1、 护理质量建设与护理质量建设与持续改进持续改进 护理部护理部 高清琴高清琴主要内容护理质量管理方式的调整护理质量管理方式的调整建立临床护理质量指标建立临床护理质量指标运用科学的管理工具（运用科学的管理工具（RCARCA、FMEA）分析影响护理质量的高危因素分析影响护理质量的高危因素临床护士工作模式的调整临床护士工作模式的调整足够持续的护士教育与质控足够持续的护士教育与质控五常法管理五常法管理 “创优创优”的要求的要求一、调整护理质量管理方一、调整护理质量管理方式式护理质量管理的思维和方式（传统）护理质量管理的思维和方式（传统）质控检查、考试是临床护理质量管理最重要的质控检查、考试是临床护理质量
2、管理最重要的手段：护理部组织全院护士长进行交叉检查、手段：护理部组织全院护士长进行交叉检查、省市医疗质量检查省市医疗质量检查质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非质控检查标准高度统一，简单化、非专科、非专业化引导专业化引导质控方式：扣分（奖金）、批评。质控方式：扣分（奖金）、批评。重病人多的重病人多的病区扣分较多病区扣分较多“质控质控”行为从上而下，及使临床护士产生的行为从上而下，及使临床护士产生的应付和对付的心理，抵触和应付和对付的心理，抵触和“抗上抗上”的心理，的心理，规避错误的心理规避错误的心理护理质量管理的思维和方式（传统）护理质量管理的思维和方式（传统）质控人员对专科护理知识缺乏认
3、识，对质控人员对专科护理知识缺乏认识，对专科护理工作缺乏指导的能力；检查不专科护理工作缺乏指导的能力；检查不出问题，以皮毛代替真正的质量问题，出问题，以皮毛代替真正的质量问题，或检查发现的问题长期不能解决或检查发现的问题长期不能解决注重技术操作及考核，忽略护理效果注重技术操作及考核，忽略护理效果重终末质量，轻环节质量重终末质量，轻环节质量传统护理质量管理效果护士长和护士的眼睛看着护理部护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人检查标准，而不是病人标准里没有病人标准里没有病人,只要不扣分就好只要不扣分就好,只要只要9个率达标就好个率达标就好,病病人的护理成效无考虑。人的护理成效无考虑。有
4、检查就好，没有检查就乱有检查就好，没有检查就乱低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复低水平重复看不到专业和专科质量看不到专业和专科质量有令则行，有禁则止有令则行，有禁则止护士但不能或不愿主动思维和个性化解决问题护士但不能或不愿主动思维和个性化解决问题香港专家的意见香港专家的意见Miss Jane的话值得我们三思：的话值得我们三思：“你们所讲你们所讲的都对但我觉得你们好像在讲书，每个病的都对但我觉得你们好像在讲书，每个病人都有特别之处，从你们的个案中，看不人都有特别之处，从你们的个案中，看不出你为你所护理的病人做了什么，有什
5、么出你为你所护理的病人做了什么，有什么实证能看到病人受益？而这些，才是我们实证能看到病人受益？而这些，才是我们所希望见到的。所希望见到的。”Miss Audray也就觉得，也就觉得，个案缺乏个性化的护理，个案缺乏个性化的护理，“看不出你们有看不出你们有多了解病人，做了什么帮到了病人？多了解病人，做了什么帮到了病人？”调整护理质量管理思路调整护理质量管理思路质量建设为本，持续改进为动力质量建设为本，持续改进为动力质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重,让让护士正确的做事，做正确的事护士正确的做事，做正确的事,建立安全的工作环境建立安全的工
6、作环境,足够足够的培训的培训能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）有助于护士建立临床思维有助于护士建立临床思维,在指南的框架下，运用现有技术在指南的框架下，运用现有技术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效予患者有效的护理措施，获得护理成效尽力提高护理专业标准（南丁格尔）尽力提高护理专业标准（南丁格尔）通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风
7、险通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险/并发症并发症一种全新的质量管理理念一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务等的服务行为。规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少护理失误的一种管理的同质性，尽量减少护理失误的一种管理模式。模式。创立先进的理念和文化创立先进的理念和文化持续质量改
