1、a1a2a3a4定义定义1病因和诱因病因和诱因2临床表现临床表现3治疗措施治疗措施4护理要点护理要点5a5l急性心力衰竭(acute heart failure，AHF) 是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低而导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症 a6l急性左心衰 最常见，发病迅速，以急性肺水肿、心源性休克、心跳骤停为主要临床表现。为此节所讲主要内容l 急性右心衰 常继发于急性大面积肺栓塞或急性右心室心肌梗死a7急性左心衰急性心肌严重损害急性心肌严重损害后负荷过重后负荷过重 心室充盈受限心室充盈受限前负荷过重前负荷过重恶性心律失常恶性心律失常a8急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心肌炎
2、急性心肌炎心肌病心肌病a9急进性恶性高血压急进性恶性高血压 严重心脏瓣膜狭窄严重心脏瓣膜狭窄心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口a10a11输液过多、过快输液过多、过快室间隔穿孔、腱索断裂室间隔穿孔、腱索断裂瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全有分流的先天性心脏病有分流的先天性心脏病a12急性心脏压塞急性心脏压塞限制性心脏病限制性心脏病缩窄性心包炎缩窄性心包炎a13房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率室上性心动过速室上性心动过速室颤室颤室性心动过速室性心动过速a14心排血量急骤降低、肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高血管内液体渗透到肺间质和肺泡内急性肺水肿肺毛细血管压力随之增高，超过血管内的胶体
3、渗透压a15a16a17a18a19心排量降低心排量降低 急性肺水肿急性肺水肿a20l频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰咳大量白色或粉红色泡沫痰l面色灰白，口唇发绀，大汗l体检： 双肺满布哮鸣音和湿罗音双肺满布哮鸣音和湿罗音 ，心率增快，P2亢进，S1低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律a21a22l阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 入睡后突然出现胸闷、气急，被迫突然坐起。重者可肺部出现哮鸣音，叫“心源性哮喘心源性哮喘”， 大多于端坐休息后可缓解 l发生机制 1.平卧使肺血流量增加； 2.腹腔脏器推动膈肌上抬，压迫心脏； 3.夜间迷走神经张力增加等。a23l早期因为交感神经兴奋，血压可升高
4、l随病情进展，出现血压降低、休克 周围末梢循环差、皮肤湿冷 尿少 烦躁不安、意识模糊a24l心胸比例增高 如有基础疾病导致的心脏扩大，可见。l早期肺间质淤血 -Kerley B线或A线 l进展至肺泡水肿 - 蝶形肺门蝶形肺门 严重肺水肿严重肺水肿 -弥漫满肺的大片阴影弥漫满肺的大片阴影 a25l蝶形肺门蝶形肺门 肺水肿时，两肺出现广泛分布的斑片状阴影，常融合成片，聚集于以肺门为心的肺野中心部分，呈“蝴蝶状或翼状”，肺尖肺底及肺野外围部分清晰。a26l肺毛细血管楔压楔压（肺毛细血管楔压楔压（ PCWP)、左心室舒张末期压、左心室舒张末期压（LVEDP）升高）升高 。监测左心功能的敏感指标。监测左
5、心功能的敏感指标l心脏指数、心排出量、射血分数降低 a27a28l常出现左心房、左心室扩大l心室壁运动幅度显著减弱l左心室射血分数降低l基础心脏病表现a29l无特征性改变l可为心衰的某些原因（如心律失常、心肌梗死等）提供心电图线索。a30l早期 PaO2轻度下降，PaCO2正常或下降，可有代谢性酸中毒 l晚期晚期 PaO2显著下降，呼吸肌无力或发生神志改变时，才出现PaCO2明显增高。 临床呈代谢性和呼吸性酸中毒。a31支气管哮喘心源性哮喘病史病史有哮喘发作或过敏史有哮喘发作或过敏史心脏病史心脏病史症状症状呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难，与体位、活混合性呼吸困难，与体位、活动有关，
