1、甲状腺结节诊治思路甲状腺结节诊治思路福建省立医院内分泌科福建省立医院内分泌科1.尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率2. 年龄：年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素3.甲状腺结节诊断思路甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变
2、了解结节是否恶性病变 4.确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊触诊B超超核素扫描核素扫描包块穿刺病理学检查包块穿刺病理学检查 5.确定甲状腺结节的功能状态确定甲状腺结节的功能状态 甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH多数病人甲状腺功能正常多数病人甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲病伴发甲状腺结节时，病人血清状腺结节时，病人血清T3、T4及及TSH往往异常往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变改变
3、若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱可呈现出甲减的激素谱6.7.了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 病史及症状病史及症状 体征体征辅助检查辅助检查血清学检查血清学检查影像学检查影像学检查病理细胞学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）8.甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键- -区分良恶性区分良恶性良性可能性大良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史肿的家族史有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状痛性结
4、节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 9.年轻（年轻（207070岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征甲状腺结节恶性指征10.血清学指标血清学指标-甲状腺激素谱甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和和TSH在正常范围之在正常范围之内内甲状腺功能异常者
5、较少为甲状腺癌甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌11.血清学指标血清学指标- -甲状腺特异性抗体甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSABTSAB）阳性提示）阳性提示GravesGraves病病 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGABTGAB）和甲状腺）和甲状腺过氧化酶抗体（过氧化酶抗体（TPOABTPOAB）等测定对鉴别良恶性无特）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义殊临床意义12.血清学指标血清学指标- -甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白(TG)(TG) 各种原因导致的甲状腺结节均可见各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高升高甲状腺癌者甲状腺癌者TG水平与其他疾病
6、并无显著性差异。检测水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大对甲状腺癌的诊断意义不大观察观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发13.血清学指标血清学指标-降钙素降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查指标不作为常规检查指标14. 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位15.o缺乏晕环征缺乏晕环征o实体或低回声实体或低回声o回声异质性回声异质性o边缘不规则边缘不规则o微钙化微钙化o腺体外延伸腺体外延伸16.甲状腺核素检查17.不能发现小于10mm的结节对癌症
7、诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描18.甲状腺核素检查甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性均为良性无功能的结节占无功能的结节占90%90%以上，其中以上，其中5%5%的可能性为恶的可能性为恶性性TSHTSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNABFNAB可以看到结节在胸骨后的部分可以看到结节在胸骨后的部分一般不用于测量结节的大小一般不用于测量结节的大小更倾向于使用更倾向于使用I I123123及及I I131
8、131显像显像19.20.影像学检查影像学检查- CT及磁共振及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用不能确定结节的性质，临床上无须常规使用21.其他影像学检查其他影像学检查CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检22.甲状腺细胞学检查甲状腺细胞学检查 可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检
9、查确定结节性质。此法是区别良恶性病病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段变最有价值的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 23.精确性精确性95%特异性特异性92%敏感性敏感性83% 假阴性假阴性5% 假阳性假阳性0-3%失败率失败率5-15%FNAC24.甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学敏感性敏感性65-100% 65-100% 特异性特异性70-100% 70-100% 准确度准确度92-95%92-95%对癌变的诊断价值对癌变的诊断价值 美国美国 结节手术率结节手术率 手术甲癌发现率手术甲癌发现率19801980年年 89.9% 14
10、.7% 89.9% 14.7%19931993年年 46.6% 32.9% 46.6% 32.9%25.甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显示滤泡样增生核素高功能避免手术对于混合性的，实质部分必穿除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性26.甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病能够肯定诊断的疾病o乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌 o甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌o未分化癌未分化癌 o桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎o亚急性甲状
11、腺炎亚急性甲状腺炎o化脓性甲状腺炎化脓性甲状腺炎o甲状腺囊性病变甲状腺囊性病变o甲状旁腺囊肿甲状旁腺囊肿27.用生理剂量用生理剂量L-T4(优甲乐优甲乐100 g/天天)可反馈抑制可反馈抑制TSH抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节某些甲状腺癌亦可部分抑制某些甲状腺癌亦可部分抑制T4抑制试验抑制试验28.甲状腺激素试验性治疗甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小而甲状腺良性结节可明显缩小 13 1315%15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反的甲状腺癌患