8、进的理念，卓越是唯一的工作标持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准准,质疑反思是追求卓越的起点质疑反思是追求卓越的起点,反思文化反思文化,缺缺陷分享文化陷分享文化,没有安全就没有质量没有安全就没有质量,病人安病人安全文化全文化,非惩性的安全文化非惩性的安全文化,系统安全文化系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：进一步推论：没有没有“有质量的护士有质量的护士”就没有就没有“护理工作的护理工作的质量质量” 护士要对质量负责对护理行为负责护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护士是质
9、量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士育护士/帮助护士帮助护士/指导护士指导护士质量持续改进三维图三级质控全面质量管理与评价前瞻性质量管理护理工作核心制度护理工作核心制度以护士分层级管理以护士分层级管理制度为基础（制度为基础（7种种11种）种）患者知情制度患者知情制度医嘱护嘱制度医嘱护嘱制度护理文书书写制度护理文书书写制度护理文书管理制度护理文书管理制度护理护理工作工作核心核心制度制度查对查对制度制度交接班交接班制度制度分级分级护理护理制度制度不良事件不良事件报告制度报告制度查房查房制度制度会诊会诊制度制度危重病人危重病人抢救抢救
10、制度制度建立三级护理质控网建立三级护理质控网责任护士责任护士高级责任护士高级责任护士/ /护理组长护理组长/ /护士长护士长护理护理部部/ /护理质量管理委员会护理质量管理委员会一级护理质量管理（质控）网一级护理质量管理（质控）网责任人：一线护士（助理护士、初级责任护士责任人：一线护士（助理护士、初级责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和
11、工作流程核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程指引。把质控常规化、职责化和制度化，班班指引。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责质控、随时质控，切实做到我对质量负责 ！ 二级护理质量管理（质控）二级护理质量管理（质控）责任人：高级责任护士、组长、护士长责任人：高级责任护士、组长、护士长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工
12、作流程指引和护士层级使用等，从质控护士、护理工作流程指引和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及持续教育护士和临床护理工指导护士、帮助护士及持续教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。作模式的调整来提高改进护理质量。三级护理质量管理（质控）三级护理质量管理（质控）责任人：护理部、护理管理委员会责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层级质控方式：建立前瞻性的护理质
13、量管理体系，通过以层级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理行政查房、信息报告、专训及专业能力培养，采取护理行政查房、信息报告、专项调研、失效模式管理（项调研、失效模式管理（FMEA）等措施促进护理质量）等措施促进护理质量持续改进。持续改进。实现护理质量管理五个改变（总结实现护理质量管理五个改变（总结) 改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床
14、一线护士做出来的实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的 改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是的是变临床一线护士为主要质控人员，变临床一线护士为主要质控人员，发挥其发挥其“自自控控”“”“主控主控”才是最有效的质才是最有效的质,人人都是质控员人人都是质控员改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移前移 取消夜查房、护长交叉检查，取消科室各小组质控取消夜查房、护长交叉检查，取消科室各小组质控员员护理质量管理自下而上护理质量管理自下而上二、建立新的护理质量指标，实现护理管理科学化原来护理质量
