驱感染史（于发病前有前驱感染史（于发病前1 13W3W，平均，平均1010天）天） 3.3.起病急，病情轻重不一起病急，病情轻重不一4.4.典型典型- -急性肾炎综合症急性肾炎综合症u尿量减少：起病尿量减少：起病初期初期，1-2W1-2W逐渐恢复逐渐恢复（非少尿）（非少尿）u肾小球源性血尿：肾小球源性血尿：首发于所有病人首发于所有病人（
5、肉眼或镜下血（肉眼或镜下血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。u蛋白尿：蛋白尿：轻中度轻中度，尿，尿Pr3.5g/dPr80%80%）特点：晨起眼睑水肿，特点：晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿可伴双下肢水肿机制：肾小球率过滤降低机制：肾小球率过滤降低 （80%80%）一过性或轻度一过性或轻度机制：水钠潴留机制：水钠潴留（2 2）水肿）水肿（3 3）高血压）高血压（4 4）肾功能异常）肾功能异常一过性，轻度氮质血症一过性，轻度氮质血症 u心力衰竭：老年人多见心力衰竭：老年人多见u高血压脑病：儿童多见高血压脑病：儿童多见u急性肾衰竭：少见且可逆急性肾衰竭：少见且可逆
6、（5 5）并发症）并发症1、尿检：、尿检：血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型、血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型、白细胞、上皮细胞；蛋白尿，白细胞、上皮细胞；蛋白尿，+ 至至 + + 。2、抗、抗O抗体的测定：抗体的测定：抗抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感滴度升高，滴度高低与链球菌感染严重性相关。染严重性相关。3、补体补体C3和总补体下降，和总补体下降，8周内恢复正常；周内恢复正常；诊断意义诊断意义4、肾功能检查：血、肾功能检查：血Cr、BUN实验室检查实验室检查u病史：链球菌感染病史：链球菌感染u症状和体征：血尿、蛋白尿、高血压、水肿症状和体征：血尿、蛋白尿、高血压、水肿u实验室
7、检查：实验室检查：C3的动态变化的动态变化u肾组织活检：肾组织活检： 病理分型为毛细血管内增生病理分型为毛细血管内增生 性肾小球肾炎性肾小球肾炎u转归：多于转归：多于12M内全面好转。内全面好转。 诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点原原则则卧床休息卧床休息对对 症症 处处 理理预预 防防 并并 发发 症症保保 护护 肾肾 功功 能能1.1.一般治疗：一般治疗：急性期卧床休息（急性期卧床休息（？）；）； 饮食限水钠饮食限水钠2.2.对症处理：对症处理：利尿、降压、透析利尿、降压、透析3.3.清除感染灶：清除感染灶：抗生素的选用（无肾毒性）抗生素的选用（无肾毒性）4.4.透析治疗：透析治疗：短期短期
8、5.5.一般不主张用激素和细胞毒药物一般不主张用激素和细胞毒药物 -常见护理问题的护理1 1、体液过多、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关（1 1）饮食护理）饮食护理：急性期严格限制钠的摄入（急性期严格限制钠的摄入（3g/d50%50%）的大新月体（占囊腔）的大新月体（占囊腔50%50%）形成）形成 早期早期细胞性细胞性 晚期晚期纤维性纤维性 最后发生肾小球硬化最后发生肾小球硬化 1.1.前驱感染前驱感染 ，起病急，进展快。，起病急，进展快。2.2.急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，中度贫血
9、或进行性加重。行性恶化，中度贫血或进行性加重。3.3.型多伴型多伴NSNS。 4.4.型起病隐匿，可有发热、乏力、关节痛、咯血型起病隐匿，可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。等系统性血管炎表现。 5.5.我国以我国以为主，男性多于女性。为主，男性多于女性。6.6.型多见于青中年，型多见于青中年， 型多为中老年型多为中老年临床表现1 1、尿检、尿检：不同程度蛋白尿、肉眼血尿：不同程度蛋白尿、肉眼血尿2 2、血液检查：、血液检查：中重度贫血、低蛋白血症中重度贫血、低蛋白血症3 3、肾功能：、肾功能：CrCr、BUNBUN进行性升高进行性升高4 4、免疫学检查：、免疫学检查： 抗抗GBM
