1、普洱市人民医院 泌尿外科1肾肿瘤的诊断与治疗大纲1.掌握：肾癌、肾盂癌的病理分期、临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉：肾癌、肾盂癌的病因、病理特点和治疗原则。3.了解：肾母细胞瘤的临床表现、诊断和治疗。2教材教材：外科学（第7版）性质：全国高职高专院校教材“十二五”职业教育国家规划教材、高职高专院校教材主编：龙明 王立义出版社：人民卫生出版社出版时间：2014年8月第7版3教学重点、难点1.肾癌、肾盂癌的诊断标准及临床表现和病理分期。2.肾癌、肾盂癌的治疗原则。4提问什么是肿瘤？实体肿瘤如何治疗？举例目前学习过的外科肿瘤疾病？5是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生增生与异常
2、分化所形成的新生物。乳腺 癌 甲状腺癌 脂肪瘤 皮下纤维瘤6肾透明细胞癌肾透明细胞癌78肾癌只是肾肿瘤的常见表现肾肿瘤（tumor of kidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。9常见良性肾肿瘤肾血管平滑肌瘤（错构瘤）肾腺瘤（肾皮质腺瘤）与肾癌较难区别。多为尸检发现。 肾嗜酸细胞瘤 不能通过影像学来确诊，穿刺活检也难确诊。占肾肿瘤的3-5%其它 血管瘤；脂肪瘤；纤维瘤；肾球旁细胞瘤（肾囊肿 内容物为清亮的浆液性液体）10肾癌的病因及病理引起肾癌的病因至今尚未明确，其
3、发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。 肾癌常累及一侧肾脏，多单发。 肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后，侵及附近，形成癌栓，经血液和淋巴转移。11肾癌的病理分型肾癌的病理分型肾透明细胞癌肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌BelliniBellini集合管癌集合管癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌12临床表现 肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50% 肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：1.1.血尿、疼痛和肿块血尿、疼痛和肿块 (肾癌三联征） 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。
4、 疼痛常为腰部钝痛或隐痛；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。13副瘤综合征10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征， 常见有发热、高血压、血沉增快等。 发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起； 高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。 其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。14转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状如、咳嗽、咯血、病理骨折、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。 15辅助检查诊断特点1.B超 是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状
5、，尿路造影无改变的早期肿瘤。2. X线检查 泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查。1617181920辅助检查诊断特点3. CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。212223肾透明细胞癌肾透
6、明细胞癌24肾透明细胞癌大体呈实性肾透明细胞癌大体呈实性双侧或多中心病灶双侧或多中心病灶 5%癌细胞含有脂质，呈黄色。癌细胞含有脂质，呈黄色。肿瘤中常见囊腔、坏死、肿瘤中常见囊腔、坏死、出血和钙化，切面呈五彩出血和钙化，切面呈五彩状着色。状着色。钙化和骨化见于坏死区域，钙化和骨化见于坏死区域，10%-15影像学上可以显影像学上可以显示钙化影。示钙化影。肾透明细胞癌肾透明细胞癌25肾透明细胞癌病理肾透明细胞癌病理26这又会是肾癌中的那种类型？2728乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌29乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌3031乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌3233肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌3435肾嫌色细胞癌
7、肾嫌色细胞癌36） 3738Bellini集合管癌集合管癌3940髓样癌髓样癌41肾髓样癌肾髓样癌42新分类更符合肾癌发生和转归规律嗜酸细胞瘤嗜酸细胞瘤I I型乳头状肾癌型乳头状肾癌嫌色细胞癌嫌色细胞癌低危组透明细胞癌低危组透明细胞癌IIII型乳头状肾癌型乳头状肾癌高危组透明细胞癌高危组透明细胞癌含肉瘤样成分的混合癌含肉瘤样成分的混合癌肾集合管癌肾集合管癌预后好预后好预后差预后差43444546肾癌诊断注意要点l早期诊断极其重要，常规体检是主要手段1.早期肾癌无症状，出现症状至少1/3伴转移2.早期肾癌治愈率80%，甚至可以保留患侧肾脏；晚期肾癌生存期1年左右，且无治愈药物l80%以上体检发现
8、l诊断流程：B超-强化CT-MRI、B超造影、PET-CTl3CM以上肾癌CT诊断率90%以上l常见症状：血尿、肿块、腰痛、消瘦47根治性肾切除是标准外科治疗根治性肾切除是标准外科治疗腹腔镜肾癌根治术48为什么选择肾部分切除术?49什么是肾部分切除术?切除肿瘤及临近肾组织切除肿瘤及临近肾组织, ,同时保留大部分正常肾组织同时保留大部分正常肾组织的手术方式的手术方式5051哪些患者适宜肾部分切除术哪些患者适宜肾部分切除术? ?NSSNSS绝对适应证：绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如根治性肾切除术将会
9、导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、以及双侧肾癌等。癌等。52NSSNSS相对适应证：相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患化的疾病（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）患者。者。53NSSNSS选择选择适应证：适应证：临床分期临床分期T1aT1a期（肿瘤期（肿瘤4cm4cm），），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功肿瘤位于肾脏周边，单发的无症
10、状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施能正常者可选择实施NSSNSS。54肾部分切除术（肾部分切除术（PNPN）后）后 总生存率优于根治性肾切总生存率优于根治性肾切除术（除术（RN)RN)与肾切除术比较，与肾切除术比较，PN术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率分别术后患者出现心血管疾病、肾功能损害的几率分别减少减少28和和35。 Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493RN 2,547；PN 549 cases5年生存率年生存率 RN 68%； PN 75% P0.001RN:PN 术后死亡风险术后死亡风险HR1.29，P 0.01RN增加心血管疾病发增加心血管疾病发
11、生几率：生几率：HR 1.19 P0.0015556病理多数为尿路上皮细胞肿瘤，可单发、亦可多发。鳞状细胞癌和腺癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。 临床表现 发病年龄大多数40岁70岁。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。57肾盂癌体征常不明显，尿细胞学检查可以发现癌细胞。尿路造影。 膀胱镜检查，必要时逆行肾盂造影，输尿管镜检查，组织活检。B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。 诊断5859606162治疗原则标准的手术方法是切除患
12、肾及全长输尿标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。除。 部分小的肿瘤也可以通过内镜手术切除部分小的肿瘤也可以通过内镜手术切除或电灼烧凝固，术后行膀胱灌注化疗或电灼烧凝固，术后行膀胱灌注化疗药物，预防膀胱的种植转移。药物，预防膀胱的种植转移。6364肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（nephroblastomanephroblastoma）又称）又称肾胚胎瘤或肾胚胎瘤或WilmsWilms瘤瘤肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。病理病理 肾母
13、细胞瘤可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。肾母细胞瘤从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。65临床表现临床表现 90%在7岁以前发病，诊断时年龄15岁占75%，腹部肿块腹部肿块是最常见也是最重要的症状表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。66诊断诊断 小儿发现上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。 肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。67治疗治疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。2-3年内无复发可以认为治愈。68697071讨论讨论肾盂癌与肾癌的鉴别点？肾母细胞瘤属于肾盂癌还是肾癌？下课后思考题：思考肾癌和肾盂癌为何常见单发一侧肾脏，为何少见双侧同时发病？提前预先自学膀胱癌并思考为何肾盂癌可合并膀胱种植转移，而膀胱癌极少见合并肾盂癌，肾盂癌时需切除患侧部分膀胱，而膀胱癌不需要切除肾脏？72Thank you for attendance73