15、评价指标（原来护理质量评价指标（9 9项）项）陪人率陪人率无菌物品合格率无菌物品合格率急救物品合格率急救物品合格率基础护理合格率基础护理合格率特一级护理合格率特一级护理合格率一人一针合格率一人一针合格率褥疮发生率褥疮发生率严重差错（事故）发生例数严重差错（事故）发生例数输液输血反应例数输液输血反应例数 为什么要建立新的为什么要建立新的质量指标质量指标？原有的质量检查标准没有贴近临床和病人，不原有的质量检查标准没有贴近临床和病人，不符合临床患者的需要符合临床患者的需要原有的质量检查标准没有贴近护士，限制护士原有的质量检查标准没有贴近护士，限制护士的临床思维，不利于护士走进专业角色，不能的临床思维
16、，不利于护士走进专业角色，不能真实地反映护理学科的水平真实地反映护理学科的水平科学的护理质量指标是医疗安全的重要组成部科学的护理质量指标是医疗安全的重要组成部分分护理质量指标目的、作用与组成护理质量指标目的、作用与组成目的：体现护理专业内涵，反映患者得到护理服务目的：体现护理专业内涵，反映患者得到护理服务质量和指引护理团队进行持续的质量改进质量和指引护理团队进行持续的质量改进作用：作用：反映护理质量在一定时间和条件下，科学动反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。建立科室态地反映护理质量的基础、过程与结果。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实的
17、护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段续改进的重要手段组成：由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业组成：由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科范畴的基础和专科 护理质量指标分为两大部分共护理质量指标分为两大部分共61项：基础护理质量指标项：基础护理质量指标14项和项和8个重个重点专科护理质量指标点专科护理质量指标47项质量指标，项质量指标，立足患者安全立足患者安全建立质量指标的基础数据建立质量指标的基础数据根据患者护理特点，在14项基础护理质量指标中优先建立适合本专科需要
18、的护理质量指标和本专科高危专科护理质量指标根据项目通过设计登记调查表掌握临床质量的现状开展现状调查研究找出根本原因达成共识选择9-11月份发生率的平均值是我们可以达到的目标，确定指标率本底数据确定指标改进目标质量指标的管理质量指标的管理科室每月上报科室每月上报事件发生的例数并计算科室的发生率事件发生的例数并计算科室的发生率本月质量指标控制的工作计划本月质量指标控制的工作计划质量分析报告质量分析报告预期效果或实施效果预期效果或实施效果护理部对资料的统计与分析护理部对资料的统计与分析统计全院总的发生例数并计发生率统计全院总的发生例数并计发生率动态监控质量指标的波动超出监测高值的科室动态监控质量指标
19、的波动超出监测高值的科室指标相关的质量管理制度和运行效果指标相关的质量管理制度和运行效果数据相关的调查核分析数据相关的调查核分析确定是否干预确定是否干预科室每月上交护理部的质量报告科室每月上交护理部的质量报告不良事件不良事件 调查工作过程关键环境调查工作过程关键环境 根本根本原因原因 确定改进方案确定改进方案 实施检验实施检验 制订改制订改进进通过对质量指标的监测能早期发现和预防不通过对质量指标的监测能早期发现和预防不良事件的发生，保证患者安全，明确质量改良事件的发生，保证患者安全，明确质量改进目标和评价效果，促进护理管理科学化进目标和评价效果，促进护理管理科学化三、运用科学的管理工具三、运用
20、科学的管理工具RCA、FMEA,保障护理保障护理质量的持续改进质量的持续改进建立前瞻性的护理质量管理体系建立前瞻性的护理质量管理体系 根据根据61项临床护理质量评价指标项临床护理质量评价指标用用FMEA和和RCA等方法分析医院及科等方法分析医院及科室某项指标发生及发现不良事件的室某项指标发生及发现不良事件的可可能性、频率、严重程度，能性、频率、严重程度，建立高危监建立高危监测目标测目标建立本底数据和危急值建立本底数据和危急值FMEA和和RCA可以找到系统和流程中可以找到系统和流程中存在或潜在的缺陷，并从根本上进行存在或潜在的缺陷，并从根本上进行改善，保证护理质量的持续改进改善，保证护理质量的持
21、续改进为什么要从系统和流程中进行为什么要从系统和流程中进行改进？改进？研究表明研究表明: :医疗界超过医疗界超过80%80%的失误主要是由于管理的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的（系统和流程）上的原因造成的只有不到只有不到20%20%的失误是由于人为的因素造的失误是由于人为的因素造成的成的人为的因素容易发现，系统的因素难以发人为的因素容易发现，系统的因素难以发现现事故原因模式事故原因模式环境环境防御系統意外事件意外事件个人个人专业专业团队团队政策政策/过程过程病人病人不好的技不好的技术术不能持不能持续续零缺点零缺点的耐受力的耐受力分散注意力分散注意力工作压力工作压力咨讯混杂咨讯混