10、GBM抗体阳性（抗体阳性（型）型） ANCAANCA（+ +）（）（型）型） CICCIC（+ +），冷球蛋白（），冷球蛋白（+ +），），C C3 3 （型）型） 5 5、B B超：超：双肾增大双肾增大实验室检查u凡急性肾炎表现伴性肾功能急剧恶化，无凡急性肾炎表现伴性肾功能急剧恶化，无 论是否达到少尿性急性肾衰者应高度怀疑论是否达到少尿性急性肾衰者应高度怀疑u及时肾组织活检及时肾组织活检- -新月体肾炎新月体肾炎u结合实验室检查排除系统性疾病结合实验室检查排除系统性疾病诊断要点急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征+ +免疫学检查免疫学检查+B+B超超+Biopsy+Biopsy治疗要点u强化治疗
11、强化治疗u替代疗法：替代疗法：血液透析、腹膜透析、肾移植（病情稳定血液透析、腹膜透析、肾移植（病情稳定6 612M12M或抗或抗GBMGBM抗体转阴）抗体转阴）u对症治疗：对症治疗：利尿、降压、抗感染、纠正水电酸碱失衡利尿、降压、抗感染、纠正水电酸碱失衡（一）强化血浆置换疗法（一）强化血浆置换疗法 u适应症：适应症：型，（型，（Scr530mol/LScr型型型型 u诊断和强化治疗是否及时诊断和强化治疗是否及时 u新月体数量及类型新月体数量及类型 u年龄年龄预后（prognosis）缓解、转入慢性发展至慢性肾衰、复发缓解、转入慢性发展至慢性肾衰、复发概述概述 u 病程长，起病隐匿、病情迁延进展
12、；病程长，起病隐匿、病情迁延进展；u 蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现；蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现；u 均有不同程度的肾功能损害，最终肾小球均有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化硬化发发 展为慢性肾衰；展为慢性肾衰；u 病因不清，病理不同。病因不清，病理不同。三、慢性肾小球肾炎三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGNCGN）1 1、由多种病因、不同病理的原发性肾小球、由多种病因、不同病理的原发性肾小球 疾病发展而成疾病发展而成 2 2、仅少数由急性肾炎而来、仅少数由急性肾炎而来 3 3、主要与免疫炎症损伤有关、主要与免疫炎症损伤有
13、关 4 4、高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进、高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病因和发病机制u多种病理类型。多种病理类型。 u系膜增生性（系膜增生性（IgAIgA及非及非IgAIgA）系膜毛细血）系膜毛细血 管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。 u最终转化成硬化性肾小球肾炎。最终转化成硬化性肾小球肾炎。病理类型病理类型1.1.起病方式：隐匿、直接慢性、急性转慢性起病方式：隐匿、直接慢性、急性转慢性2.2.乏力、疲倦、腰酸、纳差乏力、疲倦、腰酸、纳差3.3.蛋白尿：慢性肾炎必有的表现，蛋白尿：慢性肾炎必有的表现，1 13g/d3g/d（轻度）（轻度）4.4.血尿：
14、多为镜下血尿血尿：多为镜下血尿 5.5.水肿：眼睑和下肢；晚期持续。水肿：眼睑和下肢；晚期持续。 6.6.高血压：高血压：9090以上以上 7.7.肾功能损害：呈慢性进行性损害肾功能损害：呈慢性进行性损害 8.8.其他：贫血、电解质紊乱等其他：贫血、电解质紊乱等 9.9.并发症：慢性肾功能不全、继发感染等并发症：慢性肾功能不全、继发感染等临床表现-青中年为主要对象青中年为主要对象10.10.神经系统伴随症状神经系统伴随症状: :随着病程的迁延，随着病程的迁延，主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝等。严重肾炎患者还可有视力障碍维迟钝等。严重肾炎患者还可有
15、视力障碍，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐等症状表现，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐等症状表现，这多与肾炎患者的血压升高及水、钠潴，这多与肾炎患者的血压升高及水、钠潴溜有关。溜有关。临床表现多样性、个体差异大，需注意勿因某一表现临床表现多样性、个体差异大，需注意勿因某一表现突出，而造成误诊。突出，而造成误诊。疾病进程主要取决于：病理类型；但感染、劳累、妊疾病进程主要取决于：病理类型；但感染、劳累、妊娠、药物、高蛋白、高脂或高磷饮食可促使恶化。娠、药物、高蛋白、高脂或高磷饮食可促使恶化。1 1、尿检：轻中度蛋白尿、镜检多形性红细胞尿检：轻中度蛋白尿、镜检多形性红细胞2 2、血液检查：、血液检查：CrCr、BU