12、者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化后并不见明显变化对甲状腺结节随访对甲状腺结节随访1515年，发现年，发现53%53%的病人结节自发的病人结节自发缩小，缩小，19%19%不再触及，不再触及，11.4%11.4%经经B B超检查已经消失，超检查已经消失，仅仅13%13%的结节变大，其中的结节变大，其中26.3%26.3%为甲状腺癌为甲状腺癌29.诊断思路小结诊断思路小结诊断三步骤诊断三步骤关键是鉴别良性和恶性关键是鉴别良性和恶性恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床恶性甲状腺结节的鉴别需要综
13、合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查表现和一些特殊检查30.难题31.但是32.经验之谈经验之谈临床高度怀疑恶性的临床高度怀疑恶性的手术，不管手术，不管FNABFNAB的结果的结果TSHTSH下降下降核素扫描核素扫描高功能结节高功能结节排出恶性排出恶性无诊断价值的无诊断价值的FNAB FNAB 重复重复50%50%满意结果满意结果如果超声检查发现另外如果超声检查发现另外10mm10mm的结节的结节FNABFNAB复发的囊肿复发的囊肿FNAB,FNAB,手术手术, ,乙醇注射乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗不推荐甲状腺激素抑制治疗33.甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗大多数结节的转归并不清
14、楚大多数结节的转归并不清楚大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的生长的可能性与结节的大小正相关，与生长的可能性与结节的大小正相关，与TSHTSH的水平负相关的水平负相关34.FOUR-YEAR FOLLOW-UP OF THYROID INCIDENTALOMAS101036364040141425250 01010202030304040 (%)(%)disappeareddisappeareddecreaseddecreasedunchangedunchangedincreasedincreasedSolitary toSolita
15、ry tomultiplemultiple武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：）：823-824 35.基本治疗措施随访观察外科手术酒精介入疗法放射性碘治疗激光凝固治疗高频超声治疗甲状腺激素抑制疗法36.甲状腺激素抑制最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加治疗停止后可出现再长抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关37.手术主要指证
16、：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状术前组织病理提示良性，可行一侧切除甲状腺激素替代仅用于术后甲减专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为1%38.核素治疗不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节妊娠及哺乳妇女禁用一次使用I131以100Gy，75%达到核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关大多数结节并不消失而是触诊变硬每年复查甲功有无甲减发生核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNAB39.经皮乙醇注射经皮乙醇注射对于各种良性结节均有效对于各种良性结节
17、均有效机制与凝固坏死和小血管栓塞有关机制与凝固坏死和小血管栓塞有关之前必备良性细胞学证据、技能和经验之前必备良性细胞学证据、技能和经验副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险40.经皮乙醇注射经皮乙醇注射平均四次注射可使平均四次注射可使2/32/3的高功能结节及的高功能结节及3/43/4的良性有功能的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复结节不伴甲亢的患者恢复TSHTSH及核素检查正常及核素检查正常对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降50%50%，再，再次注射效果有限次注射效果有限对于囊性结节同样十分有效对于
18、囊性结节同样十分有效41.o 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节 增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术o 多发结节可采用L-T4抑制治疗o 对高功能腺瘤可采用放射治疗o 可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性甲状腺结节的处理原则42.甲状腺囊性病变的处理原则甲状腺囊性病变的处理原则o 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-2- 4 4周后再次穿剌；经周后再次穿剌；经2-32-3次单纯抽吸治疗后仍次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗复发者可行硬化治疗o 硬化治疗：吸尽囊液后
19、向囊腔内注入盐酸四硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水环素生理盐水( (浓度浓度100mg/ml)100mg/ml)或者无水乙醇或者无水乙醇 ( (每每10ml10ml囊液：囊液：1ml1ml硬化剂硬化剂) )43.o 吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析o 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质o 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗o 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗甲状腺囊性病变的处理原则甲状腺囊性病变的处理原则44.可疑癌性病变可疑癌性病变癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片手术治
20、疗：单侧切除，一般不需冰冻切片短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除手术治疗手术治疗甲状腺可疑癌性甲状腺可疑癌性/ /癌性病变的处理癌性病变的处理45.甲状腺结节诊治流程甲状腺结节诊治流程 甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功能结节自主功能结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评估临床评估超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随访观察、或者手术、甲状腺激素抑随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术46.甲状腺激素抑制治疗甲状腺激素抑制治疗47.甲状腺激素抑制治疗甲状腺激素抑制治疗48.总总 结结甲状腺结节具有较高的发病率甲状腺结节具有较高的发病率甲状腺结节具有异质性甲状腺结节具有异质性甲状腺结节的诊断思路甲状腺结节的诊断思路-三步曲三步曲甲状腺结节的治疗策略甲状腺结节的治疗策略 基本方法有七种基本方法有七种 结节性质不同，选择的方法有差异结节性质不同，选择的方法有差异49.