22、杂处罚处罚性的政策性的政策瑞士奶酪理论瑞士奶酪理论每片奶酪代表一个环节，也可以说一道防线，每片奶酪代表一个环节，也可以说一道防线，奶酪上的空洞表示该环节上的失误点，若奶奶酪上的空洞表示该环节上的失误点，若奶酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发生。生。防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误和潜在性失误和潜在性失误诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安全行为造成，容易被发现全行为造成，容易被发现潜在性的失误是由于流程设计不当，管理错潜在性的失误是由于流程设计不当，管理错误造成，难于发
23、现误造成，难于发现因此，修复潜在性失误更为重要因此，修复潜在性失误更为重要 改变护理管理理念应用RCA分析影响护理质量高危因素无惩罚性不良事件报告制度处理原则对事，不对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生改变护理管理理念树立风险分享意识发现问题 解决问题 预防再发生 降低风险应用应用FMEA分析影响护理质量高危因素失效模式与效应分析（FMEA）系统性、前瞻性的分析方法确认和分析系统内可能存在的失效模式，探讨潜在失效的原因及发生失效时对系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案可以预防失效的发生，而不是等到失效
24、发生造成不良后果才行动FMEA指出流程中容易出错的环节ABC确认流程出现问题，集中给予干预FMEA评估以下几个问题现有流程中的每个步骤是否合理失效模式失效原因失效所造成的后果FMEA的步骤步骤一:立定主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五:计算RPN步骤六：评估结果步骤七：计划和改善步骤一:立定主题（选择流程）选择一个高风险的流程进行风险评估如果流程太复杂，则选择其中的一个子流程可以参照广东省护理质量评价指南中的61项护理质量指标进行选择步骤二：组成团队FMEA编号： 开始日期开始日期 完成日期完成日期小组成员：小组成员： 1. 2. 3. 4. 5。 6.小组领导：小组领
25、导：是否所有受影响的部门都有代表参加：是是否所有受影响的部门都有代表参加：是/否否是否团队成员代表不同的层级：是是否团队成员代表不同的层级：是/否否谁负责记录和保存资料：谁负责记录和保存资料： 步骤三：画出流程和步骤团队的人举在一起将流程的所有步骤列出来将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来团队对所有的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程步骤四：执行分析团队一起列出失效模式和原因对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因 步骤五：计算RPNRPN即危机值包括三维度：发生可能性被发现的可能
26、性严重性每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性大”被发现的可能性： 1表示“被发现的概率很大”而10表示“不可能被发现”严重度： 1表示“轻微伤害”而10表示“灾难性后果如死亡” 计算每个失效模式的RPN：三个维度的数值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分数1000分（101010）计算RPN值的意义帮助团队找出需要优先注意的问题RPN值高失效模式（环节）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估“改善的程度”改善前后的RPN值比较，可以看到
27、量化的持续质量改进，以及是否达到预期目标？步骤六：评估结果找出RPN中在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，对流程的影响最小应该把它们列在最后考虑。步骤七：计划和改善步骤七：计划和改善流程再设计，如何改变流程，以预防流程再设计，如何改变流程，以预防失效模式的发生失效模式的发生分析及测试流程：如果以预防失效模分析及测试流程：如果以预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程式的策略成功了，如何执行新流程监测和追踪流程改善的效果监测和追踪流程改善的效果如何运用如何运用FMEN计算计算RPN值，值，寻找影响质量的高危因素寻找影响