16、NBUN增高，贫血，低蛋白血症增高，贫血，低蛋白血症3 3、B B超：双肾结构紊乱、萎缩超：双肾结构紊乱、萎缩4 4、肾活组织检查：、肾活组织检查：确诊确诊实验室检查临床蛋白尿持续一年以上、伴血尿、水临床蛋白尿持续一年以上、伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，除外继发性肿、高血压和肾功能不全，除外继发性、遗传性肾炎。、遗传性肾炎。诊断要点治疗要点目标目标防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状防治严重并发症防治严重并发症1 1、饮食、饮食 热卡热卡30-35Kcal/kg.d30-35Kcal/kg.d； 优质蛋白优质蛋白0.8-1.0g/kg.d
17、0.8-1.0g/kg.d；（；（50%50%） 限盐限盐3g/d350umol/LCr350umol/L的非透析患者须停用的非透析患者须停用3.3.血小板解聚药：潘生丁、阿司匹林血小板解聚药：潘生丁、阿司匹林 4.4.中药：冬虫夏草、大黄等中药：冬虫夏草、大黄等 5.5.避免加重肾损害的因素避免加重肾损害的因素预防和治疗各种感染预防和治疗各种感染禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物避免劳累、妊娠、预防接种避免劳累、妊娠、预防接种及时治疗高脂血症、高尿酸血症及时治疗高脂血症、高尿酸血症6. 6. 糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物1 1、体液过多、体液过多2 2、有营养失调的危险：低于机体需
18、要量、有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关 （1 1）饮食护理：优质低蛋白、低磷、高热量饮食、）饮食护理：优质低蛋白、低磷、高热量饮食、 注意补充维生素和锌注意补充维生素和锌 （2 2）静脉补充营养素：必需氨基酸）静脉补充营养素：必需氨基酸 （3 3）营养监测）营养监测CGN患者的护理患者的护理-常见护理问题的护理常见护理问题的护理3.3.焦虑焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。与疾病的反复发作、预后不良有关。 4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白与限制蛋白 饮食、低蛋白血症等有
19、关。饮食、低蛋白血症等有关。 5.5.潜在并发症潜在并发症 慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。 -健康指导1 1、休息与饮食、休息与饮食2 2、避免加重肾损害的因素、避免加重肾损害的因素3 3、用药指导：疗效、注意事项和不良反应、用药指导：疗效、注意事项和不良反应4 4、自我病情监测与随访的指导：教会病人与疾、自我病情监测与随访的指导：教会病人与疾 病有关的家庭护理知识、定期门诊随访。病有关的家庭护理知识、定期门诊随访。 5 5、需肾活检者，做好解释和术前准备工作。、需肾活检者，做好解释和术前准备工作。 CGN患者的护理患者的护理病情迁延，病情迁延，最终发展为慢性肾衰竭最终发展为慢性肾衰竭，病变进展主要
20、取决于病理类型，与保病变进展主要取决于病理类型，与保健和治疗疗效也有关。健和治疗疗效也有关。预后（prognosis）女，女，2626岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量1000ml1000ml左右。查体：左右。查体：BP140/100mmHgBP140/100mmHg，面色苍白，眼，面色苍白，眼睑颜面水肿，双下肢明显可凹陷水肿，心肺腹未见睑颜面水肿，双下肢明显可凹陷水肿，心肺腹未见异常，尿蛋白（异常，尿蛋白（+），尿红细胞），尿红细胞20/20/高倍视野，血高倍视野，血红蛋白红蛋白7g/dl7g/dl，肌酐清除率，肌酐清除率15ml/15ml/分，血分，血BUN 21 mmolBUN 21 mmol（600mg/dl600mg/dl），血肌酐），血肌酐450umol/L450umol/L（5mg/dl5mg/dl）。）。病例分析病例分析请问最可能的医疗诊断是什么？写出请问最可能的医疗诊断是什么？写出一个最主要的护理诊断、护理目标，一个最主要的护理诊断、护理目标，及护理措施中饮食护理、病情观察及及护理措施中饮食护理、病情观察及病因指导三项内容。病因指导三项内容。作业
