1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation 病病 例例患者，女，患者，女，29岁岁。因胎盘早期剥离急诊入院。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细数；尿少。分、细数；尿少。 实验室检查实验室检查：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55
2、.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝）；凝血酶原时间血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试试验）阳性（阴性）。尿蛋白验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查后复查血小板血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。 属于一种严重的血液系统紊乱综合征，属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：简单回顾：a胶原f激肽释放酶原激肽释
3、放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a- Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+- Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程血液凝固过程内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活： 酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶外源性凝血系统：外源性凝
4、血系统： 主要作用主要作用组织因子组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（ TFPI） 组织因子的活性 组 织 组织因子活性 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜
5、 2000 抗凝因素抗凝因素 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统抗凝血酶抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII)为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。蛋白质蛋白质C系统系统蛋白质蛋白质C (Protein C， PC)：肝合成抗凝作用：抗凝作用：(1)灭活凝血因子灭活凝血因子a、a等等(2
6、)抑制凝血酶原激活物形成抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活激活剂：凝血酶血栓调节蛋白激活剂：凝血酶血栓调节蛋白组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性肝素肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成酸性粘多糖，肥大细胞合成抗凝作用抗凝作用：(1)直接抗凝：对因子a较弱的直接抑制(2)
7、间接抗凝 与与ATIII结合结合激活肝素辅因子激活肝素辅因子II(HCII)增强激活的蛋白增强激活的蛋白C活性活性抑制凝血酶和因子抑制凝血酶和因子a刺激内皮细胞表面结合的刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放释放纤溶系统 纤溶酶原激活物(PA) 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)(+)uPA内皮细胞内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDP凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶 HMWK血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病
8、)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质血液凝固和不凝的双向性质DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程DICDIC的原因的原因DIC的发病机制 外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血细胞大量破坏，血小板激活 促凝物质入血外源性凝血系统激活外源性凝血系统激活严重组织损伤外科大手术严重创
9、伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶(+)(+)内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)TF释放外外激肽释放酶内内血细胞破坏血细胞破坏单核中性粒细胞单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病放疗化疗红细胞破坏红细胞破坏ADP激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成促凝物质入血促凝物质入血胰蛋白酶胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子锯磷蝰蛇毒(+)凝血酶DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断
10、放大DIC的影响因素 单核吞噬细胞系统功能受损 血液凝固的调控失调 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全身性Shwartzman反应小剂量内毒素24h小剂量内毒素DIC肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放病因(+)凝血因子DIC血液高凝状态血液高凝状态妊娠妊娠 促凝物质促凝物质 ，抗凝物质，抗凝物质 ，PAI 产科意外产科意外酸中毒酸中毒pH 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞DI
11、C胎盘早期剥离胎盘早期剥离宫内死胎宫内死胎羊水栓塞羊水栓塞微循环障碍微循环障碍休克休克血液淤滞血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低血容量低血容量肝肾功能障碍肝肾功能障碍DICDIC的分期和分型三、三、DICDIC的分期的分期 失代偿型：消耗生成出血，休克急性型DIC 代偿型：消耗生成不明显轻度DIC 过度代偿型：消耗生成不明显慢性或恢复期DIC DIC代偿情况分型急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿, 以休克和出血为主，见于严重感染、 严重创伤等亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官障碍DIC发
12、生快慢分型DIC的功能代谢变化 出血 器官功能障碍 休克 微血管病性溶血性贫血DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）出血出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血、激肽系统的激活VEC损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)FDP的抗凝作用：的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合2.Y、E片段抗凝血酶3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放FDP的检测：3P试验 D-二聚体检查：反映继发纤溶3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(Plasma protamin paracoagulation test )纤维蛋白原凝
13、血酶纤维蛋白单体(M)纤维蛋白纤溶酶FX+FY+FD+FEFX.M (可溶性复合物)鱼精蛋白FXM自我聚合凝固3P试验原理 器官功能障碍器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸、肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛氏综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肺内微血栓肺内微血栓肝内微血栓肝内微血栓肾内微血栓肾内微血栓休克休克广泛微血栓形成广泛微血栓形成回心血量严重不足回心血量严重不足广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量心肌受损心肌受损心功能障碍心功能障碍心输出量心输出量 激肽激肽C3a C5a 外周阻
14、力外周阻力 FDP休休克克血容量降低血容量降低回心血量回心血量 通透性升高通透性升高扩微血管扩微血管+ 组胺释放组胺释放微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂3.红细胞自身因素如变形性降低等红细胞通过红细胞通过纤维蛋白网纤维蛋白网裂体细胞裂体细胞（扫描电镜，左（扫描电镜，左 2000， 右右 5200）防治原则 去除病因 抗血小板粘附聚集药物 潘生丁、阿斯匹林 阻断凝血过程的发动与进行 肝素 ：
15、早期、足量、与ATIII合用 溶解血栓 尿激酶 活血化淤中药 补充DIC进行过程中的消耗,建立新的平衡 病病 例例患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。 实验室检查：实验室检查：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝）；凝血酶原时间血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试试验）阳性（阴性）。尿蛋白验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 休克休克思考题1 诊断患者有DIC的依据？2 患者DIC的发病机制？