28、质量的高危因素（案例分享）（案例分享）分析发生化疗药物外渗的高危因素分析发生化疗药物外渗的高危因素画出流程的各个步骤画出流程的各个步骤1 2 3 4 5 化疗药物的给药流程化疗药物的给药流程速度调节选择输液途径评估药物注射选择输液工具列出各个步骤可能发生的失效模式列出各个步骤可能发生的失效模式 1 2 3 4 51 2 3 4 5化疗药物的给药流程化疗药物的给药流程药物刺激性评估不对输液途径选择不恰当输液工具选择不恰当静脉穿刺技术欠佳发泡性化学药物给药顺序不符合要求速度调节评估选择输液途径选择输液工具药物注射 失效模式编号失效模式编号1A1A药物刺激性评估不对药物刺激性评估不对2A2A输液途径
29、选择不恰当输液途径选择不恰当3A3A输液工具选择不恰当输液工具选择不恰当4A4A护士静脉穿刺技术欠佳护士静脉穿刺技术欠佳4B4B给药顺序不符合要求给药顺序不符合要求计算每项失效模式的计算每项失效模式的RPN值值计算每项失效模式的计算每项失效模式的RPN值值例：例： 2A2A输液途径选择不恰当输液途径选择不恰当发生的可能性发生的可能性 5 5分分护士能力不足导致的选择不恰当护士能力不足导致的选择不恰当病人不愿选择病人不愿选择被发现的可能性被发现的可能性 5 5分分严重度严重度 8 8分分 高危药物一旦发生外渗，对病人的影响较严重高危药物一旦发生外渗，对病人的影响较严重RPNRPN值：值：5 55
30、 58=2008=200分分失效模式发生的可能性被发现的可能性严重度RPN药物刺激性评估不对688384输液途径选择不恰当558200输液工具选择不恰当558200护士静脉穿刺技术欠佳547140给药顺序不符合要求287112总分值1036影响化疗护理质量的高危因素护士评估药物能力不足护士评估药物能力不足 RPNRPN值为值为384 384 输液途径选择不恰当输液途径选择不恰当 RPNRPN值为值为200200输液工具选择不恰当输液工具选择不恰当 RPNRPN值为值为200200护士穿刺技术欠佳护士穿刺技术欠佳 RPNRPN值为值为140140给药顺序不符合要求给药顺序不符合要求 RPNRPN
31、值为值为112112问题与思考？RPN值很主观，随意性强？强调自身对照，而不是横向比较改善前后的对比，检验是否达到预定的目标团队在评分前可以先对分值进行定义，前后评分的条件力求达到一致医疗不安全事件严重分级后果判定准则严重度数灾难性（可能导致死亡或损伤）病人后果：死亡或永久性功能丧失（感觉、运动、生理和智 力），自杀、溶血性输血反应、不同病人、部位 的误手术或治疗探视者后果：死亡或3人以上住院；员工后果：一人死亡或3人以上住院；设施设备损失：$250，000损失火灾10严重危害（导致顾客强烈不满）病人后果：功能障碍（感觉、运动、生理和智力），需手术 干预，导致三人以上住院天数延长探视者后果：1
32、人或者2人以上住院；员工后果：12人住院或3人以上时间浪费、导致；设施设备损失：大于$100，000损失。7医疗不安全事件严重分级（）后果判定准则严重度数中度危害病人后果：12人住院天数增加或护理级别提高；探视者后果： 12人治疗（不需住院）；员工后果：医疗费用损失；4轻微伤害病人后果：无损伤或导致住院天数延长及护理级别提高探视者后果：无需治疗或拒绝治疗：1频率分级标准发现概率被发现可能性大1中等2-5小6-8很小9不可能10四、改进流程，保证护理质量的持续改进从系统和流程改进质量影响质量的“三大柱子” 人的因素：数量，能力 核心制度：查对制度，间接班制度、查房制度 专业标准：如专科指引等改进
33、质量 按专业标准培训护士 护士按制度工作 提供充分的指引把制度、指引、指标、检查标准纳入护士职责提高化疗病人安全的改善措施制定并落实详细的专科培训计划 制定新药使用流程制定高危药物使用指引选择中心静脉输注高危药物如果病人不愿选择中心静脉，签订知情同意书充分培训，提高护士对药物的认识药物给药顺序指引提高注射化疗药物的安全性评估流程失效模式原因结果RPN行动1A药物刺激性评估失误护士知识不足，对药物不熟悉；新使用的药物没有选择合适的输液通道与器材6 8 8 384对护士进行持续、足够的培训提高注射化疗药物的安全性选择输液途径流程失效模式原因结果RPN行动2A输液途径选择错误护士对药物不熟悉；病人不
34、愿意选择PICC高危药物容易发生外渗5 5 8 200足够的培训；充分知情同意提高注射化疗药物的安全性选择输液工具流程失效模式Failuer mode原因Causes结果EffectsOcc Det Sev RPN行动Actions3A输液工具选择错误护士对药物不熟悉；护士对头皮针缺点认识不足；病人不愿意选择PICC高危药物容易发生外渗5 5 8 200足够的培训；高危药物做到头皮针“零容忍”充分知情同意提高注射化疗药物的安全性药物注射流程失效模式原因结果RPN行动4A护士静脉穿刺技术差新护士；病人血管条件差重复穿刺增加并发症5 4 7 140足够的培训；早期评估，早期置管4B给药顺序错误护士