6、咯粉红色泡沫痰动有关，咯粉红色泡沫痰体征体征双肺哮鸣音，肺气肿征双肺哮鸣音，肺气肿征哮鸣音，双肺湿罗音，奔马律哮鸣音，双肺湿罗音，奔马律胸片胸片肺野清晰肺野清晰肺淤血或肺水肿肺淤血或肺水肿BNP脑钠肽脑钠肽正常正常升高升高治疗治疗支气管解痉药有效支气管解痉药有效强心、利尿、扩血管有效强心、利尿、扩血管有效a32l多为老年人l有慢性支气管炎病史有慢性支气管炎病史l咳嗽、咳痰或伴喘息，痰为粘液脓性痰为粘液脓性；发热发热；呼吸困难坐起不能缓解呼吸困难坐起不能缓解l查体有干、湿性罗音l肺功能有不同程度损害a33l临床症状多样，典型的症状为呼吸困难、胸痛、咯血l胸片、动脉血气分析无特异性表现。l心电图S
7、1Q3T3 明确诊断靠明确诊断靠CT、MRI、肺动脉造影等、肺动脉造影等a34l无心肺疾病史l诱因 化学或物理因素（如感染、低蛋白血症、 过敏、有毒气体吸入和放射性肺炎、误吸等）l急性起病，顽固性低氧血症，吸氧不能缓解l肺毛细血管楔压（PCWP）正常，急性左心衰常明显增高a351.体位l坐位，双腿下垂l必要时轮流结扎四肢a362.纠正缺氧l高流量吸氧（湿化瓶中可加入消泡剂如酒精）l严重者：面罩无创通气气管插管有创通气a37a383.吗啡l作用机制 （1）减轻躁动和焦虑状态，减少氧耗 （2）扩张周围容量血管，减少回心血量l用法 （1） 3-5mg iv,必要时每15min重复,共2-3次 （2）
8、老年患者酌减或肌注a394.快速利尿l作用机制 利尿、扩张血管，10min起效l用法 呋噻米（速尿） 2040mg iv，可重复a40 5.氨茶碱l作用机理 缓解支气管痉挛，增加心肌收缩力、扩张外周血管。心源性哮喘和支气管哮喘无法鉴别时也可以用l用法 0.25 iv 注意：充分稀释，缓慢静推a416.血管扩张剂 （1）硝酸甘油 l作用机理 扩张小静脉，减少回心血量，使 LVEDP及肺血管压降低。l用法以10ug/min开始，逐渐增加剂量，维持SBP于100mmHg左右，原有高血压者，降低80mmHga426.血管扩张剂（2）硝普钠l作用机理 扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷。l用法 起始剂量为
9、0.3ug/(kg.min),据BP渐调整。（3）重组人脑钠肽(rhBNP）l作用机理 扩管、利尿、抑制RAAS和交感神经活性的作用a437.强心剂 宜选用快速洋地黄制剂（1）毛花甙 C(西地兰)l 用法 0.4mg iv 稀释后静脉缓慢注射，2h后酌情再 给再给0.2-0.4mg l 注意 重度二尖瓣狭窄伴窦性心律或由急性心 肌梗死引起的急性肺水肿禁用或慎用。a447.强心剂 （2）非洋地黄类强心剂l多巴胺l多巴酚丁胺 l米力农 磷酸二酯酶抑制剂a458. 肾上腺皮质激素 l能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。 l常用地塞米松、氢化可的松a469.
10、去除病因和诱因 治疗心律失常、肺部感染、高血压等a47l主动脉内球囊反搏（IABP） a481.IABPl 心脏舒张期球囊充气、主动脉压力升高冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；l 心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减小、心肌耗氧量下降。a49l2.体外膜肺氧合器l(ECMO)：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵入体内(静脉或动脉)，改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。 a50lECMOa511.监测l心率、血压、心律、脉搏、呼吸、神志等l注意呼吸困难的程度、咳嗽与咳痰情况以及肺内罗音的变化a52 2. 体位 坐位 3. 镇静 给予镇静剂，安慰病人 4. 吸氧 注意鼻腔护理a53 5. 药物护理 利尿剂 出入量、电解质 血管扩张剂 控制输液速度，监测血压 硝普钠 避光，现用现配，监测血压 6. 心理护理a54 1.急性左心衰的病因和诱因 2.急性左心衰的临床表现 3.急性左心衰的治疗原则 、护理要点a55