35、对指引不熟悉发泡性药物容易外渗2 8 7 112指引清晰，足够的培训化疗安全质量改善结果追踪失效模式Occ Det Sev RPN药物刺激性评估不对388192输液途径选择不恰当15840输液工具选择不恰当15840护士静脉穿刺技术欠佳 24756给药顺序不符合要求287112Tow440RPN降低（1036-440）/1036=58%四、临床护士工作模式调整整体护理责任制管床责任制小组责任制床边工作制床边记录制管床责任制每个责任护士“主管”“分管”一定数量的病床（人）每个病人都有固定护士管当责任护士在班时，负责“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本责任组其他不在班护士的病人无论在班与不在
36、班，在医院不在医院，责任护士都要对病人“负责”责任护士及时与主管医生沟通，共同解决病人的问题什么是“负责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作 引自南丁格尔护理札记为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记目前许多
37、医院推行的还是功能护理制，管打针的不管备皮，病人有问题不清楚也不知道该找谁。没有护士对病人“负责”在护士管床的过程中，无论对病人和护士而言，都是一个双赢的局面，病人有归属感，护士的职业价值得以体现。小组责任制由几名不同层级（职称、年资、工作能力经验和责任心）的护士组成小组，共同对一组病人负责每个责任小组都有一个组长，小组里每个护士管一定数量的病人，有明确的岗位职责尽量让本组护士主管或分管本组病人，即责任护士下班后，他的病人是交由本责任组其他护士分管，保证对同组病人护理的延续性小组内不同层级的护士一起工作，能力互补，以团队的智慧能力面对病人，满足患者的需求，护士之间强调互相合作，团队负责低年资护
38、士在高年资护士的指导下能快速成长床边工作制 常态情况下，护士是在病房或病人身边工作，而不是在护士站或治疗室或办公室护士工作站前移到病房护士有床边工作车，床边工作车上携带有其负责主管病人所需要的所有治疗、护理、记录的用具，尽量减少来回走动的时间尽最大可能减少患者及家属的呼叫及担心不在病人身边或病房工作，可能有时就因为一条胶布、一根棉签就让护士来回无数次，病人病情变化，不能及时发现处理实行分组与管床相结合的责任制以患者为中心，并遵循护理工作连续A班保证有1位高责在岗，作为带班组长，如高责不在岗，应安排责任心强、业务素质好护士为带班组长，并在排班表上注明各组有1位本组的管床护士在岗，除了负责她所管的
39、几位病人，还负责同组的其他病人每位责任护士服从本组高责及当班带班组长的双重指导及调配实行分组与管床相结合的责任制责任护士只要上班，除了负责当班所分管患者的全部治疗、护理、健康教育等工作外，一定要对“自己的患者”给予“特别关注”：健康需求、主动了解病情、关心患者生活起居，增强护患沟通提高了患者的满意度和安全感床边记录制v病人的护理文书记录应及时、动态、客观v护理文书放在护理工作车上，在病房或病人床边记录v做什么，记什么，什么时间做，什么时间记v护士由于观察不到位而来回于护士站与病房之间，浪费时间v记录时间不准确，（如重要操作执行时间、死亡时间等),有时会引起纠纷足够持续的护士教育与质量控制足够持
40、续的护士教育与质量控制培训与质量控制分离不见病人不见个案不利于专业发展不见成效建立临床护士教育培训思维你的病人你做主！你的专业你做主！你的质量你负责！建立临床护士教育培训思维-你的病人你做主整体护理责任制内涵理解8小时在岗，24小时负责床边工作制管床到位，从个案中为病人提供服务护理贴近病人、贴近临床、贴近社会让护士真正走进病人心中去，病人心中有护士建立临床护士教育培训思维-你的专业你做主从对病人的整体护理个案中建立专业的培训计划（全人的个案，专业的个案）计划由专业小组人员制订和实施专科护理小组工作坊建立临床护士教育培训思维-你的质量你负责v对你护理的病人负责v对你护理病人负责v对你的护理记录负
41、责v对你的职业负责建立临床护士教育培训思维-你的质量你负责v执行好制度v用好指南、指引v积累经验、夯实理论v分析问题、解决问题建立持续性护理教育训练系统护理查房制度护理业务学习个案分享交流护理会诊工作坊持续性护理教育训练持续性临床护士教育与持续质量改进建立以临床为根基的思维模式建立以病人为根基的思维模式建立有助于个人职业生涯发展有关的临床思维建立以分析问题为基础、解决问题为目的临床思维建立以专业个案积累的临床专业思维建立以优秀护士提供优质护理的思维（质量的内涵理解)五、五常法五常法守则工作常组织天天常整顿环境常清洁事物常规范人人常自律用五常法管理病区、病房和工作区域提供正性、安全的工作环境简单易行、 快见效越忙的科室越要做五常法，才能提高工作效率，确保安全
